標(biāo)準(zhǔn)分解-醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)組

精品文檔就在這里-------------各類專業(yè)好文檔，值得你下載，教育，管理，論文，制度，方案手冊(cè)，應(yīng)有盡有-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------精品文檔---------------------------------------------------------------------二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）任務(wù)分解醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)組第一章醫(yī)院功能任務(wù)章節(jié)條款對(duì)應(yīng)部門四、應(yīng)急管理遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，主要承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。醫(yī)務(wù)科建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。醫(yī)務(wù)科開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。醫(yī)務(wù)科編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）醫(yī)務(wù)科開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。醫(yī)務(wù)科醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對(duì)策。保衛(wèi)科制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。器械科五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研師資、設(shè)施符合承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求?？平炭瞥袚?dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)?？平炭崎_展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。科教科有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。科教科第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)章節(jié)條款對(duì)應(yīng)部門一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人。醫(yī)務(wù)科科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。各臨床、醫(yī)技科室有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)組織，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。醫(yī)務(wù)科醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮各自作用。醫(yī)務(wù)科醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。醫(yī)務(wù)科根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)務(wù)科執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。醫(yī)務(wù)科有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。醫(yī)務(wù)科、各臨床科室堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。醫(yī)務(wù)科、各臨床科室有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。醫(yī)務(wù)科落實(shí)患者安全目標(biāo)。（詳見第三章相關(guān)條款）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床、醫(yī)技科室開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確保患者安全的相關(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。醫(yī)務(wù)科各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作各臨床、醫(yī)技科室有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。醫(yī)務(wù)科三、醫(yī)療技術(shù)管理依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。醫(yī)務(wù)科醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。（可選，經(jīng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)特許開展“第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格”的醫(yī)院，則本項(xiàng)為“必選”）醫(yī)務(wù)科建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理。醫(yī)務(wù)科有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。醫(yī)務(wù)科有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理。醫(yī)務(wù)科有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。醫(yī)務(wù)科、科教科對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）醫(yī)務(wù)科建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。醫(yī)務(wù)科四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）按照《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。醫(yī)務(wù)科遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科 建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)，定期召開聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。醫(yī)務(wù)科對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍。醫(yī)務(wù)科對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。（可選，縣醫(yī)院必選）醫(yī)務(wù)科專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。（可選，縣醫(yī)院必選）醫(yī)務(wù)科五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷。醫(yī)務(wù)科按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。各臨床科室根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。各臨床科室規(guī)范使用與管理抗菌藥物。各臨床科室規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。（可選）各臨床科室遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。各臨床科室加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理。各臨床科室每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由上級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。各臨床科室有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程。（會(huì)診時(shí)限與標(biāo)準(zhǔn)條款的要求相同）醫(yī)務(wù)科、各臨床科室醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。各臨床科室出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。各臨床科室由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。各臨床科室醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果。各臨床科室根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。各臨床科室對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。各臨床科室對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。各臨床科室新生兒病室符合規(guī)范。兒科醫(yī)護(hù)人員配備符合要求，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理各臨床科室新生兒室感染管理符合規(guī)范。兒科執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”。各臨床科室醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度,有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”。各臨床科室六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。醫(yī)務(wù)科、手術(shù)室有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。醫(yī)務(wù)科、手術(shù)室有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。手術(shù)室根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（★）手術(shù)室在患者手術(shù)前履行知情同意。手術(shù)室有重大手術(shù)報(bào)告審批制度。手術(shù)室有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。手術(shù)室按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。手術(shù)室按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。手術(shù)室手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。