2005年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇和心血管急救指南

2005年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇和心血管急救指南.txt我這人從不記仇，一般有仇當(dāng)場我就報了。沒什么事不要找我，有事更不用找我！就算是believe中間也藏了一個lie！我那么喜歡你，你喜歡我一下會死啊?我又不是人民幣，怎么能讓人人都喜歡我？2005國際心肺復(fù)蘇（CPR）與心血管急救（ECC）指南目錄2005國際心肺復(fù)蘇（CPR）與心血管急救（ECC）指南第一部分概論（Introduction）第二部分倫理問題（EthicalIssues）第三部分CPR概述(OverviewofCPR)第四部分成人基本生命支持（AdultBasicLifeSupport）第五部分電生理治療：體外自動除顫器、電除顫、心臟復(fù)律、起搏治療（ElectricalTherapies:AutomatedExternalDefibrillators,Defibrillation,Cardioversion,andPacing）第六部分CPR的技術(shù)與方法（CPRTechniquesandDevices）第七部分1、輔助氣道控制與通氣（AdjunctsforAirwayControlandVentilation）2、心臟驟停的處理（anagementofCardiacArrest）3、有癥狀的心動過緩和心動過速的處理（ManagementofSymptomaticBradycardiaandTachycardia）4、監(jiān)測和藥物治療（MonitoringandMedications）5、復(fù)蘇后支持治療（PostresuscitationSupport）第八部分急性冠脈綜合癥（StabilizationofthePatientWithAcuteCoronarySyndromes）第九部分成人卒中（AdultStroke）第十部分1、威脅生命的電解質(zhì)異常（Life-ThreateningElectrolyteAbnormalities）2、心血管急救中的毒理學(xué)（ToxicologyinECC）3、淹溺（Drowning）4、低體溫（Hypothermia）5、瀕死性哮喘（Near-FatalAsthma）6、過敏反應(yīng)（Anaphylaxis）7、創(chuàng)傷相關(guān)的心臟驟停（CardiacArrestAssociatedWithTrauma）8、妊娠相關(guān)的心臟驟停（CardiacArrestAssociatedWithPregnancy）9、電休克和電擊（ElectricShockandLightningStrikes）第十一部分兒童基本生命支持（PediatricBasicLifeSupport）第十二部分兒童高級生命支持（PediatricAdvancedLifeSupport）第十三部分新生兒復(fù)蘇指南（NeonatalResuscitationGuidelines）第十四部分急救措施（FirstAid）第一部分：概論（Introduction）本文為2005年美國心臟學(xué)會（AHA）心肺復(fù)蘇（CPR）和心血管急救（ECC）指南。2005年1月23日至30日在美國德克薩斯州的達(dá)拉斯市，美國心臟學(xué)會主持召開了2005年心肺復(fù)蘇和心血管急救學(xué)治療建議國際共識會議，根據(jù)會議的證據(jù)評估編寫了本指南。本指南將取代《2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》。與1974年以來發(fā)表的各版心血管急救指南一樣，《2005年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》也含有增加心臟驟停和危重急性心肺疾病生存率的建議。然而本指南很多方面不同于早先的版本。首先，本指南是在最大程度復(fù)習(xí)已發(fā)表的心肺復(fù)蘇證據(jù)的基礎(chǔ)上制定的。其次本指南在一個新建的、透明的工作程序下對現(xiàn)有潛在利益沖突進(jìn)行了公開和管理。再次，本指南進(jìn)行了改進(jìn)以減少急救者需要學(xué)習(xí)和記憶的知識量和明確急救者需要實(shí)施的最重要的技能。證據(jù)評估程序：本指南依托的證據(jù)評估程序是在國際復(fù)蘇聯(lián)合會（ILCOR）的協(xié)助下完成的，后者是由許多國家的復(fù)蘇委員會代表組成的國際社團(tuán)。組建ILCOR是為了系統(tǒng)復(fù)習(xí)復(fù)蘇學(xué)和制定循證共識，用于指導(dǎo)全世界的復(fù)蘇實(shí)踐。本指南的證據(jù)評估程序通過國際間的努力已制定出《2000年心血管急救指南》。為了啟動該程序，ILCOR的代表組建了6個工作組：基本生命支持、高級生命支持、急性冠狀動脈綜合征、兒科生命支持、新生兒生命支持和一個針對交叉題目如教育的跨學(xué)科工作組。美國心臟學(xué)會另外成立了2個工作組——分別針對卒中和現(xiàn)場急救（初步急救）。八個工作組首先確定需要證據(jù)評估的題目，再提出與題目有關(guān)的假說，然后由工作組指定國際專家作為每項(xiàng)假說的工作表作者。對工作表作者的要求：（1）對假說進(jìn)行檢索和提出關(guān)鍵的評估證據(jù)；（2）總結(jié)證據(jù)回顧；（3）草擬治療建議。（Circulation.2005;112:IV-1-IV-5.）2005美國心臟學(xué)會。本文作為《循環(huán)》雜志的特別增刊可從下列網(wǎng)址免費(fèi)獲得：DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.166550IV-1作者按工作表提供的文獻(xiàn)回顧框架完成工作表（表1）。工作表作者確定出關(guān)鍵性研究，并記錄這些研究的證據(jù)水平（表2）和草擬建議。如果可能，選擇兩名分別來自美國和國外的工作組作者，各自獨(dú)立完成對每項(xiàng)題目的回顧。該工作程序詳見《2005年心肺復(fù)蘇和心血管急救學(xué)治療建議國際共識》和伴發(fā)的評論?？傆嬘?81名工作表作者針對276項(xiàng)題目完成了403個工作表。