胸腔積液教案版課件

胸腔積液

(pleuraleffusion)京東中美醫(yī)院呼吸內(nèi)科

張春暉胸腔積液教案版胸膜腔示意圖1胸膜腔是一個(gè)位于肺和胸壁之間的潛在腔隙胸腔積液教案版胸膜腔示意圖2胸腔積液教案版胸腔積液產(chǎn)生與吸收的機(jī)制mechanism

壁層胸膜(體循環(huán)毛細(xì)血管)胸膜腔

臟層胸膜(肺循環(huán)毛細(xì)血管)靜水壓30膠體滲透壓34

腔內(nèi)負(fù)壓

-5膠體滲透壓

+52434胸液循環(huán)與有關(guān)壓力(cmH2O)關(guān)系示意圖結(jié)果35-29=629-29=0胸腔積液教案版胸腔積液教案版病因(Pathogeny:WhatcausesPleurisy?)

1、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高---漏出液2、胸膜毛細(xì)血管通透性增加---滲出液3、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低---漏出液4、壁層胸膜淋巴引流障礙---滲出液5、損傷所致胸腔內(nèi)出血---血胸、膿胸、乳糜胸胸腔積液教案版胸腔積液主要病因和積液性質(zhì)漏出液滲出液（漿液性或血性膿胸血胸乳糜胸感染性疾病胸膜炎（TB、各類(lèi)肺感染、膈下炎癥）肺TB、各類(lèi)肺感染肺TB腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾病上腔V受阻、充血性心衰、縮窄心包炎血容量增加惡性腫瘤、胸膜間皮瘤、肺梗塞惡性腫瘤、C瘤破裂、肺梗塞胸導(dǎo)管受阻低蛋白血癥腎病、肝硬化其他疾患腹摸透析、粘液水腫、藥物過(guò)敏、放射反應(yīng)風(fēng)濕、SLE、胸部手術(shù)、氣胸外傷、食管瘺、氣胸、胸穿后感染外傷、氣胸（粘連帶撕裂）外傷致胸導(dǎo)管破裂、絲蟲(chóng)病胸腔積液教案版臨床表現(xiàn)一、癥狀

呼吸困難（dyspnea）胸痛（Chestpain)

咳嗽(cough)

注意：病因不同，其癥狀有所差別胸腔積液教案版結(jié)核性胸水癥狀特點(diǎn)多見(jiàn)于青年人常有發(fā)熱、干咳、胸痛，結(jié)核中毒癥狀隨著胸水量增加胸痛可緩解，但胸悶氣促加重胸腔積液教案版惡性胸腔積液癥狀特點(diǎn)多見(jiàn)于中年以上一般無(wú)發(fā)熱胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀胸腔積液教案版炎性積液多為滲出性常伴有咳嗽咳痰和胸痛發(fā)熱心力衰竭所致者多位漏出液，有心功能不全的其他表現(xiàn)積液量的多少影響征狀的輕重胸腔積液教案版積液量與臨床表現(xiàn):1、<300ml,癥狀不明顯。初期局限胸痛伴干咳，深呼吸時(shí)胸痛加重。2、>500ml,胸痛緩解，胸悶及呼吸困難加劇。叩濁、呼吸音減低。3、大量積液時(shí)，縱隔臟器受壓，心悸及呼吸困難加劇。胸腔積液教案版二、體征胸腔積液的體征原發(fā)疾病的體征胸腔積液教案版實(shí)驗(yàn)室檢查一、外觀1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重<1.016---1.018。2、滲出液：草黃色稍混濁，比重>1.018。3、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）。4、血性胸液：洗肉水樣或靜脈血樣。5、乳糜胸液：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。7、黑色胸液：曲菌感染。胸腔積液教案版二、細(xì)胞1、正常胸液：少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞。2、漏出液：細(xì)胞數(shù)<100x106/L,以淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞為主。3、滲出液：WBC>500x106/L。

N增多提示急性炎癥;Lc為主為結(jié)核或腫瘤;Ec增多時(shí)示寄生蟲(chóng)感染或結(jié)締組織病。4、膿胸：WBC常多達(dá)10000x106/L。胸腔積液教案版5、血性胸液：

RBC>5x109/L,淡紅色,多由腫瘤或結(jié)核致。

RBC>100x109/L,為創(chuàng)傷、腫瘤、或肺梗塞。胸穿損傷血管可引起血性胸液。胸腔積液教案版6、惡性胸液：60%可查出惡性腫瘤細(xì)胞。上皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞。間皮細(xì)胞：非結(jié)核性胸液中>5%,結(jié)核性胸液<1%。7、SLE并發(fā)胸液時(shí)，抗核抗體>1:160,易找到狼瘡細(xì)胞。胸腔積液教案版三、PH結(jié)核性<7.30;膿胸及食管破裂<7.00;急性胰腺炎>7.30;惡性胸液>7.40。胸腔積液教案版四、病原體（涂片及培養(yǎng)）1、結(jié)核性胸液沉淀后作細(xì)菌培養(yǎng)，陽(yáng)性率僅20%；2、巧克力膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。胸腔積液教案版五、蛋白質(zhì)滲出液：胸液/血清>0.5,

