疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的管理與策略

名詞：剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)(TOLACtrialoflaboraftercesareandelivery)擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)(ERCS,electiverepeatcesareansection)，成功的剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩(VBAC,vaginalbirthafterpreviousc-section)包括自然分娩發(fā)動和人工引產(chǎn)后陰道分娩不成功的VBAC則指在試產(chǎn)過程中急診改行剖宮產(chǎn)。1我國開展VBAC的必要性1.要求生育二胎者中約40--50%為疤痕子宮云南對萬余名符合生育二胎者調(diào)查，有意愿者中43%為疤痕子宮。2我國開展VBAC的必要性2.降低剖宮產(chǎn)率的瓶頸VBAC的重要風(fēng)險—子宮破裂子宮破裂發(fā)生率小于1%，但一旦發(fā)生對母嬰結(jié)局的影響卻是災(zāi)難性的。3我國開展VBAC的必要性我國現(xiàn)狀：缺乏術(shù)前的詳細(xì)告知，患者基本不了解前次剖宮產(chǎn)術(shù)、肌瘤剔除術(shù)的詳細(xì)信息；手術(shù)記錄不詳細(xì)，既往手術(shù)的出院記錄中無手術(shù)重要信息不健全的病案網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，醫(yī)生無法查詢其他醫(yī)院的手術(shù)記錄醫(yī)生對疤痕子宮再次妊娠的風(fēng)險，特別是子宮破裂的風(fēng)險評估困難4VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素1.既往剖宮產(chǎn)子宮切口的位置及類型、子宮破裂的發(fā)生率子宮下段橫切口0.7%子宮下段縱切口2%古典式剖宮產(chǎn)/T形子宮切口4-9%未知0.5%ACOG：前次剖宮產(chǎn)子宮切口類型未知并非TOLAC的禁忌。除非臨床高度懷疑前次剖宮產(chǎn)為古典式或者T形子宮切口5VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素2.既往剖宮產(chǎn)的次數(shù)既往有1次或2次剖宮產(chǎn)史的患者，VBAC成功率和并發(fā)癥的發(fā)生率相似，可嘗試TOLAC。既往剖宮產(chǎn)史大于2次的患者，不建議嘗試TOLAC6VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素3.妊娠間隔時間再次妊娠間隔時間小于18個月是子宮破裂的危險因素剖宮產(chǎn)術(shù)后6月-1年：切口處嫩肉芽組織和纖維組織形成剖宮產(chǎn)術(shù)后2-3年：子宮疤痕肌肉化的程度達到最佳狀態(tài)此后，疤痕肌肉化程度越來越差，疤痕肌肉組織明顯失去彈性故剖宮產(chǎn)術(shù)后2-3年是子宮切口愈合的最佳時期，即發(fā)生子宮破裂風(fēng)險相對最小的時期。7VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素4.子宮切口縫合的方式—有爭議分歧：單層或雙層縫合子宮破裂風(fēng)險沒有差異子宮破裂：單層（3.1%）VS雙層（0.5%）單層：子宮破裂的風(fēng)險增加4倍單層縫合并未增加子宮破裂風(fēng)險，但有疤痕裂開的風(fēng)險增加8VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素5.誘導(dǎo)分娩TOLAC中，誘導(dǎo)分娩增加子宮破裂的風(fēng)險誘導(dǎo)分娩（1%）VS自然臨產(chǎn)（0.5%）誘導(dǎo)分娩發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險是自然臨產(chǎn)的3倍9VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素（1）縮宮素在誘導(dǎo)分娩或加強宮縮時，使用縮宮素的劑量大于最大劑量20mU/min時，TOLAC發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險至少上升4倍10VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素（2）前列腺素類-------AGOG不建議使用前列腺素E1—米索前列醇顯著增加TOLAC子宮破裂的風(fēng)險，孕晚期不建議使用前列腺素E2—地諾前列酮（欣普貝生）單獨使用前列腺素E2并未增加子宮破裂的風(fēng)險11VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素（3）機械性擴張宮口未增加子宮破裂風(fēng)險子宮破裂風(fēng)險增加—尚缺乏有力的證據(jù)機械性引產(chǎn)（宮頸球囊）的VBAC成功率為54-69%12VBAC中子宮破裂的早期識別1.子宮破裂的典型癥狀和體征最常見的是胎心異常：70-80%劇烈腹痛50%伴隨撕裂感，宮縮突然停止陰道出血或血尿肩痛、胸痛、兩肩胛骨之間疼痛或者吸氣時疼痛（血液刺激膈?。┨ハ嚷锻嘶兀ǜ骨唬┗蛳ё訉m張力基線下降休克13VBAC中子宮破裂的早期識別2.胎心監(jiān)護輕度和重度的變異減速在子宮破裂的患者中更常見14VBAC中子宮破裂的早期識別3.TOLAC中應(yīng)盡早進行硬膜外鎮(zhèn)痛70-80%子宮破裂的征象是胎心監(jiān)護的異常，腹痛占50%麻醉的平面在胸4才能阻斷腹腔內(nèi)臟器官（剖宮產(chǎn)的麻醉平面）硬膜外鎮(zhèn)痛不僅不會掩蓋子宮破裂時腹痛的征象，同時，在患者不斷要求增加鎮(zhèn)痛藥物劑量時，對子宮破裂有客觀的指示作用。硬膜外鎮(zhèn)痛增加了孕婦對TOLAC的接受度在發(fā)生產(chǎn)科危機事件如子宮破裂時，能夠迅速從硬膜外置管內(nèi)給藥轉(zhuǎn)硬膜外麻醉，保障了急癥剖宮產(chǎn)術(shù)的迅速實施15子宮疤痕厚度測量與子宮破裂風(fēng)險的關(guān)系

