GXAS-孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估規(guī)范編制說明

廣西地方標準《孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估規(guī)范》（征求意見稿）編制說明一、項目來源根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)市場監(jiān)督管理局關(guān)于下達2023年廣西地方標準制修訂項目計劃的通知》（桂市監(jiān)函〔2023〕2257號）精神，由廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會提出，廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院共同起草的廣西地方標準《孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估規(guī)范》（項目編號2023-1325）獲批立項。主要分工如下：姓名職務/職稱從事專業(yè)工作單位責任分工黃燕主任醫(yī)師產(chǎn)科診療學廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院統(tǒng)籌主持標準編制工作黃秋紅主任護師護理管理、婦產(chǎn)科護理廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院參與標準編制工作，組織人員進行標準發(fā)布后的宣貫培訓。鐘娜副主任護師護理管理、婦產(chǎn)科護理廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院參與標準文本及編制說明編寫，質(zhì)量控制。黃惠橋主任護師護理管理、外科護理廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院參與標準文本及編制說明的編寫；組織開展標準征求意見會；對標準實施情況進行總結(jié)分析，不斷對地方標準提出修正意見。蒙曉慧主管護師護理學、產(chǎn)科護理廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院參與標準文本及編制說明的編寫；組織開展標準征求意見會；對標準實施情況進行總結(jié)分析，不斷對地方標準提出修正意見。梁榕主任護師護理管理、內(nèi)科護理廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院參與標準文本及編制說明的編寫；組織開展標準征求意見會；對標準實施情況進行總結(jié)分析，不斷對地方標準提出修正意見。溫美靈主管護師護理管理、助產(chǎn)護理廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院參與標準文本及編制說明的編寫；組織開展標準征求意見會；對標準實施情況進行總結(jié)分析，不斷對地方標準提出修正意見。黃亞芬主任護師護理管理、外科護理廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院參與標準文本及編制說明的編寫；組織開展標準征求意見會；對標準實施情況進行總結(jié)分析，不斷對地方標準提出修正意見。陳湘主任護師護理管理、外科護理廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院參與標準文本及編制說明的編寫；組織開展標準征求意見會；對標準實施情況進行總結(jié)分析，不斷對地方標準提出修正意見。張麗艷副主任護師護理管理、內(nèi)科護理廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院參與標準文本及編制說明的編寫；組織開展標準征求意見會；對標準實施情況進行總結(jié)分析，不斷對地方標準提出修正意見。鄧麗主任醫(yī)師產(chǎn)科診療學廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院參與標準文本及編制說明的編寫；組織開展標準征求意見會；對標準實施情況進行總結(jié)分析，不斷對地方標準提出修正意見。王琦國際泌乳顧問產(chǎn)科護理學、母嬰護理學獨立職業(yè)參與標準文本及編制說明的編寫；組織開展標準征求意見會；對標準實施情況進行總結(jié)分析，不斷對地方標準提出修正意見。覃尹主管護師產(chǎn)科護理學廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院參與標準文本及編制說明的編寫；組織開展標準征求意見會；對標準實施情況進行總結(jié)分析，不斷對地方標準提出修正意見。羅璇璇護師產(chǎn)科護理學廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院參與標準文本及編制說明的編寫；組織開展標準征求意見會；對標準實施情況進行總結(jié)分析，不斷對地方標準提出修正意見。林麗莉主管護師產(chǎn)科護理學廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院參與標準文本及編制說明的編寫；組織開展標準征求意見會；對標準實施情況進行總結(jié)分析，不斷對地方標準提出修正意見。劉菁菁護師產(chǎn)科護理學廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院參與標準文本及編制說明的編寫；組織開展標準征求意見會；對標準實施情況進行總結(jié)分析，不斷對地方標準提出修正意見。黃玲玲副主任醫(yī)師產(chǎn)科診療學廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院參與標準文本及編制說明的編寫；組織開展標準征求意見會；對標準實施情況進行總結(jié)分析，不斷對地方標準提出修正意見。黃竹娟副主任醫(yī)師產(chǎn)科診療學廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院參與標準文本及編制說明的編寫；組織開展標準征求意見會；對標準實施情況進行總結(jié)分析，不斷對地方標準提出修正意見。韋小連主管護師產(chǎn)科護理學廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院參與標準文本及編制說明的編寫；組織開展標準征求意見會；對標準實施情況進行總結(jié)分析，不斷對地方標準提出修正意見。