肝性腦病分期與護理醫(yī)學(xué)

日期：年月日肝性腦病的分期與護理1編輯版ppt概述病因及發(fā)病機制誘發(fā)因素臨床表現(xiàn)診斷及治療要點護理主要內(nèi)容2編輯版ppt掌握肝性腦病的概念熟悉肝性腦病的病因及發(fā)病機制掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)熟悉肝性腦病的治療要點掌握肝性腦病的護理與健康指導(dǎo)教學(xué)目標(biāo)3編輯版ppt4編輯版ppt5編輯版ppt肝臟主要生理功能代謝功能分泌和排泄膽汁的功能解毒功能有關(guān)血液方面的功能6編輯版ppt嚴(yán)重肝病代謝紊亂意識障礙行為失?；杳灾袠猩窠?jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)定義7編輯版ppt門體分流性腦病

門靜脈高壓時，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝臟流入體循環(huán)。亞臨床或隱性肝性腦病

指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗和/或電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病。分類：8編輯版ppt病因

各種肝硬化肝炎后肝硬化最多見急性或爆發(fā)性肝功能衰竭重癥肝炎（病毒性、中毒性、藥物性）原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染總之各種肝病的終末期9編輯版ppt高蛋白飲食上消化道出血排鉀利尿放腹水秘便尿毒癥低血糖鎮(zhèn)靜藥使用不當(dāng)常見誘因感染10編輯版ppt發(fā)病機制Y-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說

Y-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說

Y-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說

Y-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說

發(fā)病機制：肝臟可將門靜脈轉(zhuǎn)運來的腸源性毒性物質(zhì)進行代謝并解毒，因肝細(xì)胞功能衰竭和門-腔靜脈分流手術(shù)造成或自然形成的側(cè)枝循環(huán)，使來自腸道的毒性代謝產(chǎn)物，未被肝解毒和清除，進入體循環(huán)，透血-腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。11編輯版ppt發(fā)病機制Y-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說

四個學(xué)說：1.氨中毒學(xué)說2.假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說3.氨基酸不平衡學(xué)說4.Y-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說12編輯版ppt發(fā)病機制當(dāng)前對肝性腦病發(fā)病機制的觀點：肝性腦病的發(fā)生機制復(fù)雜，研究尚不明確；基本傾向于上述四個致病機制；各個致病學(xué)說相互關(guān)聯(lián)、促進或加重肝性腦病，特別是高血氨的致病性非常重要13編輯版pptNH3NH4+(PH<6.0)，血氨降低

NH4+NH3(PH>6.0)，血氨升高14編輯版ppt氨中毒學(xué)說

一、氨的形成和代謝1、氨的形成

胃腸道（4g/天)

：（1）血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶分解（2）食物中的蛋白質(zhì)被細(xì)菌的氨基酸氧化酶分解

腎臟：腎小管上皮細(xì)胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨

骨骼肌和心?。哼\動時產(chǎn)氨NH4

NH3H+

OH-

+15編輯版ppt2、氨的清除：

肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)合成尿素腦、肝、腎（ATP）

-酮戊二酸+NH3→谷氨酸，谷氨酸+NH3→谷氨酰胺腎臟排氨：排尿素、排酸的同時也以NH4+形式大量排氨肺：血氨過高時，肺部呼出少量16編輯版pptNH3鳥氨酸循環(huán)尿素谷氨酸谷氨酰胺NH4+NH3NH3ATPα-酮戊二酸ATP血漿氨的去路（肝）（肝、腦、腎）（腎、腸）（肺）17編輯版ppt有毒性，通過血腦屏障相對無毒性，不能通過血腦屏障結(jié)腸內(nèi)pH>6，NH3大量彌散入血，結(jié)腸內(nèi)pH<6，NH3從血液轉(zhuǎn)入腸腔隨糞排泄18編輯版ppt二、肝性腦病時血氨增加的原因

清除減少：生成過多：

肝功能衰竭時清除能力降低

門體分流氨繞過肝臟進入體循環(huán)

多種原因影響進入腦組織血氨的量和（或）改變腦組織對氨的敏感性19編輯版ppt.低血容量與缺氧攝入過多的含氮食物.低鉀性堿中毒.上消化道出血.便秘、感染..低血糖其它.20編輯版ppt低血容量與缺氧：血氨升高降低腦細(xì)胞對氧的耐受性21編輯版ppt感染：