為了獲取復(fù)蘇學(xué)領(lǐng)域的反饋，2004年12月因特網(wǎng)上公示了有關(guān)工作表和工作表作者利益沖突的信息，詳情可查詢：http://www.C2005.2005.org。通過刊登雜志廣告和電子郵件征求了醫(yī)療保健人員和復(fù)蘇學(xué)領(lǐng)域的意見。隨后意見被送交工作組和工作表作者，供其考慮。工作表可從下列網(wǎng)址查詢：http://www.C2005.org。專家回顧始于2002年，個別題目先后曾在6次國際會議中進(jìn)行陳述和討論，最后一次會議為2005年共識會議。工作組和復(fù)蘇委員會每日的會議上，對證據(jù)進(jìn)行了陳述、討論和辨論以便起草總結(jié)。會議形成的復(fù)蘇學(xué)共識聲明已收入《ILCOR2005年心肺復(fù)蘇共識》一文，同時發(fā)表在2005年11月《循環(huán)》和《復(fù)蘇》雜志上。指南和治療建議：證據(jù)評估程序階段，ILCOR工作組權(quán)衡了證據(jù)的輕重，并制定出解釋科學(xué)發(fā)現(xiàn)的共同聲明。如果工作組贊成常用的治療建議，該建議將收入《ILCOR2005年心肺復(fù)蘇共識》中的科學(xué)聲明。許多ILCOR成員委員會2005年-2006年發(fā)表的指南也將以這些共識文件作為科學(xué)基礎(chǔ)。建議的分類方法：繼2005年共識會議之后，美國心臟學(xué)會心血管急救專家采納了ILCOR科學(xué)聲明并對治療建議進(jìn)行了擴(kuò)展，以構(gòu)建新指南。指南制定期間，心血管急救專家使用了與美國心臟學(xué)會/美國心臟病學(xué)院（AHA/ACC）循證指南相同的分類系統(tǒng)。本文所用的建議分類方法見表3。該分類方法是對情景因素科學(xué)證據(jù)權(quán)重的整合，如專家評估意見為有益、有用或有效，費(fèi)用，教育和培訓(xùn)前景以及實(shí)施難度。表⒈證據(jù)整合步驟按下列步驟整合所有證據(jù)：1、復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，記錄檢索詞和所檢索的資料庫2、挑選與假說有關(guān)的研究3、根據(jù)評估方法確定證據(jù)的水平（見表2）4、完成關(guān)鍵的評估（不好到優(yōu)秀）5、整合證據(jù)為科學(xué)總結(jié)和可能的治療建議專家必須根據(jù)科學(xué)證據(jù)制定共識。步驟包括：由專家進(jìn)行證據(jù)評估和工作表準(zhǔn)備，加上2005年共識會議進(jìn)行陳述和討論ILCOR工作組對《2005年心肺復(fù)蘇和心血管急救學(xué)治療建議國際共識》一文進(jìn)行討論及制定，對于特定建議和流程的推薦類別，由美國心臟學(xué)會心血管急救委員會和分組委員會進(jìn)行回顧和討論，由美國心臟學(xué)會心血管急救委員會和分組委員會對評論終稿進(jìn)行回顧和批準(zhǔn)。盲法同行評議，美國心臟學(xué)會科學(xué)咨詢和協(xié)調(diào)委員會回顧和批準(zhǔn)發(fā)表。表⒉證據(jù)水平水平1隨機(jī)臨床試驗(yàn)或有確切療效的多個臨床試驗(yàn)的薈萃分析水平2小樣本或顯著性療效較少的隨機(jī)臨床試驗(yàn)水平3前瞻性、對照、非隨機(jī)的隊(duì)列研究水平4歷史性、非隨機(jī)的隊(duì)列或病例-對照研究水平5病例系列；同類病例收集，無對照組水平6動物研究或力學(xué)模型研究水平7由現(xiàn)有的為其他目的收集的資料推斷，理論分析水平8合理推測（共識）；循證指南以前的常規(guī)Ⅰ類建議，有高水平前瞻性研究支持該操作或治療，并且實(shí)際危險超過引起損傷的可能性。Ⅱa類建議，證據(jù)的權(quán)重支持該操作或治療，并且認(rèn)為該治療可接受和有用。理想中，所有心肺復(fù)蘇和心血管急救建議均應(yīng)根據(jù)大型前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)制定，因?yàn)槠淠軌虬l(fā)現(xiàn)治療對長期生存率的真實(shí)影響，并且屬于Ⅰ或Ⅱa類。實(shí)際中只有少數(shù)臨床復(fù)蘇試驗(yàn)?zāi)軌虺浞肿C明對出院后整體生存率的影響。因此，專家們經(jīng)常需要根據(jù)下列結(jié)果制定建議：結(jié)果中性的人體試驗(yàn)、非隨機(jī)化或回顧性的觀察性研究、動物模型或外推法。當(dāng)證據(jù)表明僅能短期受益于該治療時（如證據(jù)定義乙胺碘呋酮治療無脈性心室顫動所致的心臟驟停）或者當(dāng)陽性結(jié)果來自較低水平證據(jù)時，建議一般歸為Ⅱb類。Ⅱb類建議可分為2類：（1）可選用的和（2）盡管缺少高水平的證據(jù)支持但專家推薦使用?？蛇x用的干預(yù)措施通過下列詞語可識別，例如“可以考慮”或者“可能有用”。專家認(rèn)定的干預(yù)措施可通過諸如“我們推薦”這樣的詞語識別。流程：本指南含有12個美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇和心血管急救流程，重點(diǎn)關(guān)注必要的評估和推薦用于治療心臟驟?；蛭Ｖ厍闆r的干預(yù)措施。這些流程采用相同的模板制作，分別以特定的形態(tài)和顏色框表示?？虻念伾托螒B(tài)不推薦記憶，對于流程的使用也非必要。但是為了響應(yīng)美國心臟學(xué)會培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)和臨床醫(yī)師的請求，我們還是對所用模板進(jìn)行了簡單敘述。根據(jù)框的形態(tài)能夠區(qū)分操作框和評估框。直角矩形的框表示干預(yù)或治療（即操作）；圓角矩形的玫瑰色框表示評估步驟，通常為對關(guān)注的問題作出一個決策。表⒊建議所采用的分類方法和證據(jù)水平Ⅰ類：收益>>>風(fēng)險、應(yīng)該執(zhí)行/實(shí)施的操作/治療或者診斷性試驗(yàn)/評估Ⅱa類：收益>>風(fēng)險、執(zhí)行操作/實(shí)施治療或者執(zhí)行診斷性試驗(yàn)/評估是合理的適當(dāng)?shù)蘑騜類：收益≥風(fēng)險、操作/治療或者診斷性試驗(yàn)/評估可以考慮Ⅲ類：收益≥風(fēng)險、操作治療或者診斷性試驗(yàn)/評估不應(yīng)執(zhí)行/實(shí)施。