韋秋菊主管護師產(chǎn)科護理學廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院參與標準文本及編制說明的編寫；組織開展標準征求意見會；對標準實施情況進行總結(jié)分析，不斷對地方標準提出修正意見。覃麗云主管護師產(chǎn)科護理學廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院參與標準文本及編制說明的編寫；組織開展標準征求意見會；對標準實施情況進行總結(jié)分析，不斷對地方標準提出修正意見。朱麗紅護師產(chǎn)科護理學廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院參與標準文本及編制說明的編寫；組織開展標準征求意見會；對標準實施情況進行總結(jié)分析，不斷對地方標準提出修正意見。朱曼菊護師產(chǎn)科護理學廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院參與標準文本及編制說明的編寫；組織開展標準征求意見會；對標準實施情況進行總結(jié)分析，不斷對地方標準提出修正意見。杜權(quán)娥護師產(chǎn)科護理學廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院參與標準文本及編制說明的編寫；組織開展標準征求意見會；對標準實施情況進行總結(jié)分析，不斷對地方標準提出修正意見。唐丹丹護師產(chǎn)科護理學廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院參與標準文本及編制說明的編寫；組織開展標準征求意見會；對標準實施情況進行總結(jié)分析，不斷對地方標準提出修正意見。黃佳威護師產(chǎn)科護理學廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院參與標準文本及編制說明的編寫；組織開展標準征求意見會；對標準實施情況進行總結(jié)分析，不斷對地方標準提出修正意見。鄧桂梅護師產(chǎn)科護理學廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院參與標準文本及編制說明的編寫；組織開展標準征求意見會；對標準實施情況進行總結(jié)分析，不斷對地方標準提出修正意見。董嫻護士產(chǎn)科護理學廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院參與標準文本及編制說明的編寫；組織開展標準征求意見會；對標準實施情況進行總結(jié)分析，不斷對地方標準提出修正意見。二、項目背景及目的意義2021年，國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委等多部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)母乳喂養(yǎng)促進行動計劃（2021-2025年）的通知》（國衛(wèi)婦幼發(fā)〔2021〕38號）中明確提出，完善母乳喂養(yǎng)咨詢服務網(wǎng)絡。鼓勵綜合醫(yī)院、婦幼保健機構(gòu)、婦產(chǎn)醫(yī)院和兒童醫(yī)院、有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心設立母乳喂養(yǎng)咨詢門診或營養(yǎng)門診，為家庭提供母乳喂養(yǎng)咨詢指導，增加服務供給，提高服務可及性。針對孕產(chǎn)保健科、婦產(chǎn)科、兒科、兒童保健科、兒童營養(yǎng)門診、乳腺保健門診等科室加強能力建設，將母乳喂養(yǎng)知識技能作為重點內(nèi)容，定期開展醫(yī)護人員專業(yè)知識技能培訓。以促進母乳喂養(yǎng)為重點，推進愛嬰醫(yī)院建設，持續(xù)強化愛嬰醫(yī)院影響力。推動孕產(chǎn)期保健、新生兒保健、兒童營養(yǎng)特色?？平ㄔO，促進醫(yī)療機構(gòu)推廣適宜技術(shù)，提升母乳喂養(yǎng)率。2022年，國家衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)《“十四五”衛(wèi)生健康標準化工作規(guī)劃的通知》（國衛(wèi)法規(guī)發(fā)〔2022〕2號）提出以標準化引領(lǐng)醫(yī)療衛(wèi)生服務高質(zhì)量發(fā)展，提高不同地區(qū)、不同醫(yī)院醫(yī)療服務同質(zhì)化水平。2022年，自治區(qū)衛(wèi)生健康委印發(fā)的《廣西健康兒童行動提升計劃實施方案（2021-2025年）》中指出，強化兒童營養(yǎng)喂養(yǎng)與運動指導。強化孕前、孕產(chǎn)期營養(yǎng)評價與膳食指導，提高母嬰營養(yǎng)水平，施母乳喂養(yǎng)促進行動。國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委等多部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)母乳喂養(yǎng)促進行動計劃（2021-2025年）的通知》（國衛(wèi)婦幼發(fā)〔2021〕38號）中明確提出，完善母乳喂養(yǎng)咨詢服務網(wǎng)絡。鼓勵綜合醫(yī)院、婦幼保健機構(gòu)、婦產(chǎn)醫(yī)院和兒童醫(yī)院、有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心設立母乳喂養(yǎng)咨詢門診或營養(yǎng)門診，為家庭提供母乳喂養(yǎng)咨詢指導，增加服務供給，提高服務可及性。作為臨床醫(yī)護人員，更需要通過有效且可信的母乳喂養(yǎng)評估工具和方法對孕婦進行產(chǎn)前風險篩查和乳房檢查和評估，從而更有效地指導母乳喂養(yǎng)。臨床證明通過產(chǎn)前乳房護理/干預，能改善乳頭及乳房條件，已便于產(chǎn)后寶寶吸吮；通過干預刺激催乳素的產(chǎn)生及射乳反射的形成，使乳汁分泌的時間提前；減輕脹痛，促進乳腺管的通暢，順利度過產(chǎn)后漲奶期，增強母親哺乳的順利進行；促進血液循環(huán)，同時增加乳房皮膚的抵抗力和韌性，預防乳頭皸裂；產(chǎn)后促進子宮復原，預防產(chǎn)后出血，有利于新生兒的生長發(fā)育及母親子宮復舊，增進母子感情；母乳喂養(yǎng)專業(yè)技術(shù)指導，讓孕婦產(chǎn)前掌握科學母乳喂養(yǎng)知識及正確哺乳姿勢，能讓新生兒順利吸吮第一口初乳。