鄉(xiāng)村醫(yī)生再注冊執(zhí)業(yè)申請審核表

鄉(xiāng)村醫(yī)生再注冊執(zhí)業(yè)申請審核表姓名：張三鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證書編碼：xxxxx鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼：xxxxx填表時間：xxxx年xx月xx日廣東省衛(wèi)生廳監(jiān)制

填表說明1、本表供申請鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊使用。2、一律用鋼筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表1—2由申請人填寫，表3—4由有關(guān)部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5、學歷應(yīng)填寫最高學歷。6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。7、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。8、執(zhí)業(yè)范圍按《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍規(guī)定》填寫。

姓名張三性別男近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月xxxx年xx月民族漢學歷初中所學系、專業(yè)無家庭地址及郵政編碼廣東省江門市蓬江區(qū)xx鎮(zhèn)xx村xx里xx號5290xx專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格無身份證號碼xxxxxxxxxxxxxxxxxx原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號江門市蓬江區(qū)xx鎮(zhèn)xx村衛(wèi)生站xxxxxxxxxxxxxxx原執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址廣東省江門市蓬江區(qū)xx鎮(zhèn)xx村委會郵政編碼5290xx獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格的時間xxxx年xx月xx日從事鄉(xiāng)村醫(yī)生開始的時間xxxx年xx月何時何地因何種原因受過何種處罰或處分無個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人xxxx年xx月-xxxx年xx月江門市蓬江區(qū)xx鎮(zhèn)xx衛(wèi)生站無xxx身體和健康狀況良好業(yè)務(wù)水平考核機構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時間及考核結(jié)果參加xx鎮(zhèn)xx衛(wèi)生院于xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日組織的xx培訓(xùn)，考核及格。其他要說明的問題及申請的執(zhí)業(yè)范圍申請人簽字：xxxxxxx年xx月xx日村民的評價、建議及投訴填表人：xxxxxxx年xx月xx日村委意見同意。印章負責人：xxxxxxx年xx月xx日村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)上級主管部門（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）意見同意。印章負責人：xxxxxxx年xx月xx日縣級衛(wèi)生行政部門審核意見執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號：機構(gòu)地址及郵編：核準的執(zhí)業(yè)范圍：印章負責人：x