無益和可能有害的分類不確定：●剛剛開始的研究●研究的持續(xù)部分●下一步研究前不推薦（例如不能推薦支持或反對）根據(jù)框的顏色可以區(qū)分措施的類型。如上所述，玫瑰色框表示評估步驟。一般而言，包括電學(xué)或藥物在內(nèi)的治療位于藍(lán)色框內(nèi)，而普通操作步驟位于黃褐色框內(nèi)。為了強(qiáng)調(diào)好的基本心肺復(fù)蘇是所有心血管急救規(guī)則基礎(chǔ)的重要性，包括開放氣道支持、人工呼吸和心臟按壓在內(nèi)的操作步驟均位于綠色框內(nèi)。此外，所有高級心血管生命支持（ACLS）和兒科高級生命支持（PALS）規(guī)則也位于綠色“提示”框內(nèi)，以協(xié)助臨床醫(yī)師能夠回憶起有用的信息，包括心肺復(fù)蘇的基本原理在內(nèi)?？蝾伾幋a的規(guī)則并非絕對，因?yàn)樵S多框可能是幾類措施的混合。有三個規(guī)則具有獨(dú)特特征。在基本生命支持（BLS）醫(yī)療保健人員成人和兒科規(guī)則中，僅能由醫(yī)療保健人員完成的措施將用虛線標(biāo)識出。在高級心血管生命支持（ACLS）心動過速規(guī)則中，個別框內(nèi)印有網(wǎng)格（網(wǎng)格框中的內(nèi)容比常規(guī)內(nèi)容更加顯眼）。網(wǎng)格框內(nèi)的措施應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)完成或者應(yīng)在容易獲得專家會診時進(jìn)行。非網(wǎng)格框中的信息可適用于院外或院內(nèi)。ACLS心動過速規(guī)則中，為了更容易區(qū)分寬QRS波群和窄QRS波心動過速措施，寬QRS波群心動過速治療框選用了黃色暗影，而窄QRS波群心動過速治療框選用了藍(lán)色陰影。利益沖突的管理：復(fù)蘇學(xué)領(lǐng)域世界頂尖專家通過從事和發(fā)表研究及相關(guān)學(xué)術(shù)著作已經(jīng)確立其專家地位。一些研究者的工作獲得企業(yè)的贊助，因此可能產(chǎn)生利益沖突。為科學(xué)研究贈款和給予其他形式的支持、演說費(fèi)以及酬金也可能產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)上的利益沖突。非經(jīng)濟(jì)性利益沖突包括非現(xiàn)金實(shí)物支持、對個人想法給予智力合作或智力投資，以及那些研究者已經(jīng)投入相當(dāng)可觀時間的長期研究項(xiàng)目。為了確保證據(jù)評估和共識制定過程的客觀性和可靠性，美國心臟學(xué)會在2005年共識會議之前就已對美國心臟學(xué)會心血管急救利益沖突（COI）政策進(jìn)行了修改，以確保潛在的利益沖突能夠充分公開和綜合管理。在證據(jù)評價過程和2005年共識會議期間，專門制定了一個用于管理潛在利益沖突的工作程序。每位演講者在每次發(fā)言、提問和討論期間，其COI聲明將在一塊專用的屏幕上顯示。COI政策的詳細(xì)內(nèi)容可參閱本文附錄中的評論和《ILCOR2005心肺復(fù)蘇共識》中相應(yīng)的評論。本文編輯和科學(xué)志愿者所公開的潛在利益沖突已在附錄中列出（附件4）。編寫和評審本文的心血管急救委員會和分組委員會成員所公開的潛在利益沖突，也以COI附錄的形式在網(wǎng)上列出（可查詢網(wǎng)址：http://www.C2005.org）。工作表作者的潛在利益沖突已包含在各個工作表中，通過下列網(wǎng)址可獲得：http://www.C2005.org。新進(jìn)展：指南中最重要的變化在于簡化了心肺復(fù)蘇程序，并且在心肺復(fù)蘇期間增加了每分鐘胸外按壓的次數(shù)和減少胸外按壓的間歇。下面是本指南的一些最重要的新建議：（1）刪除了非專業(yè)急救者開始胸外按壓之前的生命體征評估：對非專業(yè)急救者的培訓(xùn)改為遇到呼吸停止的無意識患者時，先進(jìn)行2次人工呼吸后立即開始胸外按壓（第4和11章）。（2）簡化了人工呼吸的程序：所有人工呼吸（無論是口對口，口對面罩，球囊-面罩，或球囊對高級氣道）均應(yīng)持續(xù)吹氣1秒以上，保證有足夠量的氣體進(jìn)入并使胸廓有明顯抬高（第4和11章）。（3）刪除了對非專業(yè)急救者在無胸外按壓時的人工呼吸訓(xùn)練（第4和11章）。（4）建議對所有年齡（新生兒除外）的患者實(shí)施單人急救時，單次（一般的）按壓/通氣比例為30:2。該建議目的在于簡化教學(xué)和提供更長時間不間斷胸外按壓（第4和11章）。（5）由醫(yī)療保健人士實(shí)施的兒科基本生命支持指南，將“兒科患者”定義修改為青春期前患者（第3和11章），但是由非專業(yè)急救人員應(yīng)用的兒童心肺復(fù)蘇指南（1到8歲）沒有變化。（6）增加強(qiáng)調(diào)胸外按壓的重要性：急救者應(yīng)被授以“用力按壓、快速按壓”（每分鐘100次的速率），保證胸廓充分回彈和胸外按壓間歇最短化（第3，4和11章）。（7）建議緊急醫(yī)療服務(wù)（EMS）人員對無目擊者的心臟停跳患者除顫前，可考慮先行約5組（約2分鐘）心肺復(fù)蘇，特別是在事發(fā)地點(diǎn)由呼叫到EMS抵達(dá)反應(yīng)時間超過4到5分鐘時（第5章）。（8）無脈性心臟停跳患者治療期間，推薦兩次心跳檢查之間給予約5組（或者約2分鐘）心肺復(fù)蘇（第5、7.2和12章）。急救者不應(yīng)在電擊后立即檢查心跳或脈搏，而是應(yīng)該重新進(jìn)行心肺復(fù)蘇，先行胸外按壓，而心跳檢查應(yīng)在5組（或者約2分鐘）心肺復(fù)蘇后進(jìn)行。（9）推薦所有的急救措施，包括高級氣道開放（例如氣管內(nèi)導(dǎo)管，食管-氣管導(dǎo)管[Combitube]，或喉部面罩氣道[LMA]）、給藥和對患者重新評價時，均應(yīng)保證胸外按壓間隔最短化。推薦無脈性心臟驟停治療期間應(yīng)限制對脈搏的檢查（第4、5、7.2、11和12章）。