因此醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員和母乳喂養(yǎng)指導師（哺乳顧問）應給予孕產(chǎn)婦更加科學的技術(shù)指導和心理支持，并大力開展以家庭為中心的母乳喂養(yǎng)健康教育，普及哺乳知識，只有這樣，才能不斷加強母乳喂養(yǎng)社會支持，從而增加母乳喂養(yǎng)啟動和持續(xù)時間，提高母乳喂養(yǎng)率，這就有賴于醫(yī)療機構(gòu)做出行之有效的促進母乳喂養(yǎng)的措施。經(jīng)編制組前期調(diào)研調(diào)查顯示，據(jù)統(tǒng)計2013至2018年，全球６個月以下嬰兒純母乳喂養(yǎng)率只有41％，而2017年我國0～6月齡嬰幼兒的純母乳喂養(yǎng)率僅為29.2％。2019年，廣西兒童發(fā)展統(tǒng)計監(jiān)測報告顯示2019年全區(qū)0—6個月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率為87.6%。然而自2019年廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院臨床上開展母乳喂養(yǎng)評估以來，母乳喂養(yǎng)咨詢門診就診量均1000人次，臨床上呈專業(yè)化和規(guī)?；l(fā)展態(tài)勢。近3年來廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院母乳喂養(yǎng)門診就診數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示：母乳喂養(yǎng)評估中，產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)評估占80.2%，產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估占19.8%。其中廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院立卡分娩的孕產(chǎn)婦占比76.6%，外院立卡分娩占比23.4%，存在母乳喂養(yǎng)問題如少奶、堵奶、哺乳疼痛、乳頭皸裂、乳腺膿腫等高達87.65%，出院后6月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率僅為40.3%，通過母乳喂養(yǎng)產(chǎn)前評估及專業(yè)指導后的產(chǎn)婦0-6月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)問題發(fā)生率同比下降65.6%,綜上顯示廣西分娩產(chǎn)婦發(fā)生母乳喂養(yǎng)問題數(shù)量持續(xù)保持較高水平，目前我國三胎政策開放，每年孕產(chǎn)婦數(shù)量也在逐年增長，實施的母乳喂養(yǎng)評估技術(shù)臨床應用已趨近成熟。據(jù)前期所查詢資料顯示，在58所提供孕產(chǎn)保健醫(yī)療衛(wèi)生服務的機構(gòu)中，能提供基本孕婦母乳喂養(yǎng)指導服務（包括產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)及產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)指導）的機構(gòu)占95%，能提供綜合孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)指導服務（包括2項基本孕產(chǎn)保健服務、產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)風險篩查、乳房檢查）的機構(gòu)占15%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)孕產(chǎn)保健醫(yī)護人員的數(shù)量不足、技術(shù)能力不高是制約適宜技術(shù)推廣應用的主要因素，特別是農(nóng)村地區(qū)仍存在較大差距。目前廣西孕產(chǎn)保健護士、助產(chǎn)士每年外出培訓率約為70%，且約有85%的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展了孕產(chǎn)保健護士培訓。全區(qū)醫(yī)務人員對孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估等的培訓需求較高。由于缺乏統(tǒng)一的孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估指南，各醫(yī)院根據(jù)教科書知識制定本院的流程；但現(xiàn)有教科書的相關(guān)內(nèi)容已過時，沒有體現(xiàn)最新的評估措施，從而造成各醫(yī)院流程的不一致和缺乏評估依據(jù)。其次，醫(yī)護人員和孕產(chǎn)婦及家屬不了解孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估推薦的評估措施背后的循證依據(jù)，例如產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估的重要性、影響母乳喂養(yǎng)的因素、產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)指導的益處等。根據(jù)編制組前期臨床研究顯示，雖然母乳喂養(yǎng)產(chǎn)前評估只是母乳喂養(yǎng)護理中的一個環(huán)節(jié)，但如不加以重視和及時評估指導,會增加產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率，影響產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)率。所以，應當高度重視這種現(xiàn)象，了解母乳喂養(yǎng)問題發(fā)生的原因、預防及護理方法，積極采取更安全、更科學的護理措施，有利于維持機體的最佳生理狀態(tài)，降低母乳喂養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率，進而提高母乳喂養(yǎng)率。雖然目前國內(nèi)對母乳喂養(yǎng)護理展開了一系列研究和措施，但仍存在以下問題：①缺乏統(tǒng)一規(guī)范的母乳喂養(yǎng)支持體系。②護士因工作量繁重、工作節(jié)奏快、工作壓力大等易導致護士執(zhí)業(yè)怠倦，而忽視或未及時給予母乳喂養(yǎng)護理措施。③缺乏質(zhì)量監(jiān)管，缺乏標準制度、流程。④護士理論認知不足，參與相關(guān)培訓較少。