手術(shù)室制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。手術(shù)室手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。手術(shù)室由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。手術(shù)室醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。手術(shù)室有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）手術(shù)室七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理，并有明確的制度。醫(yī)務(wù)科、手術(shù)室對(duì)麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)制度。醫(yī)務(wù)科、手術(shù)室麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育。手術(shù)室手術(shù)麻醉人員配置合理。手術(shù)室有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。手術(shù)室由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃。手術(shù)室履行麻醉知情同意。手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。手術(shù)室有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。手術(shù)室有麻醉效果評(píng)定。手術(shù)室全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)。手術(shù)室全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。手術(shù)室建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。手術(shù)室建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。手術(shù)室由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理。手術(shù)室開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)。手術(shù)室定期開展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評(píng)價(jià)。手術(shù)室建立麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。手術(shù)室八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。ICU重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。ICU有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（★）ICU醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理。ICU.實(shí)施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。ICU.設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，熟練掌握心肺復(fù)蘇技能。ICU有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（★）ICU由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。ICU重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。ICU九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。醫(yī)務(wù)科、感染科根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。感染科對(duì)感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)。感染科落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。感染科為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。感染科按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。感染科有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。感染科定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。感染科開展常見傳染病預(yù)防知識(shí)的教育、咨詢。感染科中醫(yī)科設(shè)置符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)基本要求。感染科有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范。感染科充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的協(xié)作機(jī)制，為患者提供適宜的診療服務(wù)。感染科開展辨證施護(hù)，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。感染科根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。感染科科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。感染科十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)按照《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》要求設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科，有康復(fù)診療指南/規(guī)范，康復(fù)醫(yī)師對(duì)每位康復(fù)患者有明確診斷與功能評(píng)估，制訂康復(fù)治療計(jì)劃。開展了臨床早期康復(fù)介入服務(wù)。醫(yī)務(wù)科、康復(fù)科住院患者康復(fù)治療?？祻?fù)科康復(fù)治療訓(xùn)練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。醫(yī)務(wù)科、康復(fù)科制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案。康復(fù)科對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練過程有記載?？祻?fù)科患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意，主動(dòng)參與康復(fù)治療?？祻?fù)科有定期的康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與程序?？祻?fù)科對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾等有評(píng)價(jià)。康復(fù)科十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)管理組織。醫(yī)務(wù)科、藥劑科醫(yī)院藥劑科設(shè)置符合衛(wèi)生部《二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科門基本標(biāo)準(zhǔn)”的要求。醫(yī)務(wù)科、藥劑科根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。藥劑科經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備。藥劑科建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。藥劑科有藥品貯存制度，貯存藥品的場(chǎng)所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。藥劑科執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。藥劑科對(duì)全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全。藥劑科落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。藥劑科制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。（可選）藥劑科制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。（可選）藥劑科有藥品召回管理制度。藥劑科0應(yīng)建立藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。（可選，縣醫(yī)院必選）藥劑科開展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系。藥劑科臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。藥劑科醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。藥劑科護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對(duì)，確保準(zhǔn)確無誤。藥劑科已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。藥劑科藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。藥劑科醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。藥劑科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）藥劑科建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。藥劑科嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。藥劑科建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。藥劑科抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。藥劑科加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。藥劑科嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）藥劑科實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。藥劑科有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。藥劑科開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。（可選，縣醫(yī)院必選）藥劑科由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。藥劑科對(duì)藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作。藥劑科十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要。