（10）心室顫動/無脈性室性心動過速治療時，推薦電擊1次后而非電擊3次后立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇（開始胸外按壓）：這是因?yàn)樾率匠澠魇状坞姄艟哂泻芨叩某晒β?，并且已知道如果首次的電擊失敗，給予胸外按壓可以改善氧供和養(yǎng)分運(yùn)送到至心肌，使得隨后進(jìn)行的電擊更可能除顫成功（第5、7.2和12章）。（11）增加強(qiáng)調(diào)新生兒復(fù)蘇時通氣的重要性，不再強(qiáng)調(diào)應(yīng)用高濃度氧氣的重要性（第13章）。（12）再次確認(rèn)符合國立神經(jīng)病及中風(fēng)研究所（NINDS）入選標(biāo)準(zhǔn)的急性缺血性卒中患者靜脈應(yīng)用纖溶劑（tPA）能夠改善預(yù)后。tPA應(yīng)由醫(yī)師在下列條件時使用：定義清楚的協(xié)議書、經(jīng)驗(yàn)豐富的小組和卒中監(jiān)護(hù)的機(jī)制保證（第9章）。（13）新的現(xiàn)場急救建議（第14章）。本指南的上述及其他新進(jìn)展的詳細(xì)資料請參閱附錄中的評論《2005年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇和心血管急救指南主要變化》以及文中提及的指南相關(guān)章節(jié)?！?005年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》中的建議，證實(shí)了許多措施的安全性和有效性，認(rèn)為其它措施可能并非最佳，并且對證據(jù)評估過的新治療進(jìn)行了推薦。這些新的建議并不意味先前應(yīng)用的指南不安全。此外重要的是指出本指南并非適用所有條件下的所有急救者和所有患者。復(fù)蘇的指揮者可以需要根據(jù)具體情況調(diào)整對指南的應(yīng)用。未來趨勢：心臟驟停存活的最重要決定因素是現(xiàn)場有受過訓(xùn)練的急救者，并且這些急救者已經(jīng)作好準(zhǔn)備、樂意、有能力和裝備充分去行動。盡管最近證實(shí)低溫可以改善某些心室顫動心臟驟?；颊叩脑和馍媛?，但是大多數(shù)生命支持技術(shù)都不能改善心臟驟?；颊叩念A(yù)后或者僅僅證實(shí)可改善短期生存率（如住院期間）。實(shí)際上，高級生命支持治療對于生存率的任何改善均小于在社區(qū)內(nèi)成功推廣非專業(yè)急救者心肺復(fù)蘇和自動體外除顫項(xiàng)目所取得的成果。因而，應(yīng)該將改善對非專業(yè)急救者的教育作為我們最大的任務(wù)。我們必須增加對心肺復(fù)蘇的教育，增加授課的有效性和效率，改善對技能的記憶和減少基本和高級生命支持急救者實(shí)施時的障礙。復(fù)蘇項(xiàng)目必須建立持續(xù)質(zhì)量改善的程序，以減少開始心肺復(fù)蘇和電擊所需要的時間和改善心肺復(fù)蘇的質(zhì)量。美國心臟學(xué)會及其協(xié)作組織將本指南作為制定各種培訓(xùn)材料的基礎(chǔ)。一旦培訓(xùn)資料生效，最重要的步驟是將其送到急救者的手中，供其學(xué)習(xí)、記憶和實(shí)施心肺復(fù)蘇和心血管急救技能。第二部分倫理問題（EthicalIssues）急診心血管病的目標(biāo)是挽救生命，恢復(fù)健康，減輕痛苦，減少殘廢和臨床死亡。CPR的決定常常是搶救者在幾秒鐘內(nèi)做出的，搶救者可能不知道病人是否有救與不救的遺囑存在。因此，進(jìn)行CPR時，有時與病人的意愿或最佳利益相沖突。本節(jié)內(nèi)容為救助者提供一個這樣的指引，即在他們難以做出是否搶救，或停止心血管急癥救治的決定時提供幫助。倫理原則：做出開始或停止復(fù)蘇決定時必須考慮倫理和文化背景。盡管在做復(fù)蘇決定時醫(yī)生起著重要作用，但他們應(yīng)該依照科學(xué)的證據(jù)和病人的情況而定。病人自主原則：病人自主通常依據(jù)倫理和法律。推定病人了解將接受何種治療措施，并做出認(rèn)可或拒絕的決定。成年病人通常推定其有自我決定的權(quán)利，除非法庭宣布他們沒有或不具完全行為能力。正確決定的形成，要求病人接受和理解有關(guān)他們的病情、預(yù)后、可能采取的干預(yù)措施的性質(zhì)、選擇權(quán)、風(fēng)險和好處。病人應(yīng)認(rèn)真考慮并選擇治療措施，并能正確估計相關(guān)的決定。當(dāng)自決力受到暫時的一些因素如疾病、藥物、抑郁等的影響時，這種決定權(quán)應(yīng)暫時中斷。當(dāng)病人的具體情況不明時，急診處理應(yīng)按常規(guī)進(jìn)行，除非已完全澄清病人的意愿。遺囑，生活意愿和病人自決權(quán)：遺囑是一個人有關(guān)他或她自我臨終治療的思想、意愿、或其他情況表述。遺囑是源于與他/她的交談、書面決定、平時生活意愿或生活照料代理人的表述。法律上有效的遺囑形式因權(quán)限的不同而不同。法庭通常認(rèn)定書面遺囑比口頭遺囑更可靠。生活意愿是病人給醫(yī)生的，授權(quán)有關(guān)他或她臨終或不能做決定時的醫(yī)療措施的書面說明。生活意愿清楚表明病人的意愿，在很多地方具有法律效率。生活意愿和遺囑應(yīng)被認(rèn)為是有時限性的，因?yàn)椴∪说脑竿歪t(yī)學(xué)狀況可能隨時間而變化。1991年的病人自決法案規(guī)定，健康機(jī)構(gòu)和醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)詢問病人是否有遺囑。健康、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡可能地滿足病人的遺囑意愿。代理人（監(jiān)護(hù)人）的認(rèn)定：當(dāng)病人在失去醫(yī)療行為決定能力時，其近親屬或朋友可以作為代理人為病人做出決定。大多數(shù)州都已制定了相應(yīng)的法律，明確認(rèn)定代理人/監(jiān)護(hù)人，可以為無行為能力的病人，做出何種醫(yī)療措施的決定。法律認(rèn)定以下人員，可以作為一個先前沒有遺囑的人的代理人：（1）配偶；（2）成年子女；（3）父母；（4）親屬；（5）被病人認(rèn)可的作為其在無行為能力時做決定的指定者；（6）法律認(rèn)定的專門健康照料者。