因此，針對母乳喂養(yǎng)影響因素，制定廣西地方標準《孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估規(guī)范》，規(guī)范相關(guān)的綜合措施，進行母乳喂養(yǎng)干預顯得至關(guān)重要。對于妊娠晚期的孕婦，特別是對孕婦產(chǎn)前的乳房外觀、乳頭的形態(tài)、乳腺發(fā)育、乳房手術(shù)、合并有激素代謝類疾病等影響產(chǎn)后泌乳的評估和管理方面尚缺乏相關(guān)的指南及標準。廣西地區(qū)的母乳喂養(yǎng)管理理念相對滯后、特別是產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估管理需要進一步的規(guī)范化、標準化。因此，通過制定廣西地方標準《孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估規(guī)范》，統(tǒng)一規(guī)范產(chǎn)前泌乳評估管理，通過制定母乳喂養(yǎng)產(chǎn)前評估管理路徑、風險篩查、預防措施、護理措施及處理要點，從而統(tǒng)一規(guī)范管理母乳喂養(yǎng)產(chǎn)前評估，最終減少其發(fā)生或帶來的危害。通過專業(yè)的產(chǎn)前泌乳評估工具和標準化的評估方法，進行母乳喂養(yǎng)產(chǎn)前風險篩查和乳房檢查，針對評估結(jié)果進行有針對性母乳喂養(yǎng)指導，提前進行護理干預，為有困難的母親提供專業(yè)的、有循證依據(jù)的母乳喂養(yǎng)指導和支持，是推動母乳喂養(yǎng)成功的關(guān)鍵一步，對提高產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)成功率和母乳喂養(yǎng)質(zhì)量具有重要意義。截止2022年12月，廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科護理團隊完成了母乳喂養(yǎng)評估將近1000例，包括產(chǎn)前、產(chǎn)后的評估。然而，由于母乳喂養(yǎng)評估需要耗費一定的人力、時間、沒有統(tǒng)一的規(guī)范和標準及表格等原因，可使50%-70%的孕產(chǎn)婦沒有得到常規(guī)的母乳喂養(yǎng)產(chǎn)前評估，導致產(chǎn)后發(fā)生母乳喂養(yǎng)問題。由于沒有接受專業(yè)母乳喂養(yǎng)評估指導可影響孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)信心、產(chǎn)后乳頭錯覺、哺乳姿勢不正確等甚至誤認為奶少而自行添加奶粉，隨著生活水平的提高、商業(yè)媒體的宣傳誤導，部分產(chǎn)婦在產(chǎn)后放棄母乳喂養(yǎng)，選擇母乳代用品，導致母乳喂養(yǎng)率降低。且臨床許多產(chǎn)婦因乳汁分泌不足、乳房脹痛等原因?qū)е卤黄冉K止母乳喂養(yǎng)，改為人工喂養(yǎng)，導致母乳喂養(yǎng)問題惡性循環(huán)。因此在妊娠晚期，如何規(guī)范進行母乳喂養(yǎng)評估，避免產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)問題發(fā)生是護理的關(guān)鍵。母乳喂養(yǎng)能夠滿足嬰兒成長所需所有抗體和營養(yǎng)，增進母嬰感情，促進母嬰心理健康，亦改善產(chǎn)婦健康狀況。母乳喂養(yǎng)評估能應給予孕產(chǎn)婦更加科學的技術(shù)指導和心理支持，能不斷加強母乳喂養(yǎng)社會支持，提高母乳喂養(yǎng)率。目前，廣西尚未產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估相關(guān)規(guī)范。通過制定廣西地方標準《孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估規(guī)范》，以標準為抓手，統(tǒng)一規(guī)范孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估涉及的術(shù)語和定義、基本要求、評估工具、評估流程、評估內(nèi)容等要求，用標準化和規(guī)范化將更好的指導孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估工作，對促進醫(yī)療機構(gòu)工作職能社會化、精細化、效益化發(fā)展，有助于完善醫(yī)療機構(gòu)孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估標準化體系，盡快建立統(tǒng)一完善的孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估操作體系，對促進孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估操作專業(yè)化具有重要意義。三、項目編制過程（一）成立標準編制工作組廣西地方標準《孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估規(guī)范》項目任務下達后，廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院成立了標準編制工作組，制定了標準編寫方案，明確任務職責，確定工作技術(shù)路線，開展標準研制工作。（二）收集整理文獻資料標準編制工作組收集了國內(nèi)有關(guān)孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估的相關(guān)技術(shù)文獻資料。主要有：《DB3212/T1014-2020 母乳喂養(yǎng)服務規(guī)范》《DB36/T1237-2020 母乳喂養(yǎng)指導師（催乳師）服務質(zhì)量規(guī)范》《T/GDNAS013—2022母乳喂養(yǎng)居家護理技術(shù)規(guī)范》《T/CMSS0003—2022母乳喂養(yǎng)指導師崗位能力要求》《T/ZZJX001—2020母乳喂養(yǎng)指導師培訓規(guī)范》（三）研討確定標準主體內(nèi)容標準編制工作組在對收集的資料進行整理研究之后，標準編制工作組召開了標準編制會議，對標準的整體框架結(jié)構(gòu)進行了研究，并對標準的關(guān)鍵性內(nèi)容進行了初步探討。經(jīng)過研究，標準的主體內(nèi)容為規(guī)定了孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估的評估原則、評估環(huán)境、評估人員、評估流程、評估內(nèi)容等要求。