《兒科麻醉討論》課件

兒科麻醉浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院麻醉科胡智勇兒童不是小成人

新生兒 1歲 2～10歲 成人 體液總量 80％ 70％65％ 60％ 細胞內(nèi)液 35％ 40％40％ 40％ 細胞外液 組織間液 40％ 25％20％ 15％ 血漿 5％ 5％5％ 5％ 人體水分的分布比例功能性細胞外液組織間液中可與血漿交換的局部人體水分的分布比例每日生理需要量

體重每小時液體需要量每日液體需要量<10kg4ml/kg100ml/kg10~20kg40ml+2ml/kg(10kg以上)1000ml+50ml/kg(10kg以上)>20kg60ml+1ml/kg(10kg以上)1500ml+25ml/kg(20kg以上)RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloid

1.Replaceacuteloss(hemorrhage,GIloss,3rdspaceetc)1.Replacenormalloss(IWL+urine+faecal)2.NutritionsupportELECTROLYTESFLUIDTHERAPYColloid

液體進入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一局部？increasesECFICFISFPlasmaReplaceacute/abnormallossIsotonicinfusion750ml250mlRinger’sacetateRinger’slactateNormalsaline液體進入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一局部？

increasesICF>ECFICFISFPlasmaReplaceNormalloss(IWL+urine)Hypotonicinfusion5%dextrose660ml257ml83ml液體進入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一局部？

increasesPlasma>EVFICFISFPlasmaColloidinfusionAlbuminHydroxyethylstarchDextran液體進入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一局部？

increasesPlasma>EVFICFISFPlasmaHypertonicinfusion4.2%NatriumChlorid7.6%Hydroxyethylstarch維持性液體治療量補償性液體治療量額外損失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr？1kcal能量消耗需散失1ml水分＋＋＋問題死亡的最可能的主要原因是什么，該如何處理？循環(huán)功能評估心血管功能通過以下來評估：膚色和體溫心率心律脈搏〔包括外周和中心脈搏〕毛細血管充盈時間終末器官功能通過以下評估：大腦灌注〔意識情況〕皮膚灌注腎灌注〔尿量〕休克代償期(早期):臨床表現(xiàn)下列6項中3項尿量<1ml/(kg·h)代謝性酸中毒毛細血管充盈時間>3s皮膚改變:面色蒼白發(fā)灰,皮膚花紋意識改變:煩躁不安或萎靡,表情冷淡動脈搏動細弱,心率、脈搏增快患兒雖然血壓根本正常，但是有以下3種病癥：可以診斷為休克代償期〔1〕意識改變：患兒精神萎靡〔2〕皮膚改變：皮膚花紋〔3〕患兒血氣分析提示代謝性酸中毒。

未觸摸患兒的外周脈搏，以及毛細血管再充盈時間，

休克失代償期:伴血壓下降

SBP<70mmHgSBP<90mmHg低血壓

1一12月

l一10歲>10歲SBP<〔70+年齡*2〕mmHg失代償性休克指標心動過速外周脈搏消失中心脈搏減弱肢端濕冷及毛細血管充盈時間延長脈壓差減小意識狀態(tài)改變低血壓，一旦出現(xiàn)低血壓，即使患兒沒有出現(xiàn)心跳驟停，器官組織低灌注還是存在的。2021年美國危重醫(yī)學會

小兒感染性休克診斷發(fā)熱、心動過速、血管擴張是感染炎癥反響三聯(lián)癥；神志改變：無法撫慰的激惹、與父母缺乏交流或不能喚醒；高熱或體溫不升；灌注缺乏體征包括意識改變、毛細血管再充盈時間延長>2s(冷休克)或flashcapillaryrefill(暖休克)、或尿量減少<1ml/(kg.h)充分液體復蘇是逆轉(zhuǎn)病情,降低病死率最關(guān)鍵的措施?？焖傺a液評估循環(huán)再次補液液體復蘇

第二劑每劑均為10一20ml/kg?？偭孔疃嗫蛇_40~60ml/kg評估循環(huán)與組織灌注心率、血壓、脈搏、毛細血管充盈時間等

首劑晶體液20ml/kg,10~20min推注.治療評估液體復蘇是否有效的指標氧飽和度心率血壓意識狀態(tài)體溫尿量灌注增加，血壓上升，心率減慢，呼吸頻率減少，尿量增加及意識狀態(tài)改善均提示治療好轉(zhuǎn)。血管活性藥腎上腺素去甲腎上腺素5～10ug/kg/min,根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量,最大不宜超過20ug/kg/min5～10ug/kg/min,伴有心功能障礙,療效欠佳時可用正性肌力藥物改善心肌收縮力。治療效果評價

治療目標為維持正常心肺功能，恢復正常灌注及血壓:(1)毛細血管再充盈時間<2s;(2)外周及中央動脈搏動均正常;(3)四肢溫暖;(4)意識狀態(tài)良好;(5)血壓正常;(6)尿量>1ml/(kg·h)。補鉀：需補充10%氯化鉀〔ml〕：

(要求值－實測值)×公斤體重×0.31.34糾酸：首次補給5％碳酸氫鈉〔ml〕BE×體重〔公斤〕4補鈉補鈉:一般在Na+<125mmol/L時才需要補鈉，不然那么通過攝水控制以糾正血鈉提升速度：24h內(nèi)8-10

mmol/L

補生理鹽水〔ml〕=[142-病人血Na+〔mmol/L〕]×體重(kg)×3.888

補3％氯化鈉(ml)=[142-病人血Na+〔mmol/L〕]×體重(kg)×1.1666

頸椎損傷相對來說不常見,但一旦發(fā)生,是由于兒童頭部較大和韌帶相對松弛引起的沒有影像學改變的時仍可以發(fā)生脊髓損傷(spinalcordinjurywithoutradiologicabnormality,SCIWORA)因為在較小的肌肉骨骼作用力的影響下,脊柱就可能發(fā)生明顯的移位,對于活動度相對較小的脊髓,就足以造成明顯的損傷脊柱平片和CT不能排除脊髓損傷的存在頸椎損傷的臨床表現(xiàn)：頸1～3損傷：可引起心跳呼吸驟停。頸4損傷：膈肌活動受影響，致呼吸受限。頸5以下：肋間肌麻痹，胸廓運動受影響，肺活量減少，咳痰困難，容易發(fā)生肺不張。寰椎向前移位，樞椎齒狀突上緣毛糙患兒，女，565908右肱骨骨折脊椎固定的適應(yīng)癥包括:高速車禍,高處墜落,潛水意外,嚴重的頭頸部創(chuàng)傷,頸部疼痛,智力改變,意識消失和神經(jīng)支配缺如

固定頸椎行氣管插管患兒，527685，女，8y，全身多處燒傷一月，頭面頸部ⅱ～ⅲ燒傷40%，頭面部腫脹，張口困難，頸部活動受限。托面罩

單手托面罩

雙手托面罩托下頜的中指不能壓迫病人的呼吸道拔管時錯誤:用吸痰來刺激病人蘇醒將吸痰管放入氣管導管邊吸邊拔管正確:是將APL閥調(diào)高〔30-40cmH2O〕，