另外，代理人應(yīng)該依照病人的最佳意愿做出決定。在對兒童作決定時，應(yīng)作出有利于其成長的決定，如果可能，應(yīng)征詢他們自已認(rèn)可健康決定。盡管18歲以下年齡很少有決定他們自已健康的權(quán)利，除非有法律規(guī)定的特殊健康情況（也就是說不受限制的未成年人和特殊健康狀況，如性傳播疾病和懷孕），與較大孩子自已的意見不同時應(yīng)慎重考慮。如果父母與較大孩子自已的意見有沖突時，應(yīng)全面考慮各種利弊努力解決分歧。對青少年作出武斷醫(yī)療措施很少是恰當(dāng)?shù)?。無用原則：如果不能達(dá)到醫(yī)療目的，那這種處理是無效的。無效性的關(guān)鍵決定因素是時間和生活質(zhì)量。某種醫(yī)療措施無法延長生命或改善生活質(zhì)量就是無效的。病人或家屬可能向醫(yī)生提出某種不合理的醫(yī)療要求，如果不科學(xué)，社會輿論不認(rèn)同，則醫(yī)生有權(quán)拒絕這種醫(yī)療服務(wù)要求。一個典型的例子是，為一個無任何可逆性的死亡病人作CPR。另外，醫(yī)務(wù)工作者沒有義務(wù)為一個即便做了CPR和高級生命支持（ACLS）沒有任何作用的病人做CPR（即CPR不能恢復(fù)循環(huán)）。除此之外的臨床情況，以及沒有留下遺囑或生活意愿的任何病人，都該作復(fù)蘇。認(rèn)真評估病人的預(yù)后，包括延長生命和改善生活質(zhì)量狀況，將決定CPR是否恰當(dāng)。如果預(yù)期不可能存活，CPR是不恰當(dāng)?shù)?。假如存活機(jī)會在臨界線上，發(fā)病率相對高，病人負(fù)擔(dān)重，病人意愿或（當(dāng)病人意愿不明時）法律認(rèn)定的代理人要求作復(fù)蘇時，則復(fù)蘇應(yīng)當(dāng)進(jìn)行。不復(fù)蘇和復(fù)蘇中或復(fù)蘇后中斷生命支持是同等的。在預(yù)后不確定時，可以考慮進(jìn)行試驗(yàn)性治療，并應(yīng)該收集更多的有關(guān)資料，以確定生存可能和預(yù)期臨床過程。停止和不進(jìn)行CPR標(biāo)準(zhǔn)：科學(xué)評估顯示，很少有標(biāo)準(zhǔn)能正確預(yù)測CPR的無效性（見part7。5：“復(fù)蘇后支持”）。有鑒于這種不確定性，所有心臟驟停的病人均應(yīng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，除非：病人有有效的“不復(fù)蘇遺囑“（DoNotAttemptResuscitation，DNAR）病人有不可逆死亡征象（即明確的死記標(biāo)志、斷頭、腐尸或有明確的尸斑）盡了最大治療努力臟器功能惡化，沒有任何生理好轉(zhuǎn)標(biāo)志（即進(jìn)行性惡化的敗血癥或心源性休克）在產(chǎn)房中，如果新生兒在懷孕期、出生體重或先天性異常與早死相關(guān)和病死率極高時，不進(jìn)行復(fù)蘇是恰當(dāng)?shù)摹Ｒ延形墨I(xiàn)的兩個例子是：極早產(chǎn)（胎齡在23周以下或出生體重在400g以下者）和無腦兒。終止復(fù)蘇：做出終斷復(fù)蘇決定，醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真考慮諸多因素，包括開始CPR的時間、開始除顫的時間、合并病、驟停前（prearrest）狀態(tài)、驟停前心律。這些因素中沒有單獨(dú)的一種或幾個組合可以明確預(yù)測預(yù)后。目擊倒下、目擊者CPR、倒下后很短時間內(nèi)專業(yè)救助者抵達(dá)現(xiàn)場搶救，可以提高復(fù)蘇成功率。許多兒科復(fù)蘇結(jié)果表明，存活率下降與開始復(fù)蘇的時間成反比。許多復(fù)蘇結(jié)果報道，病人存活出院率和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙減少與開始復(fù)蘇時間成反比。經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，如果在明確病人對ACLS無反應(yīng)時，應(yīng)停止復(fù)蘇。對新生兒，在規(guī)范、正確的復(fù)蘇10分鐘后，仍無生命征象時，應(yīng)停止復(fù)蘇。在大于10分鐘的持續(xù)復(fù)蘇缺乏任何反應(yīng)者，存活或無功能存活機(jī)會極低。過去，在延長復(fù)蘇時間和使用2倍劑量的腎上腺素后循環(huán)不恢復(fù)者，被認(rèn)為不可能存活。但延長院內(nèi)復(fù)蘇時間而無神經(jīng)功能缺陷的存活者也有報道。在反復(fù)發(fā)作性、難治性室顫或室速的新生兒和兒童，藥物中毒者，低體溫者應(yīng)延長復(fù)蘇時間。在缺乏好轉(zhuǎn)跡象，延長復(fù)蘇時間不大可能成功。無論多長時間，如果自主循環(huán)恢復(fù)，延長復(fù)蘇時間是恰當(dāng)?shù)摹Ｆ渌闆r，如藥物過量和嚴(yán)重低體溫（即冰水淹溺），應(yīng)考慮延長復(fù)蘇時間。DNAR指令（DoNotAttemptResuscitationorder）：不象其他醫(yī)學(xué)干預(yù)措施，CPR的開始無需醫(yī)生的指令，基于急救處理的間接認(rèn)同。停止CPR，醫(yī)生的指令是必要的。醫(yī)生必須與任何入院治療的成人和外科處理或代理人討論開始CPR與否。終末期的病人對被拋棄和疼痛比死亡更恐懼。因此醫(yī)生應(yīng)安慰病人和家屬，即使停止復(fù)蘇，其止痛和其他醫(yī)療照顧將會繼續(xù)進(jìn)行。主治醫(yī)生應(yīng)在病人的病歷上書面寫上DNAR，并注明其理由及其特殊醫(yī)療限制措施。限制性醫(yī)療措施應(yīng)包含可能出現(xiàn)的特殊急診醫(yī)療措施（如使用升壓藥、血制品、或抗生素）。DNAR指令應(yīng)注明包含哪些不施行措施。一份DNAR并不排除諸如胃腸外補(bǔ)液、營養(yǎng)、氧氣、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗心律失?；蜓芑钚运幬锏却胧侵噶罾镒⒚髁诉@些內(nèi)容。有些病人可能選擇接受除顫和胸外按壓，但不接受插管和機(jī)械通氣?？