@目前臨床而言，尚無規(guī)范性測量疤痕的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，測量的厚度主要包括子宮全層和肌層厚度；@測量受到許多因素的影響，比如測量次數(shù)、測量的方法、膀胱充盈程度、胎先露等，以及超聲檢測的方法，比如經(jīng)腹部還是經(jīng)陰道測量。@許多學(xué)者研究結(jié)果測定的妊娠晚期子宮下段的厚度存在很大的差異，全層厚度范圍在1.7-19.2mm,中位數(shù)為1.8-3.9mm。子宮肌層的厚度0.6-9.7mm。目前子宮下段全層厚度和肌層厚度的界值分別為2.0-3.5mm和1.4-2.0mm。@相關(guān)指南亦未贊同子宮下段對于子宮破裂的預(yù)測價值。16目前國內(nèi)VBAC的要求:適應(yīng)癥（1）前次剖宮產(chǎn)為子宮下段剖宮產(chǎn)，B超檢查子宮下段前壁完整無缺損，瘢痕部位厚度達0.2-0.4cm,無薄弱區(qū)。

（2）前次剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，如期恢復(fù)，無晚期產(chǎn)后出血。

（3）先露為頭且必須頭盆銜接。17目前國內(nèi)VBAC的要求：適應(yīng)癥（4）前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。

（5）所在醫(yī)院具有隨時手術(shù)、輸血和搶救的條件。

（6）孕產(chǎn)婦及家屬知情剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的利弊，并同意陰道試產(chǎn)。18目前國內(nèi)VBAC的要求：禁忌癥（1）前次剖宮產(chǎn)為子宮體部切口，子宮下段縱切口或T形切口；（2）前次剖宮產(chǎn)指征仍然存在或本次妊娠又出現(xiàn)另外的剖宮產(chǎn)指征；（3）既往有子宮破裂史；（4）B超觀察瘢痕處有胎盤附著，易致胎盤植入、粘連出血及子宮破裂；（5）有不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥；（6）孕婦及家屬拒絕陰道試產(chǎn)；

（7）不具備搶救急癥患者的條件；19目前國內(nèi)VBAC的要求：高危因素（1）2次以上剖宮產(chǎn)史或原切口感染史；

（2）前次手術(shù)方式不詳；（3）剖宮產(chǎn)不足2年再次妊娠；

（4）此次妊娠為臀位，多胎妊娠、巨大兒；RCOG指出醫(yī)生應(yīng)該與孕婦討論關(guān)于引產(chǎn)的原因、方法的選擇、催產(chǎn)素的使用、陰道檢查的時間間隔以及提示不能繼續(xù)VBAC的產(chǎn)程進展參數(shù)的選擇。20剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩（VBAC）國外情況美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）于2010年發(fā)布最新指南:其中A級推薦意見（3項）代表最強烈推薦，因為它們均基于“強而有力且高度一致的科學(xué)證據(jù)”

（1）

對有下段橫切口剖宮產(chǎn)史的大部