蛋白質(zhì)含量>30g/L,Rivalta試驗(yàn)陽(yáng)性;

漏出液：蛋白含量<30g/L,以白蛋白為主

Rivalta試驗(yàn)陰性;胸腔積液教案版六、類(lèi)脂1、乳糜胸：胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染呈紅色，甘油三脂含量較高（>1.24mmol/L)膽固醇含量不高見(jiàn)于胸導(dǎo)管破裂;胸腔積液教案版2、假性乳靡胸(膽固醇性胸液)：胸水呈淡黃或暗褐色含有膽固醇結(jié)晶和大量蛻變細(xì)（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞）膽固醇>5.18mmol/L

與陳舊性積液膽固醇積聚有關(guān)。見(jiàn)于陳舊性結(jié)核性胸膜炎、惡性積液、肝硬化、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。胸腔積液教案版七、葡萄糖1、正常人：胸液中與血中含量相近，隨血中升降改變；2、漏出液與大多數(shù)滲出液含量正常；3、結(jié)核、惡性、類(lèi)風(fēng)濕及化膿性胸液中可<3.3mmol/L;4、胸膜病變范圍廣，使葡萄糖及酸性代謝物難以透過(guò)胸膜，可使含量較低，提示腫瘤廣泛浸潤(rùn)，惡性腫瘤細(xì)胞發(fā)現(xiàn)率也高。胸腔積液教案版八、酶1、LDH：>200U/L,胸液/血清>0.6提示滲出液。活性可反應(yīng)胸膜炎癥的程度，其值越高，炎癥越明顯。LDH>500U/L,提示惡性腫瘤或胸液并發(fā)細(xì)菌感染。2、淀粉酶：急性胰腺炎（胸液中高于血清中含量）、惡性腫瘤。3、腺苷脫氫酶（ADA）：Lc內(nèi)較高。結(jié)核性胸膜炎時(shí)，>100U/L(一般<45U/L)。結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。胸腔積液教案版九、免疫學(xué)檢查1、結(jié)核性與惡性胸液時(shí)，免疫復(fù)合物增高，尤以結(jié)核性胸膜炎顯著增高達(dá)90%，且以T4（CD4+）為主；2、惡性積液中免疫復(fù)合物功能受抑，對(duì)自體腫瘤細(xì)胞的殺傷活性較外周血LC低，提示惡性胸液患者胸腔局部免疫功能呈受抑狀態(tài);3、SLE及類(lèi)風(fēng)濕的胸液中C3、C4降低，免疫復(fù)合物的含量增高。胸腔積液教案版十、腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）惡性胸液中較血清中出現(xiàn)的更早更顯著，若胸水CEA>20μg或胸水/血清>1，常提示為惡性胸水胸水端粒酶測(cè)定其他腫瘤標(biāo)志物：腫瘤糖鏈相關(guān)蛋白、細(xì)胞角蛋白19片段、神經(jīng)原特異性烯醇酶等惡性胸液中較血清中出現(xiàn)的更早更顯著聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽(yáng)性撿出率胸腔積液教案版影像診斷X線1、積液量0.3---0.5L，肋膈角變鈍。2、較多積液有向上、向外的弧形陰影。平臥時(shí)積液散開(kāi)，整個(gè)肺野透亮度降低。3、大量積液整個(gè)患側(cè)陰暗，縱隔移向健側(cè)。積液掩蓋肺內(nèi)原發(fā)灶，抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他病變。4、包裹性積液不隨體位變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，局限于肺葉或肺與膈之間。胸腔積液教案版右側(cè)胸腔中等量積液胸腔積液教案版右側(cè)胸腔大量積液胸腔積液教案版右側(cè)胸腔包裹積液胸腔積液教案版右側(cè)斜裂葉間積液胸腔積液教案版右側(cè)肺底積液胸腔積液教案版2、B超協(xié)助胸穿定位，探查胸液掩蓋的腫塊。鑒別胸腔積液、胸膜肥厚。3、CT顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊、胸膜間皮瘤及胸內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，X線平片上難以顯示的少量積液。胸腔積液教案版CT圖1胸腔積液教案版CT圖2胸腔積液教案版四、胸膜活檢1、鑒別有無(wú)腫瘤及判定胸膜肉芽腫病變，必要時(shí)經(jīng)胸腔鏡活檢；2、結(jié)核病時(shí)，病理檢查及結(jié)核菌培養(yǎng)；3、膿胸或有出血傾向時(shí)不宜活檢。胸腔積液教案版五、胸腔鏡或開(kāi)胸活檢