陬^DNAR指令是不可按受的，除非醫(yī)生不在場，護(hù)士接到醫(yī)生的DNAR電話并確認(rèn)醫(yī)生會及時補(bǔ)鑒該指令。DNAR應(yīng)是有時限性的，特別是在病人的病情不斷變化中。主治醫(yī)生應(yīng)向護(hù)士、咨詢者、家庭工作者、病人或其代理人澄明DNAR指令和其未來診療計劃，并給予充分的討論機(jī)會和解決沖突的時間?；咀o(hù)理和舒適治療措施（即口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、病人的體位和緩解疼痛及改善其他癥狀）應(yīng)持續(xù)進(jìn)行。DNAR指令不暗含其他形式的治療措施，其他方面的治療計劃應(yīng)另外注明，并通知工作人員。手術(shù)前，麻醉醫(yī)師、外科主治醫(yī)師、病人或監(jiān)護(hù)人應(yīng)重審DNAR指令，以決定其在手術(shù)室和術(shù)后恢復(fù)室時是否適用該指令。有DNAR指令的病人開始CPR：對DNAR指令的研究表明，醫(yī)務(wù)工作者對于那些在心臟或呼吸驟停時并未表現(xiàn)出不可逆性死亡（下表）者，應(yīng)盡力快速提供復(fù)蘇措施，除非或直到他們接到具有法律效力的說明（明確的遺囑、DNAR指令或合法監(jiān)護(hù)人指令）不進(jìn)行處理。醫(yī)院以外，DNAR指令僅適用于沒有生命征象者。停止生命支持：停止生命支持對家屬和醫(yī)務(wù)人員，在情感上都是很復(fù)雜的。不進(jìn)行和停止生命支持在倫理上是相當(dāng)?shù)?。如果醫(yī)生和病人或監(jiān)護(hù)人認(rèn)同治療無法達(dá)到目標(biāo)，或如果繼續(xù)治療的負(fù)擔(dān)超過其利益時，確定終止生命后，決定停止生命支持是有理由的。有些病人在心臟驟停和自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）后意識不再恢復(fù)。大多數(shù)成年病人，在心臟驟停后持續(xù)昏迷（格拉斯哥積分—GCS<5分）超過2-3天，其預(yù)后可準(zhǔn)確預(yù)測。特殊物理檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查有助于進(jìn)一步判斷。一項(xiàng)包含33份研究的低氧缺血性昏迷資料Meta分析表明，以下三個因素與預(yù)后差相關(guān)：第3天沒有瞳孔對光反射第3天無痛覺反應(yīng)對中度體覺刺激缺乏皮層反應(yīng)的缺氧性昏迷，但肌張力正常的病人，且超過72小時者?最近一個包含11項(xiàng)研究1914病人的Meta分析發(fā)現(xiàn)，24-72小時后檢查5個臨床征象中含有4個者，強(qiáng)烈預(yù)示死亡或神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果極差：24小時缺乏皮層反射24小時缺乏瞳孔對光反射24小時缺乏痛覺躲避反射24小時缺乏主動反應(yīng)72小時缺乏主動反應(yīng)這些情況停止生命支持在倫理上是允許的。病人在不可治的疾病終末期，不論反應(yīng)有無，應(yīng)保持其舒適和尊嚴(yán)。治療主要幫助其減少疼痛、呼吸困難、狂燥、抽搐和其他終末期并發(fā)癥的不適。對這些病人逐漸增加麻醉藥和鎮(zhèn)靜劑量減輕疼痛和其他癥狀，即使這些措施伴隨縮短病人生命時間，在倫理上是可接受的。院外病人不作CPR與停止CPR相關(guān)的問題：BLS培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)心臟驟停后的第一目擊者開始CPR。醫(yī)務(wù)工作者提供BLS和ACLS作為其部分職責(zé)。對此規(guī)則有幾個例外：病人已經(jīng)死亡，沒有任何可逆性征象的死亡（即明確的死亡、尸斑、斷頭或腐尸）進(jìn)行CPR可能造成施救者自身身體傷害病人/監(jiān)護(hù)人明確表明遺囑（DNAR）有不做復(fù)蘇的愿望普通施救者和醫(yī)生基于現(xiàn)場或預(yù)期神經(jīng)狀況，均不能判斷心臟驟停者現(xiàn)在或?qū)淼纳钯|(zhì)量，而且這種冒然判斷通常是不正確的。生活質(zhì)量不能作為CPR的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)椴豢赡嫘阅X損害或腦死亡這種情況，不可能做出可靠的評估或預(yù)測。院外DNAR協(xié)議應(yīng)讓所有相關(guān)人員（即醫(yī)生、病人、家庭成員、戀人、院前醫(yī)務(wù)工作者）了解。遺囑有多種形式（即醫(yī)生在床邊的記錄、身份辨認(rèn)卡、身份手鐲、和其他當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)[EMS]認(rèn)可的憑證）。理想的EMSDNAR表應(yīng)隨病人的轉(zhuǎn)移而隨身攜帶，加上院前DNAR指令，表格應(yīng)向EMS提供直接信息，即在病人無脈和呼吸停止時，是否開始或繼續(xù)生命支持措施。院前高級指令設(shè)置：列舉重要號碼，心臟驟停呼叫911（注：國內(nèi)為120）時告知還有慢性病、疾病晚期或已有書面遺囑（DNAR指令）。州和其他機(jī)構(gòu)針對院前DNAR和遺囑有不同的規(guī)定。有時，DNAR與家庭成員意見分歧，難以決定是否開始CPR時，EMS人員應(yīng)開始CPR和ACLS，如果有理由相信：有確切理由懷疑DNAR或遺囑的有效性病人改變他或她的決定病人的最佳利益可疑有時在復(fù)蘇開始幾分鐘后，家屬或其他醫(yī)務(wù)人員會趕到，并確認(rèn)病人曾明確表示不作復(fù)蘇的愿望。當(dāng)其他信息確認(rèn)后，CPR和其他措施可以中斷。如果院外發(fā)生猝死，家庭成員可能關(guān)心EMS工作人員不遵從院內(nèi)已開的醫(yī)囑指令。這時可要求醫(yī)生開具院外恰當(dāng)形式的DNAR指令，用于在可能發(fā)生的院外EMS行為。該DNAR指令在EMS工作人員到達(dá)處理病人時提供，并具可操作性。在DNAR沒有給EMS人員提供時，復(fù)蘇仍應(yīng)進(jìn)行。為防出現(xiàn)進(jìn)退兩難，病人的私人醫(yī)生應(yīng)提供該指令。