檢驗(yàn)科能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。檢驗(yàn)科檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。檢驗(yàn)科有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程。檢驗(yàn)科有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室配置充分的安全防護(hù)設(shè)施。檢驗(yàn)科有消防安全保障。檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室制定針對(duì)不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合要求。檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專人進(jìn)行監(jiān)督。（可選，縣醫(yī)院必選）檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。檢驗(yàn)科有明確的臨床檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求。檢驗(yàn)科不同實(shí)驗(yàn)室組織有針對(duì)性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對(duì)通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。檢驗(yàn)科保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。檢驗(yàn)科嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度。檢驗(yàn)科檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間能夠滿足臨床診療的需求。檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng)一。檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式。檢驗(yàn)科有管理試劑與校準(zhǔn)品制度，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。檢驗(yàn)科由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。檢驗(yàn)科有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南.交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等相關(guān)制度。檢驗(yàn)科常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控。檢驗(yàn)科參加室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)證活動(dòng)。檢驗(yàn)科保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性。檢驗(yàn)科所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評(píng)。檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室信息管理完善。檢驗(yàn)科十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)病理科/室應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目。凡開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。（“特殊染色、免疫組化”可選）病理科病理科/室應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場(chǎng)所。病理科病理科有必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備。病理科病理診斷人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明確。病理科由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理.的診斷工作。病理科由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細(xì)胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質(zhì)量與時(shí)限符合相關(guān)規(guī)定。（“免疫組化”可選）病理科有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。病理科病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。（★）病理科病理診斷報(bào)告書應(yīng)準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚。病理科有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序。病理科有保證細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范、準(zhǔn)確的相關(guān)制度。（可選）病理科建立規(guī)范的院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診制度。（可選）病理科有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。病理科病理檢查的質(zhì)量管理措施到位。病理科病理檢查申請(qǐng)單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整。病理科有制度保證從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本運(yùn)送到病理科不出現(xiàn)差錯(cuò)，除特別要求外，標(biāo)本需用10%中性甲醛緩沖液固定。病理科病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄。病理科常規(guī)病理制片應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記錄。病理科有制度保證術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診斷的規(guī)范、準(zhǔn)確。（可選）（開展惡性腫瘤手術(shù)的醫(yī)院為“必選”）病理科有制度保證特殊染色操作規(guī)范。（可選）病理科有制度保證免疫組織化學(xué)染色操作的規(guī)范和準(zhǔn)確。（可選）病理科病理實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄。病理科十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務(wù)滿足臨床需要。醫(yī)務(wù)科、影像中心根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。影像中心科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。影像中心建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。影像中心定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。影像中心采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。影像中心醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。影像中心有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會(huì)。影像中心有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評(píng)估。影像中心有受檢者和工作人員防護(hù)措施。影像中心制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。影像中心有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量。影像中心十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件。輸血科醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循。輸血科輸血科（血庫）人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求。輸血科具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。輸血科嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，用血合理。輸血科開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血。輸血科有用血申報(bào)登記、血液入出庫管理、血液核對(duì)、血液貯存的制度。輸血科有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，并保存。輸血科醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，并能得到落實(shí)。輸血科有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（★）輸血科對(duì)血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。（★）輸血科有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。輸血科有控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。輸血科有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（★）輸血科落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。輸血科開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)。輸血科準(zhǔn)備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查。輸血科由醫(yī)師向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法。輸血科十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。院感科有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。院感科有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)。院感科醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)。院感科有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）院感科有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。院感科執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管。