2014年7月ICU護理查房

1/12014年7月ICU護理查房2014年7月ICU護理查房顱腦外傷的護理時間：

2014-7-16地點：

醫(yī)生辦公室責(zé)任護士：

李青顱腦外傷顱腦損傷占全身創(chuàng)傷的第二位，但其死殘率則居第一位。

交通事故傷、工程事故傷、暴力打擊傷和火器傷是導(dǎo)致顱腦損傷的四大原因。

顱腦損傷按臨床應(yīng)用分為頭皮損傷，顱骨損傷和腦損傷。

一、原發(fā)性腦損傷1、腦震蕩：

腦震蕩是由輕度腦損傷引起的臨床癥狀群，其特點是頭部外傷后短暫的意識喪失（一般不超過半小時），迅即清醒，除有逆行性遺忘外，無任何神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。

腦震蕩無須特殊治療，一般只需臥床休息，給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物即可。

預(yù)后良好。

2、腦挫裂傷：

腦挫裂傷為腦挫傷和腦裂傷的統(tǒng)稱。

腦表面的挫裂傷可發(fā)生于外力打擊的部位，亦可發(fā)生于外力作用的對應(yīng)部位，尤以后者多見。

病理表現(xiàn)為受損部位血管破裂出血，甚至形成血腫；局部腦組織糜爛壞死，周圍腦組織水腫。

臨床表現(xiàn)|除顱內(nèi)壓增高外還有與傷灶相對應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。

診斷主要依靠CT檢查。

治療包括藥物治療和手術(shù)治療。

二、繼發(fā)性腦損傷1、創(chuàng)傷性腦水腫：

創(chuàng)傷性腦水腫通常繼發(fā)于腦挫裂傷，是顱腦外傷后顱內(nèi)壓增高的主要原因之一。

其發(fā)生發(fā)展的特點為：

受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)，傷后逐日加重，3-5天發(fā)展到高峰，1周后開始減輕，完全消退需2周左右。

2、外傷性顱內(nèi)血腫：

包括硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。

格拉斯哥評分損傷分類根據(jù)格拉斯哥評分的傷情分類法：

輕型：

13～15分，傷后昏迷時間20分鐘;中型：

9～12分，傷后昏迷20分鐘～6小時;睜眼反應(yīng)評分語言反應(yīng)評分運動反應(yīng)評分自動睜眼4回答正確5遵囑運動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3刺痛躲避4不能睜眼1只能發(fā)音2刺痛肢屈3不能言語1刺痛肢伸2不能活動1重型：

3～8分，傷后昏迷6小時，或傷后24小時內(nèi)意識惡化并昏迷6小時顱腦損傷的一般表現(xiàn)意識障礙、頭痛嘔吐、眼部征像、錐體束征、生命體征變化、腦疝特殊表現(xiàn)水鹽代謝紊亂、高滲高血糖非酮性昏迷、腦性肺水腫、腦死亡病人資料：

患者孫忠良，男，51歲，因頭部摔傷后昏迷1個半小時于2014-07-09，19:00急診擬重度顱腦損傷收住入院。

入院時患者已腦疝，急診全麻下行雙側(cè)開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)畢07-10-00:05轉(zhuǎn)入ICU治療。

07-10-13：

00瞳孔較前散大，復(fù)查頭顱CT見左側(cè)額顳部再次出血，量多，遂于今日14時30分在急診全麻下行二次手術(shù)。

術(shù)后于17:05轉(zhuǎn)入ICU。

入科時昏迷，氣管插管，T38.5℃，P112次/分，BP104/62mmHg，R20次/分，SO2100%。

頭部切口敷料固定，雙側(cè)硬膜下引流管接引流袋，雙瞳孔直徑不等大，左/右=5.0/4.0mm，光反射消失，雙肺未聞及明顯干濕羅音，四肢刺激無活動，雙巴氏征未引出；予呼吸機輔助呼吸，SIMV模式：

f15次/分、VT500ml、PS6cmH2O、PEEP4cmH2O，F(xiàn)iO240%。

實驗室檢查：

頭顱CT：

左額顳部及頂板血腫、顱腦減壓術(shù)后表現(xiàn)、淡縱裂池內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦疝。

胸部CT：

兩肺輕度間質(zhì)性改變、兩肺下葉后部肺挫裂傷、兩側(cè)后下部胸膜增厚、粘連。

上腹部CT：

膽囊炎，膽囊結(jié)石、雙側(cè)腎臟挫裂傷待排。

血常規(guī)：

WBC12.66109/L，N90%，RBC2.931012/L，HB90g/L，PLT131109/L。

肝腎功能：

ALT201U/L，AST34U/L，LDH207U/L，ALB22.8g/L，BUN3.5mmol/L，Cr69.8mon/L，血糖電解質(zhì)：

GLU17.5mmol/L，K+4.8mmol/L，NA+141mmol/L，CL,110mmol/L，CA2,1.5mmol/L。

心肌損傷標(biāo)志物：

CTNI0.08ng/ml，CK-MB81.2ng/ml，MYO91ng/ml。

凝血功能：

PT19.8S，PTINR1.7，TT13.4S，APTT35S，F(xiàn)IB1.12g/L。

血氣分析：

PH7.05，PCO220mmHg，PO2206mmHg，NA+147mmol/L，K+4.1mmol/L，診斷：

1.休克2.重度顱腦外傷，腦疝，左額顳頂部血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血3.肺挫裂傷4.電解質(zhì)紊亂低鉀血癥低鈣血癥5.代謝性酸中毒6.凝血功能紊亂治療：

