創(chuàng)傷弧菌完整版本

創(chuàng)傷弧菌(vibrio

vulnificus)感染張小英病例男性，40歲，寧波市北侖區(qū)人，從事海產(chǎn)品銷售工作。既往有酒精性肝硬化史。入院前2天無明顯誘因下出現(xiàn)右下肢腘窩處疼痛，自認(rèn)為扭傷，未予重視。入院前1天疼痛加劇，伴局部腫脹，皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，水泡形成，走路時(shí)足底有刺痛感。此后上述癥狀加重，伴水泡破裂，行走不能。右下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)未及，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。病來尿量減少。初步診斷：1、中毒2、膿毒性休克3、急性腎功能衰竭4、急性呼吸衰竭入院時(shí)T:37.5度HR：130次/分，RR22次/分，BP80/50mmHg實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)WBC:2.6×10E9/L,N88.9%,L6.5%,PLT20×10E9/LCr305，BUN16.21INR2.24,APTT60.8s,PT25.7sPH7.27,PCO245mmHg，HCO3-20.7,Lac8.1mmol/L6.13分泌物培養(yǎng)：創(chuàng)傷弧菌6.22，6.25血培養(yǎng)：肺炎克雷伯氏菌治療經(jīng)過（一）6.13入院后急診行右下肢切開減壓術(shù)：見右下肢腫脹明顯，大面積紅色瘀斑，表面血泡形成，以腘窩部位最著，足背腫脹明顯，足背動(dòng)脈搏動(dòng)未及，肢端顏色暗紫。

術(shù)后予以機(jī)械通氣，去甲腎及多巴酚丁胺維持血壓，補(bǔ)充血漿、凝血酶原復(fù)合物、白蛋白、血小板，舒普深＋斯沃＋可樂必妥抗感染，持續(xù)床邊CRRT、烏司他丁減輕炎癥反應(yīng)。治療經(jīng)過（二）6.14全院疑難危重病例討論結(jié)果：診斷首先考慮：1.右下肢感染伴壞疽：創(chuàng)傷弧菌感染？右下肢骨筋膜室綜合征切開減壓術(shù)后；2.膿毒性休克；3.多臟器功能衰竭。治療上同意我科目前抗生素及CRRT治療方案，若條件允許可加用血漿置換、靜脈滴注丙球等。注意床邊隔離。治療經(jīng)過（三）6.22行右側(cè)髖關(guān)節(jié)離斷手術(shù)：術(shù)中見皮膚及筋膜廣泛壞死，大腿腹股溝腹側(cè)肌肉缺血較背側(cè)明顯。術(shù)后繼續(xù)予舒普深及可樂必妥抗感染治療治療經(jīng)過（四）6.29行右髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)后殘端修整術(shù)，術(shù)中清除缺血壞死肌肉筋膜組織，予VSD覆蓋引流治療經(jīng)過（五）入院后予以2次血漿置換，循環(huán)氧合穩(wěn)定后脫機(jī)拔管，腎功能逐漸好轉(zhuǎn)，尿量逐漸增多，血肌酐逐步下降。7.1轉(zhuǎn)骨科治療轉(zhuǎn)科診斷：1、創(chuàng)傷弧菌感染

2、感染性休克

3、急性呼吸功能衰竭

4、急性腎功能衰竭

5、右側(cè)髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)后

創(chuàng)傷弧菌感染原發(fā)性膿毒癥（43％）傷口感染→繼發(fā)性膿毒癥（45％）胃腸炎（5％）肺炎、腦膜炎、角膜炎等特征表現(xiàn)發(fā)熱（92％）寒顫（75％）休克（43％）典型血性大皰樣皮損（65％）抗生素外科減壓清創(chuàng)或截肢支持治療治療抗休克CRRT血漿置換機(jī)械通氣關(guān)鍵臨床表現(xiàn)概述溫帶海岸線的海水及河海交界處；海魚、牡蠣、螃蟹、貝類、鯨體等；只生長在堿性的環(huán)境中，對(duì)酸性敏感，PH6以下不能生長；在鹽度0.7%-1.6%、溫度>20℃的水中生長存在季節(jié)性，3—11月份,以夏天最多見感染途徑皮膚被污染的海鮮損傷或傷口浸泡在污染的水中（潛伏期小于12小時(shí)）