在院前BLS時終止復(fù)蘇：已開始BLS的施救者應(yīng)持續(xù)進(jìn)行直到出現(xiàn)以下之一情況：有效的自主循環(huán)和通氣恢復(fù)已轉(zhuǎn)到一個更高水平的醫(yī)療救助人員，他可以決定復(fù)蘇對該病人無效已出現(xiàn)可靠的不可逆性死亡征象施救者由于體力不支，或環(huán)境可能造成施救者自身傷害，或由于持久復(fù)蘇影響其他人的生命救治發(fā)現(xiàn)有效的DNAR指令在大多數(shù)州，除顫器是救護(hù)車必備的標(biāo)準(zhǔn)裝備，因此，在缺乏ACLS后緩，持續(xù)CPR后仍無可除顫的心律時，可作為一個重要的停止BLS的標(biāo)準(zhǔn)。對ACLS不能快速到達(dá)或可能較長時間才到時，州或當(dāng)?shù)谽MS機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定開始和停止BLS的程序/規(guī)范，現(xiàn)場環(huán)境、資源和施救者的人身安全應(yīng)考慮在內(nèi)。心臟驟停病人的轉(zhuǎn)運(yùn)：如果EMS不允許非醫(yī)生的施救者宣布死亡并停止復(fù)蘇，工作人員可能被迫轉(zhuǎn)移心臟驟停者到一個已確認(rèn)難以完成BLS/ACLS的醫(yī)院，這種行為是不道德的。這種情況可能產(chǎn)生如下困難：如果認(rèn)真執(zhí)行BLS和ACLS處理程序無法成功救治院外病人，那醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何用相同的處理成功救治病人？一系列持續(xù)性研究表明，持續(xù)CPR轉(zhuǎn)運(yùn)病人存活出院者<1%。延遲或象征性復(fù)蘇，也叫“慢代碼”（即提供無效復(fù)蘇），表現(xiàn)出提供不正確的CPR和ACLS。醫(yī)務(wù)人員這種違反倫理誠信的消極的做法，破壞了醫(yī)患/護(hù)患關(guān)系。大多EMS機(jī)構(gòu)制定了院外終止復(fù)蘇的議案，規(guī)定了宣布死亡和確定非EMS車輛轉(zhuǎn)運(yùn)。EMS工作人員應(yīng)被培訓(xùn)成注重對家庭成員和朋友的關(guān)心。提供家庭情感支持：盡管我們努力了，但大多數(shù)復(fù)蘇仍然失敗。富有同情心地向家庭成員通報其親屬的死訊，是復(fù)蘇工作的一個重要部分，應(yīng)注重文化、宗教和家庭情況。在搶救復(fù)蘇某個小孩或其他親屬時，家庭成員常不在場。調(diào)查表明，醫(yī)務(wù)工作者一定范圍內(nèi)將有關(guān)搶救復(fù)蘇的情況向家屬闡述，須要注意幾種可能的情況：家庭成員變得脆弱或關(guān)心復(fù)蘇過程，家庭成員可能昏厥，增強(qiáng)其對法定義務(wù)的法律責(zé)任。然而，幾項(xiàng)研究表明，大多數(shù)家庭成員希望親人在復(fù)蘇時自已能夠在場。無醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的家庭成員指出，能在親人旁邊并向其作最后的道別是一種安慰。家庭成員還表示，這將幫助他們調(diào)整對相愛的親人的死的情緒，大多數(shù)人表示他們將繼續(xù)這樣做。幾個針對家庭成員的回顧性的研究指出，大多數(shù)家庭成員表示，這將向死者表達(dá)一種愛意，并減輕自已的痛苦。大多數(shù)被調(diào)查的父母表示，希望能給予是否在場見證他們小孩復(fù)蘇的選擇。然而，尚缺乏有關(guān)受傷害和受益的有效循證文獻(xiàn)，有選擇地提供家庭成員在復(fù)蘇現(xiàn)場的機(jī)會，似乎是合理的和值得的（假設(shè)父母，如果是成年人，之前并未拒絕）。復(fù)蘇過程中，復(fù)蘇隊(duì)伍成員應(yīng)關(guān)注在場的家屬，安排工作人員回答家庭的提問，澄清信息，提供舒適場所。器官和組織捐獻(xiàn)倫理：ECC支持器官和組織捐獻(xiàn)問題。EMS機(jī)構(gòu)主管應(yīng)考慮他們機(jī)構(gòu)內(nèi)的器官捐獻(xiàn)程序：需要本區(qū)域內(nèi)已宣布死亡的捐獻(xiàn)者捐獻(xiàn)組織如何從病人親屬那里得到器官和組織捐獻(xiàn)的許可如何清楚制定程序以利器官和組織將公平地向院內(nèi)和院內(nèi)病人提供在器官獲取時面對的法律和社會價值沖突研究和培養(yǎng)問題：利用剛死亡的病人作為培訓(xùn)材料，成為重要的倫理和法律問題。剛死亡的病人的家庭成員的贊成是理想和值得尊敬的，但在心臟驟停時并不總可能或可實(shí)踐。支持研究者表示這種情況下，強(qiáng)制同意有益于更好地為活人服務(wù)。其他人認(rèn)為沒必要得到（家屬）認(rèn)可，因?yàn)槭w已不具備人的特征，沒有自主性和意愿。這種觀點(diǎn)并沒有考慮到對家屬的潛在傷害，他們也許會反對利用剛死去的親人做研究或培訓(xùn)，這種觀點(diǎn)還未顧及同意與不同意使用尸體的文化差異。使用心肺驟停病人進(jìn)行臨床研究是有挑戰(zhàn)性的。通常牽涉人體的研究要求得到親人的贊成，或者在一些地方，得到法定監(jiān)護(hù)人的認(rèn)同。有些研究實(shí)施前要得到認(rèn)同是不可能的，因此這種研究更具挑戰(zhàn)性的。根據(jù)已經(jīng)發(fā)表的研究結(jié)果，認(rèn)可這種研究的價值，政府，盡管FDA和NIH制定了規(guī)則，在某些情況下，允許進(jìn)行這種研究需要得到審批。嚴(yán)格的預(yù)研究，專家咨詢加公眾咨詢，詳細(xì)的研究方法學(xué)公示。研究者必須致力于無私的必要的復(fù)蘇研究，并經(jīng)公眾論證。承認(rèn)目前實(shí)踐缺乏循證依據(jù)，并闡述研究的益處。1996年國會通過了健康保險可行性法案，即通常的HIPPA。與其名稱一樣，HIPPA的立法目的之一，是確?？尚行院蛯】当ｋU的覆蓋，但其后幾年作了修訂，包括保護(hù)病人的私人信息保密性和保存他們的醫(yī)療記錄。詳細(xì)請查看：/ocr/hipaa/finalreg.html。醫(yī)務(wù)人員涉及培訓(xùn)和研究，必須認(rèn)真保守病人秘密，保證病人資料的機(jī)密性。