院感科有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。院感科有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。院感科有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。院感科有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。院感科有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。院感科圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范。院感科根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。院感科有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。院感科醫(yī)院消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告。院感科有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS/T312-2009）開展監(jiān)測(cè)工作并記錄。院感科按照衛(wèi)生行政部門的要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息。院感科二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）血液透析室設(shè)置符合規(guī)范。透析室醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求。透析室分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定。透析室落實(shí)《關(guān)于開展縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)腹膜透析試點(diǎn)工作的通知》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2011-127號(hào)），啟動(dòng)了腹膜透析試點(diǎn)工作。（可選，試點(diǎn)醫(yī)院必選）透析室有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)。透析室有血液透析患者登記及病歷管理制度。透析室有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度。透析室有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案。透析室執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。透析室患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行血液傳播性疾病檢測(cè)。透析室醫(yī)療廢物管理符合有關(guān)規(guī)定。透析室血液透析機(jī)符合國家要求。透析室在用水處理設(shè)備的前處理和反滲機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常、供應(yīng)充足的反滲水。透析室各種透析器材管理符合要求。透析室有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄。透析室透析液配制符合要求。透析室醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用有管理制度和流程，患者知情同意有明確的規(guī)定。透析室對(duì)從事血液透析器復(fù)用的人員資質(zhì)有規(guī)定。透析室有科室質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。透析室建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫，做到實(shí)時(shí)記錄，有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)。透析室二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）醫(yī)用氧艙的準(zhǔn)入、設(shè)置與布局符合規(guī)范。門診部有醫(yī)用氧艙使用的制度與流程。門診部人員合理配置，能履行崗位職責(zé)。門診部對(duì)進(jìn)艙人員進(jìn)行安全教育。門診部有控制氧濃度的制度與流程。門診部掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。門診部由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護(hù)人員取得相應(yīng)資格證書門診部按照規(guī)定定期檢驗(yàn)醫(yī)用氧艙。門診部制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，并定期演練。門診部有科室質(zhì)量與安全管理小組并履行職責(zé)，有質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施，定期開展高壓氧治療質(zhì)量評(píng)價(jià)。門診部二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置特殊檢查室，滿足臨床科室診療需求。特殊檢查室衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)依法獲得資質(zhì)，負(fù)責(zé)日常管理及醫(yī)療業(yè)務(wù)工作。由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果。開展放射性分析程序除符合臨床生物化學(xué)的質(zhì)量控制要求外，還應(yīng)有書面質(zhì)量控制流程。（可選）開展體內(nèi)檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室須使用合適的質(zhì)量控制方法和檢查設(shè)備性能。（可選）特殊檢查室設(shè)計(jì)及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合特殊檢查需求，保證檢查質(zhì)量。并能將有害光、射線、磁場(chǎng)限制在檢查患者所需的范圍，避免醫(yī)務(wù)人員及其他人員接觸有害物質(zhì)。開展診斷核醫(yī)學(xué)活動(dòng)應(yīng)符合GBZ120-2006《臨床核醫(yī)學(xué)放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》中的要求。（可選）有明確的事故應(yīng)急預(yù)案。（可選）臨床核醫(yī)學(xué)診斷時(shí)的防護(hù)符合要求。（可選）有科室質(zhì)量與安全管理小組并履行職責(zé)，有質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科/室，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科、病案室、各臨床科室制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求病歷記錄。各臨床科室為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。急診科、門診科室為每一位住院患者建立并保存病案。臨床住院科室住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。臨床住院科室病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》。臨床住院科室保持病案的可獲得性。臨床住院科室醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)務(wù)科、病案室有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）病案室建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。病案室有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息填寫、錄入正確、可靠。病案室有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)。病案室醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計(jì)劃，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。（可選，衛(wèi)生部或省級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的電子病歷試點(diǎn)單位為必選）信息科由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時(shí)間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄。各臨床科室第六章醫(yī)院管理章節(jié)條款對(duì)應(yīng)部門二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制公立醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，職責(zé)范圍明確，認(rèn)真履責(zé)。院辦公室公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（★）院辦公室醫(yī)院有明確的組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院組織架構(gòu)。院辦公室依據(jù)醫(yī)院組織架構(gòu)，制定全院性工作制度和流程，明確各部門職能劃分，體現(xiàn)分層管理。各部門據(jù)此制定內(nèi)部工作制度和流程。院辦公室加強(qiáng)管理部門的效能建設(shè)，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制。院辦公室部門內(nèi)或部門間建立恰當(dāng)?shù)男畔鬟_(dá)和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。建立多部門共同參與的聯(lián)席會(huì)議制度，定期召開會(huì)議并有記錄。院辦公室醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)掌握現(xiàn)行的有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，并能夠定期參加管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能。各臨床科室建立醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進(jìn)行分析、檢查、改進(jìn)管理工作。統(tǒng)計(jì)室、經(jīng)管辦五、信息與圖書管理建立以院長為核心的信息化管理組織及負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)。信息科、圖書館制定信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。信息科、圖書館有保障信息系統(tǒng)建設(shè)、管理的規(guī)章制度。信息科、圖書館管理信息系統(tǒng)應(yīng)用滿足醫(yī)院管理需求。信息科、圖書館臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用滿足醫(yī)療工作需求。信息科、圖書館根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，實(shí)現(xiàn)信