1、呼吸道管理：

開放氣道，保持氣道通暢，保證氧合2、據(jù)患者的生命體征，中心靜脈壓進行快速輸液擴容。

予以復(fù)方甘露醇降顱壓、泮托拉唑抑酸、醒腦靜及納洛酮促醒、氨溴索化痰、頭孢西丁抗炎、神經(jīng)節(jié)苷酯營養(yǎng)神經(jīng)，特殊物理降溫腦保護，人血白蛋白10g提高膠體滲透壓，輸血糾正貧血，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，補液抗休克，垂體后葉素泵入控制尿量3、嚴密觀察病情變化及重要臟器功能監(jiān)測：

應(yīng)密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化及腹部體征，引流管的色及量，準確記錄病情及出入量。

4、留置尿管：

嚴重顱腦外傷患者常規(guī)留置尿管，觀察尿量、顏色。

現(xiàn)針對患者的病情，提出以下護理問題：

P1組織灌注量改變：

與出血微循環(huán)障礙導(dǎo)致血容量減少有關(guān)I1協(xié)助醫(yī)生建立中心靜脈通道補充血容量及應(yīng)用血管活性藥物。

2持續(xù)監(jiān)測CVP,根據(jù)結(jié)果進行補液4嚴格遵醫(yī)囑用藥，記錄出入量。

5密切觀察病情的變化：

監(jiān)測生命體征，觀察意識表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。

P2清理呼吸道無效：

與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液蓄積有關(guān)I1保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。

2隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。

3翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。

4吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間15秒，防止腦缺氧。

痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時1次，持續(xù)氣道濕化或霧化吸入。

5氣管插管，注意無菌操作，做好氣管插管護理。

6給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食1小時內(nèi)不搬動病人，防止食物反流入氣道。

P2：

潛在并發(fā)癥：

腦疝I1體位：

抬高床頭30，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上；2密切觀察及記錄病人的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征。

若出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，應(yīng)警惕腦疝發(fā)生；3觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，注意最近一次的CT掃描結(jié)果；4遵醫(yī)囑采用降低顱內(nèi)壓的方法，如脫水，過度換氣，冬眠低溫治療；5避免造成顱內(nèi)壓驟然增高的因素：

躁動，呼吸道梗阻，高熱，劇烈咳嗽，便秘，血壓高等。

P3：

潛在并發(fā)癥:感染與放置侵入性導(dǎo)管及機體抵抗力下降I1定時監(jiān)測體溫，以及時發(fā)現(xiàn)體溫變化；2保持呼吸道通暢，加強肺部護理，包括呼吸機管道的護理；3加強會陰部護理，，注意觀察尿液的顏色、性狀和量；4體溫居高不降時，予物理降溫，嚴格掌握冰袋使用指征，防止凍傷5遵醫(yī)囑定期監(jiān)測痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥；6做好深靜脈置管護理，每周更換貼膜2次，滲血滲液或出汗多翹邊及時更換，及時沖管，正壓封管。

7保持室溫18-22℃濕度50-60%，每天空氣消毒機消毒3次。

8嚴格控制家屬探視。

P4：

營養(yǎng)失調(diào)：

低于機體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)I1定期評估患者營養(yǎng)狀況：

如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質(zhì)等，以便及時調(diào)整營養(yǎng)素的供給量和配方；患者血紅蛋白低，均予輸血；鉀偏低，予補液，補相關(guān)電解質(zhì)；2腸內(nèi)營養(yǎng)：

待腸蠕動恢復(fù)后，予腸內(nèi)營養(yǎng)支持（患者18號予鼻飼流質(zhì)），遵醫(yī)囑予抑酸藥，觀察患者有無腹脹，胃潴留，胃液和大便的顏色。

當(dāng)患者肌張力增高或癲癇發(fā)作時，應(yīng)預(yù)防營養(yǎng)液返流所致嘔吐、誤吸。

P5：

有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)I1壓瘡的預(yù)防：

保持皮膚清潔干燥，定時翻身，不可忽視敷料或約束帶覆蓋部位；2患者肢體處于功能位，防止足下垂和左肩內(nèi)收畸形。

每日做四肢關(guān)節(jié)被動活動及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。

P6：

自理缺陷與意識障礙有關(guān)I1做好病人日常生活護理，如口腔護理、擦浴等。

2大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。

3協(xié)助病人翻身、