說明：由于國內(nèi)醫(yī)患糾分越來越多，特別關(guān)心倫理問題，故譯了這部分，供大家分享，但因時間傖促，水平有限，一些內(nèi)容可能存在錯譯、誤譯，發(fā)生歧義時，請查閱英文原文。第三部分CPR概述（OverviewofCPR）我們已經(jīng)知道，CPR不只是一個單獨(dú)的技巧而是一系列的評估和干預(yù)。最近我們才知道心臟驟停不是一個單獨(dú)的問題，而CPR應(yīng)該根據(jù)心臟驟停的病因而變化。在2005共識會議研究者討論了心臟驟停所有的診斷治療方面，雖然最后回到最初的問題：我們怎么樣才能讓旁觀者和健康護(hù)理人員把CPR學(xué)得更好？突發(fā)心臟驟停是加拿大和美國死亡的首要病因。雖然對每年院外突發(fā)心臟驟停的死亡人數(shù)測定變化很大。從疾病控制和預(yù)防中心的數(shù)據(jù)測定表明在美國大概每年有330000病人因?yàn)楣谛牟∷烙谠和夂图痹\室。其中大概25000人死于院外。在南美的突發(fā)心臟驟停病人的發(fā)生率是千分之0.55。心臟驟停和存活鏈：大多數(shù)突發(fā)心臟驟停患者表明室顫在驟停某些點(diǎn)發(fā)生。室顫的一些階段已經(jīng)被描述。如果除顫在虛脫后的前5分鐘執(zhí)行，那復(fù)蘇最可能成功。因?yàn)榇螂娫捊o急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)和他們到現(xiàn)場的時間通常大于五分鐘，而達(dá)到高存活率取決于CPR的群眾訓(xùn)練和組織良好的群眾除顫程序。復(fù)蘇者CPR和體外自動除顫儀計劃的最好結(jié)果是發(fā)生在已控制的環(huán)境，有訓(xùn)練的有目的人員，有計劃和實(shí)踐的反應(yīng)，并且反應(yīng)時間短。這些環(huán)境的例子有機(jī)場，航線，娛樂場所，醫(yī)院（詳見第四部分成人基本生命支持）。據(jù)報道，在有組織的CPR和體外自動除顫儀計劃下，院外的室顫和突發(fā)心臟驟停的存活者有顯著改善。對于體克前后來說突發(fā)心臟驟停是一個重要事件。當(dāng)對室顫所致突發(fā)心臟驟停實(shí)施搶救時，心肺復(fù)蘇術(shù)能加倍或三倍的提高患者生存率。心肺復(fù)蘇應(yīng)當(dāng)被用直到使用自動除顫儀或人工除顫儀。若是室顫發(fā)生五分鐘沒有治療，通過有效胸外按壓的心肺復(fù)蘇將血液輸送到冠脈及腦部，預(yù)后將會更好，對于體克，心跳停止或無脈幾分鐘發(fā)生后的患者來說，心肺復(fù)蘇也是一個立即執(zhí)行的搶救措施。不是所有的人都死于心臟驟停和室顫，對于溺死或服毒的患者來說，窒息機(jī)制也占有一定比例。心包填塞的多數(shù)兒童來說窒息也是死亡的原因。盡管對于室顫動物研究大約5-15%已經(jīng)顯示對于窒息的患者，通過胸外按壓人工呼吸實(shí)施復(fù)蘇將得到更好的效果，即使是只胸外按壓也比什么不作好得多。不同年齡的病人和復(fù)蘇者對CPR的差異的推薦：摘要：2005年美國心臟協(xié)會關(guān)于CPR和ECC的指南，作者概述了基本生命支持的順序，特別是對復(fù)蘇者，來使用于嬰兒兒童成人CPR的步驟和技巧的差異最小化。一個廣泛的按壓通氣比值（30：2）第一次推薦給對嬰兒、兒童、成人復(fù)蘇的單個人員（排除新生兒）。一些技巧（如只要人工呼吸不按壓）不再教給復(fù)蘇者。這些改變的目的是使所有復(fù)蘇者可以更容易學(xué)習(xí)記憶和實(shí)踐CPR。對復(fù)蘇者和健康護(hù)理人員CPR的差異：對復(fù)蘇者和健康護(hù)理人員CPR技巧的差異如下：1、復(fù)蘇者應(yīng)該在對無反應(yīng)的患者開始2次人工呼吸后立即開始按壓通氣循環(huán)，復(fù)蘇者不應(yīng)該只學(xué)會評估無反應(yīng)的患者的脈搏和循環(huán)體征。2、單個健康護(hù)理人員應(yīng)該根據(jù)患者原發(fā)病的最可能的病因來改變復(fù)蘇反應(yīng)的順序。3、突發(fā)情況下，對于各年齡的患者的虛脫，單個健康護(hù)理人員應(yīng)該打電話給急診反應(yīng)中心，并且拿到體外自動除顫儀返回患者身邊開始CPR和使用體外自動除顫儀。4、在開始2次人工呼吸后，健康護(hù)理人員應(yīng)該在10秒內(nèi)試圖感覺無反應(yīng)和無呼吸的病人的脈搏，如無明顯感覺應(yīng)立即開始按壓通氣循環(huán)。5、健康護(hù)理人員應(yīng)該學(xué)會，對呼吸驟停和節(jié)律紊亂（如脈搏）的患者實(shí)行人工呼吸而無按壓。人工呼吸而無按壓的節(jié)律應(yīng)該保持成人10-12次/分，嬰兒和兒童12-20次/分。6、在CPR中，如先前無放置導(dǎo)氣管（氣管導(dǎo)管，喉頭面罩導(dǎo)氣管，食管氣管復(fù)合管）健康護(hù)理人員應(yīng)該開始按壓通氣循環(huán)。一旦在嬰兒兒童和成人患者放置導(dǎo)氣管，二個復(fù)蘇者應(yīng)該開始按壓循環(huán)而不再受通氣節(jié)律的干擾。相反，應(yīng)該持續(xù)不斷開始100次/分的按壓而不管通氣的節(jié)律。復(fù)蘇者應(yīng)該保持8-10次/分的通氣并小心避免過度通氣。兩個復(fù)蘇者應(yīng)該每兩分鐘改變一下按壓和通氣的角色，以避免按壓疲勞和胸部按壓的質(zhì)量和節(jié)律的惡化。有多個復(fù)蘇者時，應(yīng)該每2分鐘改變一下按壓者。換人應(yīng)該越快越好（最好小于5秒），減少停止胸部按壓的間隙。年齡劃分：由于兒童和成人心臟驟停病因?qū)W上的差異，需要在推薦的復(fù)蘇順序上對嬰兒、兒童患者和成人患者有所不同。由于沒有單個解剖和生理上的特征來區(qū)別成人和兒童患者，并且沒有科學(xué)證據(jù)表明準(zhǔn)確的年齡來開始成人而不是兒童的CPR，因此ECC的科學(xué)家在基于大量先前標(biāo)準(zhǔn)和易于教學(xué)的基礎(chǔ)上，達(dá)成了年齡劃分的共識。在2005指南里推薦：新生兒CPR用于出生后第一小時還沒有離開醫(yī)院的新生兒；嬰兒CPR指南用于小于一歲的患者；兒童CPR指南用于1-8歲患者；成人CPR用于大于等于8歲患者。為了簡化2005指南中關(guān)于CPR和體外自動除顫儀的訓(xùn)練，在2005指南對兒童年齡的劃分和ECC2000年的指南相