增加肝臟的解毒負(fù)荷

產(chǎn)氨增加增加耗氧22編輯版ppt便秘：

含氨、胺類和其他毒性衍生物與結(jié)腸粘膜接觸時間延長增加了毒素吸收的機會23編輯版ppt鎮(zhèn)靜、催眠劑：直接抑制大腦和呼吸中樞，造成或加重組織缺氧麻醉和手術(shù)：加重肝腎的負(fù)擔(dān)24編輯版ppt

干擾腦的能量代謝，ATP濃度降低。谷氨酸是大腦的重要興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，缺少則大腦抑制增加。氨與谷氨酸結(jié)合成谷氨酸胺，導(dǎo)致腦水腫。發(fā)病機理—氨中毒學(xué)說25編輯版ppt38～50％有腦水腫大腦和小腦灰質(zhì)以及皮層下組織的原漿性星形細(xì)胞肥大和增多病程較長者則大腦皮層變薄，神經(jīng)元及神經(jīng)纖維消失，皮層深部有片狀壞死，甚至小腦和基底部也可累及。病理26編輯版ppt臨床表現(xiàn)急性肝性腦病：見于暴發(fā)性肝炎（急性肝功能衰竭無明顯誘因，無前驅(qū)癥狀，起病數(shù)日內(nèi)進入昏迷直至死亡慢性肝性腦病：見于門體分流、慢性肝功能衰竭，常有誘發(fā)因素。肝硬化性起病緩慢，昏迷逐漸加深最后死亡。27編輯版ppt

根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，分為四期

一期（前驅(qū)期）二期（昏迷前期）三期（昏睡期）四期（昏迷期）28編輯版ppt臨床表現(xiàn)一期（前驅(qū)期）：輕度性格改變行為異常腦電圖正常29編輯版ppt二期（昏迷前期）：意識錯亂睡眠障礙行為異常撲翼樣震顫腦電圖特異性異常

臨床表現(xiàn)30編輯版ppt臨床表現(xiàn)—撲翼樣震顫

Assessingasterixis:twotechniques.平伸手指及腕關(guān)節(jié)時，腕關(guān)節(jié)突然屈曲，然后又迅速伸直，加上震顫多動，類似鳥的翅膀在扇動震顫粗大，節(jié)律稍慢，通常呈對稱性，累及上肢及下肢，肌張力高低可變31編輯版ppt臨床表現(xiàn)32編輯版ppt臨床表現(xiàn)三期（昏睡期）：昏睡嚴(yán)重精神錯亂撲翼樣震顫，

腦電圖明顯異常。33編輯版ppt四期（昏迷期）：神志完全喪失

不能喚醒撲翼樣震顫無法引出

腦電圖明顯異常。臨床表現(xiàn)34編輯版ppt臨床表現(xiàn)35編輯版ppt

肝性腦病臨床分期的主要表現(xiàn)分期主要表現(xiàn)肝震顫肌張力腦電圖一期輕度性格改變++多正常行為失常二期意識錯亂睡眠錯亂行為失常++特征性三期昏睡精神錯亂++異常四期昏迷-降低明顯異常36編輯版ppt

慢性腦病（少數(shù)）可暫時或永久性智能減退、共濟失調(diào)、錐體束征陽性或截癱（肝性截癱）37編輯版ppt

肝功能損害嚴(yán)重：黃疸、出血傾向、肝臭易并發(fā)感染、肝腎綜合征、腦水腫

亞臨床肝性腦病、隱性肝性腦病

無任何臨床表現(xiàn)，僅心理智能測驗、誘發(fā)電位異常。在駕駛交通工具時，易發(fā)生交通事故38編輯版ppt蜘蛛痣腹水肝掌39編輯版ppt

*

嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門-體靜脈側(cè)支循環(huán)*精神錯亂、昏睡或昏迷。*有肝性腦病誘因*明顯的肝功能損害及血氨增高*撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變診斷要點40編輯版ppt

一、消除誘因二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收三、促進有毒物質(zhì)的代謝清除四、減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)：五、其他治療六、對癥治療治療要點41編輯版ppt