（四）調(diào)研及形成草案、征求意見稿2023年1月～3月，標準編制工作組進行了標準編制準備工作，查閱了大量的國內(nèi)外有關(guān)孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估的文獻資料，并針對目前孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估到廣西婦幼保健院、柳州市婦幼保健院、南寧市婦幼保健院等58家相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)進行實地考察調(diào)研。調(diào)研的同時召集多家有關(guān)單位開展了標準研討會，對孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估相關(guān)資料進行系統(tǒng)總結(jié)。形成了標準的基本構(gòu)架，對主要內(nèi)容進行了討論并對項目的工作進行了部署和安排。2023年3月-8月，在前期工作的基礎(chǔ)之上，通過理清邏輯脈絡，整合已有的參考資料中有關(guān)孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估的要求，并結(jié)合赴相關(guān)企事業(yè)單位實地考察調(diào)研以及標準研討會上意見整合的基礎(chǔ)上，按照簡化、統(tǒng)一等原則編制完成廣西地方標準《孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估規(guī)范》（草案）。2023年8月-10月，標準編制工作組再次召開標準研討會，收集反饋了大量意見和建議，明確了孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估多方面的要求。通過再次前往孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估有關(guān)的企事業(yè)單位實地座談調(diào)研并多次召開討論會議，并在單位官網(wǎng)掛網(wǎng)公開征求意見、發(fā)函征求廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院及醫(yī)院相關(guān)各部門意見，對標準草案進行了反復修改和研究討論。最終形成了廣西地方標準《孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估規(guī)范》（征求意見稿）和（征求意見稿）編制說明。四、制定標準的原則和依據(jù)，與現(xiàn)行法律、法規(guī)的關(guān)系，與有關(guān)國家標準、行業(yè)標準的協(xié)調(diào)情況1.實用性原則本文件是在充分收集相關(guān)資料和文獻，分析當前現(xiàn)狀，調(diào)研孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估的實際情況，在現(xiàn)有國家、行業(yè)標準中相關(guān)孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年經(jīng)驗而總結(jié)起草的。符合當前孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估工作的方向與需求，有利于行業(yè)的長遠發(fā)展，具有較強的實用性和可操作性。2.協(xié)調(diào)性原則本文件編寫過程中注意了與孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估相關(guān)法律法規(guī)的協(xié)調(diào)問題，在內(nèi)容上與現(xiàn)行法律法規(guī)、標準協(xié)調(diào)一致。3.規(guī)范性原則本文件嚴格按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的要求和規(guī)定編寫本標準的內(nèi)容，保證標準的編寫質(zhì)量。4.前瞻性原則本文件在兼顧當前區(qū)內(nèi)孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估現(xiàn)實情況的同時，還考慮到了孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估操作專業(yè)化發(fā)展的趨勢和需要，在標準中體現(xiàn)了個別特色性、前瞻性和先進性條款，作為對開展孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估工作的指導。（二）編制依據(jù)本標準嚴格按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)則起草，標準主要內(nèi)容根據(jù)相關(guān)指南和專家共識，以及臨床工作經(jīng)驗制定《產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估表》，對妊娠晚期孕婦的母乳喂養(yǎng)產(chǎn)前風險篩查及乳房檢查進行統(tǒng)一規(guī)范和護理實施要求。技術(shù)內(nèi)容主要涉及孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)相關(guān)評估與指導管理，能夠更加全面、綜合性的進行評估指導，適應于所有的產(chǎn)科臨床科室、產(chǎn)科門診、母乳喂養(yǎng)咨詢門診。目前廣西缺乏統(tǒng)一的孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估指南，本標準通過規(guī)范孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估要求，加強母乳喂養(yǎng)知識宣教指導、分娩住院期間專人對初產(chǎn)婦進行正確的哺乳姿勢指導，從而進一步提高母乳喂養(yǎng)率，延長母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間。（三）與現(xiàn)行法律、法規(guī)的關(guān)系，與有關(guān)國家標準、行業(yè)標準的協(xié)調(diào)情況本標準與相關(guān)法律法規(guī)、強制性標準協(xié)調(diào)一致，無沖突。經(jīng)查新，截至目前，國內(nèi)暫無與“孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估”“孕婦母乳喂養(yǎng)評估”相關(guān)的國家標準、行業(yè)標準、地方標準及團體標準。