－紅斑皮損、出血性大皰、爆發(fā)性的壞死性筋膜炎－感染入血，敗血癥、多臟器功能衰竭－死亡率約61%-75%（溫州）易感人群在食用了污染的海鮮后胃腸道癥狀及敗血癥（潛伏期大約12小時(shí)至4天）－紅斑皮損、出血性大皰、皮膚壞死的壞死性筋膜炎－死亡率約50％以上目前認(rèn)為海水、牡蠣等貝殼類海生動(dòng)物是創(chuàng)傷弧菌感染性疾病的主要傳播媒介。目前沒有人與人之間傳染的證據(jù)。臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱伴寒顫、腹瀉、惡心、腹部痙攣性疼痛、嘔吐等。2.皮膚癥狀：雙下肢（多發(fā)于小腿處）紅腫、疼痛、大皰、血皰，皰壁由緊張轉(zhuǎn)為松弛，尼氏征（－）→（＋），內(nèi)容常由開始的半透明轉(zhuǎn)為半血性、血性，數(shù)日后開始出現(xiàn)皮下組織萎縮。3.該病發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，24～48h內(nèi)出現(xiàn)多臟器功能不全綜合征(MODS)的表現(xiàn)：循環(huán)、呼吸、肝臟、腎臟、凝血系統(tǒng)、胃腸道、內(nèi)環(huán)境等臨床早期診斷依據(jù)1、4-11月發(fā)病；2、1-2天出現(xiàn)典型的皮膚、肌肉損害；疼痛、腫脹、皮膚紅斑、血皰、壞死；小腿、大腿多見；3、急性發(fā)熱伴畏寒或寒戰(zhàn)4、24h-48h迅速出現(xiàn)低血壓或休克及MODS5、有長期嗜酒或慢性肝病等基礎(chǔ)疾病史6、生活在海邊，發(fā)病前1周內(nèi)接觸或食用過海水海鮮；診斷血皰液、血液或壞死組織分離出病原體可確診易感人群慢性肝臟病(酒精性肝病)、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、慢性腎衰竭、消化性潰瘍、濫用甾體類激素、器官移植后的免疫抑制狀態(tài)、HIV感染、糖尿病等實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白、血小板↓，中性粒細(xì)胞↑，白細(xì)胞↑或↓

PT、APTT↑及肝功能損害；KF:Cr、BUN↑血清肌酸磷酸激酶(CPK)↑血?dú)夥治觯捍x性酸中毒、低氧血癥、低碳酸血癥常規(guī)培養(yǎng)創(chuàng)傷弧菌發(fā)現(xiàn)率不高，組織液和血皰液陽性率較高治療抗生素：早期聯(lián)合使用敏感的抗生素：三代頭孢+喹諾酮類、三代頭孢+氨基糖苷類；根據(jù)血液及分泌物培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素外科減壓清創(chuàng)或截肢：關(guān)鍵對(duì)壞死組織徹底清創(chuàng)；必要時(shí)考慮感染肢體的截肢術(shù)；支持治療抗休克及多個(gè)臟器功能支持預(yù)后50％的患者在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)因多臟器功能衰竭而死亡。2006年文獻(xiàn)報(bào)道，美國274例創(chuàng)傷弧菌感染病例中，死亡率52％；日本報(bào)道106例病例中死亡率67％，慢性病毒性肝病患者感染創(chuàng)傷弧菌后的死亡率高達(dá)81％。護(hù)理1、密切觀察病情變化及生命體征；2、高熱的護(hù)理，早期送檢血培養(yǎng)，血皰液培養(yǎng)3、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度：有條件單間隔離；醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后洗手，穿隔離衣，戴手套；被患者血液、體液、分泌物污染的醫(yī)療廢棄物裝入黃色垃圾袋密閉運(yùn)送焚燒。4、嚴(yán)密觀察患肢皮膚，觀察瘀斑、水泡、血泡進(jìn)展情況，配合醫(yī)生及早進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)及換藥，術(shù)后患肢抬高15度，注意肢端血供情況；截肢術(shù)后注意觀察切口滲血，VSD引流是否通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化；創(chuàng)面可用紅外線等照射5、感染性休克的護(hù)理：嚴(yán)密監(jiān)測CVP，ABP，尿量，及時(shí)調(diào)整血管活性藥物用量，根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)液PICCO的護(hù)理：配合醫(yī)生每班校零，根據(jù)結(jié)果調(diào)整液體治療方案6、心理護(hù)理：必要時(shí)做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；7、加強(qiáng)營養(yǎng)支持：根據(jù)醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充白蛋白、血漿、靜脈營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)，自主進(jìn)食的患者給予高熱量、高蛋白、高維生素飲