治療要點一、消除誘因鎮(zhèn)痛劑使用利尿劑使用放腹水控制糾正電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)42編輯版ppt二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收治療要點灌腸或?qū)a:乳果糖、乳梨糖抑制腸道細(xì)菌生長:新霉素、有益菌43編輯版ppt治療要點三、促進有毒物質(zhì)的代謝清除1、L-鳥氨酸-L-門冬氨酸:雅博司，瑞甘

2、降氨藥物：谷氨酸和精氨酸44編輯版ppt雅博司的藥理作用：激活肝臟解毒功能的關(guān)鍵酶能夠協(xié)助清除有害的自由基增強肝臟的排毒功能迅速降低過高的血氨改善肝功能恢復(fù)機體的能量平衡45編輯版ppt

3、其他藥物

1）左旋多巴：

2）乙酰谷酰胺：中樞興奮藥

3）L-肉堿：加強能量代謝1、支鏈氨基酸2、GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥：氟馬西尼四、減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)：46編輯版ppt五、其他治療：

門體分流栓塞術(shù)

人工肝

肝移植

肝細(xì)胞移植47編輯版ppt治療要點六、對癥治療1）糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)每日液體總?cè)肓坎怀^2500ml為宜肝硬化腹水病人一般以尿量加1000ml為標(biāo)準(zhǔn)

控制入液量糾正低鉀和堿中毒48編輯版ppt2）保護腦細(xì)胞功能：冰帽3）保持呼吸道通暢：吸氧、氣管切開4）防治腦水腫：高滲糖、甘露醇49編輯版ppt護理護理評估病史身體評估實驗室及其他檢查

意識狀態(tài)營養(yǎng)狀況皮膚和黏膜腹部體征神經(jīng)系統(tǒng)檢查身體評估病史血氨腦電圖報告簡易智力測驗的結(jié)果

1、了解有關(guān)誘發(fā)因素

2、主要癥狀、性格精神狀態(tài)

3、心理、行為改變50編輯版ppt

常用護理診斷

意識模糊照顧者角色困難目標(biāo)病人感知恢復(fù)正常無受傷，誤吸發(fā)生能獲得切實有效的照顧護理51編輯版ppt意識模糊的護理措施：1、嚴(yán)密觀察病情變化

先兆、監(jiān)測生命體征、瞳孔、血氨、肝腎、電解質(zhì)

2、對躁動病人注意保護：床欄、約束帶等。

52編輯版ppt3、去除、避免誘發(fā)因素：

避免用鎮(zhèn)靜麻醉藥避免快速大量放腹水

防止感染禁止大量輸液（低血鉀、稀釋性低血鈉腦水腫等，從而加重HE

）

53編輯版ppt3、去除、避免誘發(fā)因素：保持大便通暢灌腸：生理鹽水或弱酸性溶液忌肥皂導(dǎo)瀉：積極預(yù)防控制上消化道出血禁食或限食者，避免低血糖54編輯版ppt4、合理飲食：

發(fā)病數(shù)日內(nèi)，禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主（糖類可促使氨轉(zhuǎn)變?yōu)楣劝滨０罚┥裰乔逍押?，可增加蛋白質(zhì)，以植物蛋白為好，40－50g/d

脂肪可延緩胃的排空，應(yīng)盡量少用

不宜用維生素B6（使多巴在周圍神經(jīng)處轉(zhuǎn)為多巴胺，影響多巴胺進入腦組織，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常傳導(dǎo)通路）55編輯版ppt植物蛋白的好處：1.肉、蛋致腦病作用大，牛乳蛋白次之，植物蛋白最小。2.含蛋氨酸、芳香族氨基酸較少，含支鏈氨基酸較多，且能增加糞氮排泄。3.植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌酵解產(chǎn)酸，利于氨的排出，利于通便。56編輯版ppt5、用藥護理：

谷氨酸鉀、鈉－監(jiān)測血鉀、鈉、腹水，尿量；尿少時少用鉀、明顯腹水和水腫時少用鈉劑精氨酸－速度不宜過快、流誕、嘔吐、面色潮紅

呈酸性，含氯離子，不宜與堿性溶液配伍使用。新霉素－聽力和腎損乳果糖－腹脹、惡心、嘔吐、電解質(zhì)紊亂雅博司—注意慢滴，否則惡心，嘔吐

57編輯版ppt6、昏迷病人護理：

仰臥位：頭偏向一側(cè)