與“母乳喂養(yǎng)”相關(guān)的標準主要有：《DB3212/T1014-2020 母乳喂養(yǎng)服務規(guī)范》、《DB36/T1237-2020母乳喂養(yǎng)指導師（催乳師）服務質(zhì)量規(guī)范》、《T/GDNAS013—2022母乳喂養(yǎng)居家護理技術(shù)規(guī)范》、《T/CMSS0003—2022母乳喂養(yǎng)指導師崗位能力要求》、《T/ZZJX001—2020母乳喂養(yǎng)指導師培訓規(guī)范》。分析情況如下：（1）《DB3212/T1014-2020母乳喂養(yǎng)服務規(guī)范》規(guī)定了母乳喂養(yǎng)服務的術(shù)語與定義，規(guī)定了人員要求、服務要求、投訴處理及滿意度評估，適用于月子會所、母嬰護理中心等服務機構(gòu)協(xié)議期內(nèi)的母乳喂養(yǎng)服務。而本標準是針對孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估進行要求，對醫(yī)療機構(gòu)的孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估工作進行要求。（2）《DB36/T1237-2020母乳喂養(yǎng)指導師（催乳師）服務質(zhì)量規(guī)范》規(guī)定了母乳喂養(yǎng)指導師（催乳師)服務的術(shù)語和定義、基本要求、服務內(nèi)容、操作流程、等級劃分和評定規(guī)則等內(nèi)容，適用于家庭服務機構(gòu)提供的母乳喂養(yǎng)指導師（催乳師）服務質(zhì)量要求。本標準是孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估要求，針對的對象不一樣。（3）《T/GDNAS013—2022母乳喂養(yǎng)居家護理技術(shù)規(guī)范》對產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)居家護理相關(guān)術(shù)語和定義、基本要求、哺乳體位與姿勢、含接姿勢、拍背拍嗝、擠奶（手或吸乳器）、乳汁儲存與使用、乳汁不足、乳房腫脹、乳頭發(fā)育異常、嬰兒口腔發(fā)育異常、乳頭皸裂、乳頭錯覺等居家護理技術(shù)要求做了規(guī)定。而本標準根據(jù)相關(guān)指南和專家共識，以及臨床工作經(jīng)驗制定《產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估表》，對妊娠晚期孕婦的母乳喂養(yǎng)產(chǎn)前風險篩查及乳房檢查進行統(tǒng)一規(guī)范和護理實施要求。本標準和其他標準相比存在較大區(qū)別及創(chuàng)新點，主要技術(shù)方向不同，內(nèi)容涉及孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)相關(guān)評估與指導管理，更加全面，能全面的綜合性的進行評估指導，適應于所有的產(chǎn)科臨床科室、產(chǎn)科門診、母乳喂養(yǎng)咨詢門診。上述標準均不是規(guī)定母乳喂養(yǎng)評估的要求，且廣西和其他省均沒有這方面的地標，屬于標準空白。五、主要條款的說明廣西地方標準《孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估規(guī)范》主要內(nèi)容為孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)的評估和指導，規(guī)定了妊娠晚期孕婦母乳喂養(yǎng)產(chǎn)前風險篩查及乳房檢查的管理路徑、評估工具、評估流程、評估內(nèi)容、預防護理措施、處理要點及隨訪要求、監(jiān)督與改進。該標準主要內(nèi)容及依據(jù)來源說明如下：（一）評估原則主要依據(jù)世界衛(wèi)生組織對母乳喂養(yǎng)指導要求及《母乳喂養(yǎng)圖冊》《母乳喂養(yǎng)指導手冊》等相關(guān)指南和專家共識，以及臨床工作經(jīng)驗制定《產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估表，對妊娠晚期孕婦的母乳喂養(yǎng)產(chǎn)前風險篩查及乳房檢查進行統(tǒng)一規(guī)范和護理實施要求。功能定向原則：以孕婦為中心的產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估，充分考慮孕婦的身體結(jié)構(gòu)與功能、活動和參與以及存在可能干擾乳房發(fā)育、哺乳或母乳喂養(yǎng)的某些生理、心理和社會風險因素三個維度，以達到全面了解孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)狀態(tài)的目的，為孕婦制定精準母乳喂養(yǎng)提供依據(jù)。全面性原則：基于循證醫(yī)學，應遵循孕婦產(chǎn)前的特征與規(guī)律，結(jié)合孕婦自身的身體功能水平，選擇適合的評估工具進行有效評估。（二）評估環(huán)境主要依據(jù)《母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可證》的要求、《中華人民共和國母嬰保健法》及國家衛(wèi)生部“愛嬰醫(yī)院”的要求。醫(yī)療保健機構(gòu)應配備有相對獨立的、固定的、專用的評估場地。評估環(huán)境干凈整潔，物品放置有序。應在場所內(nèi)醒目位置設置各類公共信息圖形符號，公共信息圖形符號應符合GB/T10001.1、GB/T10001.9的要求。應按GB13495.1、GB15630、GB2894規(guī)定配置消防、器材和設置消防安全標志。應配備室溫調(diào)節(jié)設備。室外環(huán)境空氣質(zhì)量應符合GB3095中二類標準的要求。室內(nèi)空氣應符合GB/T18883的要求。聲環(huán)境應符合GB3096中1類標準的要求。（三）評估人員主要依據(jù)區(qū)內(nèi)外孕產(chǎn)保健醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)的實際情況、考察、進行多方面討論確定，對評估人員的組成、資質(zhì)進行相應的要求。主要也考慮到了醫(yī)師、助產(chǎn)士、母乳喂養(yǎng)指導師、護士、醫(yī)療助理、各種哺乳專家/顧問[國際認證泌乳顧問]等是基本孕婦母乳喂養(yǎng)指導服務工作順利和更好的開展的基本條件。