胸腔鏡檢查

A：能全面的檢查胸膜腔

B：可在直視下多處活檢

C：惡性胸腔積液的病因診斷率最高必要時(shí)開(kāi)胸活檢胸腔積液教案版診斷與鑒別診斷一、確定有無(wú)胸腔積液癥狀、體征、X線、CT、B超注意：少量積液應(yīng)與胸膜肥厚鑒別

胸腔積液教案版胸腔積液的診斷及鑒別確定有無(wú)胸腔積液區(qū)別漏出液和滲出液尋找胸腔積液的病因胸腔積液教案版二、鑒別滲出液與漏出液鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理刺激外觀淡黃，漿液性不定，可為血性、膿性、乳靡性等透明度透明或微濁多混濁比重低于1.018高于1.018

凝固不自凝能自凝粘蛋白定性陰性陽(yáng)性蛋白定量與血糖相近常低于血糖細(xì)胞計(jì)數(shù)常小于100×106/L大于500×106/L

細(xì)胞分類(lèi)以淋巴細(xì)胞,間皮根據(jù)不同病因,分別以中性粒細(xì)胞為主細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢查陰性陽(yáng)性

胸腔積液教案版區(qū)別漏出液與滲出液胸腔積液教案版

漏出液應(yīng)尋找全身因素，與左心衰、低蛋白血癥有關(guān)。滲出液除與胸膜本身病變有關(guān)外，也可由全身疾病引起。滲出液最常見(jiàn)的病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎；三、尋找胸腔積液的病因胸腔積液教案版2、鑒別診斷注意：起病緩急，發(fā)熱、胸痛、衰弱等全身或肺胸局部癥狀呼吸困難、能否平臥、有無(wú)下肢水腫；有無(wú)腹水或腹部腫塊、淺表淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)或皮膚病變；結(jié)合血象、X線、B超、胸液檢查、OT，必要時(shí)胸膜活檢。胸腔積液教案版結(jié)核性胸液與惡性積液鑒別：結(jié)核性胸液1、年輕患者多，多有發(fā)熱，PPD（+），體檢除胸液體征外無(wú)重要發(fā)現(xiàn);2、胸液呈草黃色，Lc為主，PH<7.30,ADA活性明顯高于其他原因,CEA及鐵蛋白并不增高,胸膜活檢無(wú)特殊改變;3、若未經(jīng)有效抗結(jié)核治療，隨訪五年約有1/3可能有肺內(nèi)或肺外病變。4、老年結(jié)核性胸膜炎患者可無(wú)發(fā)熱、PPD（-）。胸腔積液教案版惡性胸液1、多呈血性、大量、增長(zhǎng)迅速；2、PH>7.4,CEA>10--15ug/L,LDH>500U/L；3、常由肺癌、乳腺癌轉(zhuǎn)移至胸膜。胸腔積液教案版臨床難以鑒別時(shí)：1、可抗結(jié)核治療，監(jiān)測(cè)病情及隨訪化療效果。2、若PPD（-）且抗結(jié)核化療無(wú)效，仍考慮由腫瘤所致。3、結(jié)合胸液脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢（陽(yáng)性診斷率45%--70%）、胸部影像（CT、MRI）、纖支鏡、胸腔鏡（70%--100%），有助于鑒別診斷。4、如仍難以確定，若無(wú)特殊禁忌，可考慮剖胸探查。胸腔積液教案版類(lèi)肺炎性胸腔積液⑴由于肺炎，肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等引起。⑵有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀。血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移。先有發(fā)病表現(xiàn)，后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。⑶胸水成草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低。胸腔積液教案版

治療treatment一、結(jié)核性胸膜炎1、一般治療2、胸腔排液3、抗結(jié)核化療4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意抽液量，防止復(fù)張性肺水腫和胸膜反應(yīng)的發(fā)生胸腔積液教案版中心靜脈置管治療胸腔積液教案版穿刺優(yōu)點(diǎn)一次穿刺，創(chuàng)傷小，患者易于接受;操作安全，無(wú)出血、氣胸、繼發(fā)感染、滲液，可控制流速，避免放液過(guò)快導(dǎo)致的縱隔擺動(dòng)及急性肺水腫;中心靜脈導(dǎo)管軟便，易于固定，不影響患者的活動(dòng);引流徹底，且給藥方便，可多次給藥;可長(zhǎng)期置管，適合門(mén)診老年及重危患者.胸腔積液教案版糖皮質(zhì)激素作用減輕機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜肥厚。適應(yīng)征結(jié)核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴(yán)重、胸液較多時(shí)。胸腔積液教案版方法Ⅰ、抗結(jié)核化療時(shí)加用；Ⅱ、潑尼松或潑尼松龍25--30mg/d，tidp