要求評估人員應取得護士執(zhí)業(yè)資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證的資質(zhì)，或接受過母乳喂養(yǎng)評估專業(yè)培訓并獲得相應合格證書。母乳喂養(yǎng)咨詢?nèi)藛T應具備中級以上技術(shù)職稱，有5年以上母乳喂養(yǎng)臨床醫(yī)療或護理、助產(chǎn)工作經(jīng)驗，具備基本溝通交流技巧，能解決常見母乳喂養(yǎng)問題。（四）評估流程評估流程（見圖1）主要依據(jù)廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)實際孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估的工作流程及要求確定，通過專業(yè)的產(chǎn)前泌乳評估工具和標準化的評估方法，進行母乳喂養(yǎng)產(chǎn)前風險篩查和乳房檢查，針對評估結(jié)果進行有針對性母乳喂養(yǎng)指導，提前進行護理干預，為有困難的母親提供專業(yè)的、有循證依據(jù)的母乳喂養(yǎng)指導和支持，是推動母乳喂養(yǎng)成功的關(guān)鍵一步，對提高產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)成功率和母乳喂養(yǎng)質(zhì)量具有重要意義。圖1孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估流程廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科，集醫(yī)療、教學、科研為一體，擁有精湛的醫(yī)療技術(shù)、良好的科研能力、高素質(zhì)、高專業(yè)水平、力量雄厚的醫(yī)療團隊。是廣西婦產(chǎn)科重點?？品趸?，是廣西婦產(chǎn)科規(guī)培基地，是廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點（培育）學科，在研國家級課題1項、廣西省自然基金課題1項、廣西適宜技術(shù)項目1項、在研省級課題20多項，教育廳課題4項。獲得廣西適宜技術(shù)推廣獎二等獎1項、三等獎2項，獲實用新型專利授權(quán)20多項。自2020年以來，廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科年均門診量達45000人次，年均分娩量1800人次，母乳喂養(yǎng)評估及指導1000人次，其中：產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)評估800人次，產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估200人次，76.6%為本院立卡分娩的孕產(chǎn)婦，23.4%為外院立卡分娩。在這200例母乳喂養(yǎng)產(chǎn)前評估指導中包括48例有妊娠合并癥(糖尿病、高血壓等）、22例乳頭異常、12例孕前孕前BMI值增高、10例月經(jīng)期無乳房脹痛、5例合并甲狀腺功能低下、2例既往患有多囊卵巢綜合征、1例乳房、腋下相關(guān)部位經(jīng)歷過手術(shù)。通過母乳喂養(yǎng)產(chǎn)前風險篩查和乳房檢查，評估及護理指導，提前進行護理干預后產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)率、喂養(yǎng)風險發(fā)生情況、新生兒發(fā)育情況等到良好改善，80%無產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)問題，根據(jù)我院第三方滿意度我院孕產(chǎn)婦的滿意度提高到92.64%，住院產(chǎn)婦就醫(yī)體驗提高。團隊緊緊圍繞孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估操作，服務廣西醫(yī)療項目，進行了多年的經(jīng)驗積累，在孕婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估研究方向具有的優(yōu)勢及積累的實踐經(jīng)驗如下：本項目前期開展了母乳喂養(yǎng)咨詢門診應用產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)咨詢提升母乳喂養(yǎng)率的效果研究項目，通過選取廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院2021年1月-2021年12月期間到產(chǎn)科門診就診的產(chǎn)婦126例進行臨床分析、研究，將126例產(chǎn)婦使用隨機抽簽法分為研究組、對照組兩組，每組產(chǎn)婦人數(shù)63例，其中對照組使用常規(guī)健康宣教，護理人員通過孕婦學校，錄制視頻、口頭、宣傳冊等為孕婦講解對乳房的護理方式、注意事項、喂養(yǎng)方法、體位等，使產(chǎn)婦認識到母乳喂養(yǎng)的重要性，并通知產(chǎn)婦定期參與相關(guān)知識講座。研究組使用產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估與指導，首先成立母乳喂養(yǎng)咨詢門診小組，對小組成員進行專業(yè)、全面的培訓，完成考核并取得母乳喂養(yǎng)指導師資格證后投放到臨床指導服務中。開通母乳喂養(yǎng)咨詢門診，安排母乳喂養(yǎng)指導師每周二、周五出診，出診的老師們均擁有國家級專業(yè)的高級母乳喂養(yǎng)指導師證書，整個母乳喂養(yǎng)支持團隊在產(chǎn)前泌乳評估，產(chǎn)后乳脹、追奶、減奶、乳腺疏通等方面具有豐富的臨床經(jīng)驗，均能很好的開展個體化的咨詢指導和提供有效的干預措施。妊娠滿37周后孕婦產(chǎn)檢時醫(yī)生轉(zhuǎn)介到母乳喂養(yǎng)咨詢門診，護士根據(jù)孕婦時間安排預約門診咨詢時間，至分娩前可至少到母乳喂養(yǎng)咨詢門診進行產(chǎn)前泌乳評估1-2次。孕婦就診時，護理人員使用本科自制的產(chǎn)前泌乳評估表（打鉤式）對孕婦乳房、乳頭、乳暈、是否妊娠合并癥、并發(fā)癥及手術(shù)特別是胸部手術(shù)史等可能影響產(chǎn)后泌乳或哺乳困難征象進行評估，并針對孕婦存在的可能影響產(chǎn)后哺乳困難征象的問題進行針對性的指導，同時護理人員積極為孕婦宣講母乳喂養(yǎng)的優(yōu)勢、方法、喂養(yǎng)姿勢、飲食均衡標準、注意事項等，為產(chǎn)婦發(fā)放母乳喂養(yǎng)知識宣傳手冊，孕婦學校課程視頻二維碼等，便于產(chǎn)婦利用閑暇時間進行學習，同時利用產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后時間對母乳喂養(yǎng)相關(guān)手法進行模擬練習。咨詢期間對所有母乳喂養(yǎng)咨詢的孕婦建立檔案記錄并追蹤隨訪，指導產(chǎn)后42天到母乳喂養(yǎng)咨詢門診進行產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)評估，哺乳期間存在堵奶、乳脹、哺乳姿勢不正確、哺乳疼痛、追奶、減奶、乳腺疏通等問題及時處理。母乳喂養(yǎng)指導期間重點強調(diào)母乳喂養(yǎng)期間，嚴禁飲酒、吸煙等，提高產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)能力，同時考慮到部分產(chǎn)婦無法將母乳喂養(yǎng)效果最大化，廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院特建立企業(yè)微信孕產(chǎn)婦群統(tǒng)一管理，開設母乳喂養(yǎng)線上咨詢，設立相關(guān)專家，解答產(chǎn)婦喂養(yǎng)期間存在問題，便于更好的幫助產(chǎn)婦，提高母乳喂養(yǎng)效果。通過干預實施后使用SPSS24.0統(tǒng)計學相關(guān)軟件進行專業(yè)數(shù)據(jù)分析，應用t，X2檢測臨床數(shù)據(jù)對比兩組產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率、喂養(yǎng)風險發(fā)生情況、新生兒發(fā)育情況。分析結(jié)果顯示經(jīng)臨床干預后，研究組產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)率（98.41%）、產(chǎn)后6個月母乳喂養(yǎng)率（93.65%）顯著高于對照組（88.89%）、（80.95%）；研究組新生兒喂養(yǎng)風險發(fā)生情況（3.17%）明顯低于對照組（12.70%）；研究組新生兒體質(zhì)量、身高等發(fā)育情況明顯優(yōu)于對照組，對比差異顯著具有統(tǒng)計學意義,（P<0.05）。綜上所述：使用產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)指導能夠有效提高產(chǎn)婦樹立新生兒喂養(yǎng)價值觀，提高產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)率，降低喂養(yǎng)風險，全面保障新生兒生長發(fā)育及母嬰健康，值得臨床推廣。2022年全年產(chǎn)科門診進行母乳喂養(yǎng)產(chǎn)前風險篩查及乳房檢查，針對評估結(jié)果進行有針對性母乳喂養(yǎng)指導，提前進行護理干預，為有困難的母親提供專業(yè)的、有循證依據(jù)的母乳喂養(yǎng)指導和支持管理。調(diào)查結(jié)果顯示：2022年母乳喂養(yǎng)門診就診量共918人，其中產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估246人，比2021年同比增長78.6%，產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)率同比增長48.2%，產(chǎn)后生理性乳脹發(fā)生率下降19.8%，孕產(chǎn)婦滿意率82.0%。2022年時間廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院母乳喂養(yǎng)產(chǎn)前評估管理覆蓋所有妊娠晚期孕婦的情況下，根據(jù)我院第三方滿意度我院孕產(chǎn)婦的滿意度提高到92.64%，住院產(chǎn)婦就醫(yī)體驗提高。。評估內(nèi)容與要求在各級衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導下，認真貫徹執(zhí)行世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國兒童基金會（UNICEF）制定的《促使母乳喂養(yǎng)成功的十點措施》和《國際母乳代用品銷售守則》及《中國母乳代用品銷售管理辦法》，不斷改善產(chǎn)、兒科工作條件，做好母乳喂養(yǎng)工作。培訓內(nèi)容以ＷＨＯ、ＵＮＩＣＥＦ共同制定的１８學時母乳喂養(yǎng)培訓教材和４０學時母乳喂養(yǎng)咨詢技巧培訓課程為基本內(nèi)容。嚴格按照愛嬰醫(yī)院管理的政策、相關(guān)法律法規(guī)、母乳喂養(yǎng)的知識及技巧等。評估內(nèi)容主要包括接診、評估時機與方法、實施評估、醫(yī)務人員接受母乳喂養(yǎng)管理方面的培訓、孕婦母乳喂養(yǎng)評估健康教育內(nèi)容、建立檔案記錄、隨訪、監(jiān)督與改進。接診：應詳細詢問孕婦的現(xiàn)病史、既往史、生育史、哺乳經(jīng)歷，了解孕婦心理和社會風險因素，收集相關(guān)胸部彩超檢查，可通過體檢結(jié)果了解孕前乳腺健康情況。評估時機與方法：將孕婦妊娠晚期至產(chǎn)前進行綜合評估，增加產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)評估表，可以通過本標準讓母乳喂養(yǎng)指導師或出診護理人員對孕婦的乳房和對母乳喂養(yǎng)影響的風險進行篩查，幫助臨床醫(yī)務人員克服現(xiàn)有技術(shù)的缺陷，現(xiàn)有孕婦的母乳喂養(yǎng)評估難度，和耗費醫(yī)務人員工作時間問題提供更便捷的服務于臨床管理。評估記錄與處理：對妊娠晚期孕婦的母乳喂養(yǎng)評估記錄進行規(guī)范要求。醫(yī)務人員接受母乳喂養(yǎng)評估也指導管理方面的培訓：做法同質(zhì)化的護理服務。孕婦母乳喂養(yǎng)健康教育內(nèi)容：確保孕婦獲得全方位的母乳喂養(yǎng)健康管理，讓孕婦認識到需要從懷孕初期階段就要做好母乳喂養(yǎng)的準備工作特別是妊娠晚期。如指導孕婦每天保持乳房、乳頭保持干燥和清潔，不可以使用酒精以及肥皂水來清洗乳頭；指導孕婦若是乳腺凹陷或者扁平乳頭情況，需要在孕早期就要給予干預，避免在胎兒出生后無法哺乳，做好產(chǎn)后哺乳含接方法的宣教；“三明治”技術(shù)重塑乳房形狀，幫助嬰兒更好的含接乳頭；產(chǎn)后哺乳前雙手指提捏凹陷乳頭姿勢幫助嬰兒含接。乳頭凹陷或酒窩狀乳頭者產(chǎn)后可使用一些裝置如乳盾幫助嬰兒含接；37周后可嘗試使用乳頭矯正器，但過多乳頭刺激也是導致乳房受損或引起乳腺炎的危險，提醒孕婦動作溫和，避免引起疼痛和對乳頭反復操作；可選擇吸奶瓶喂的方式持續(xù)母乳