穩(wěn)定性冠心病的治療進展課件

穩(wěn)定性冠心病的治療進展穩(wěn)定性冠心病的治療進展內(nèi)容2013ESC穩(wěn)定性冠心病治療指南重視冠心病的微循環(huán)障礙

穩(wěn)定性冠心病的治療進展2006年穩(wěn)定性心絞痛指南2013年穩(wěn)定性冠心病指南

2013ESC穩(wěn)定性冠狀動脈疾病管理指南穩(wěn)定性冠心病的治療進展TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30傳統(tǒng)定義的SCAD左主冠脈狹窄≥50%，或1支/多個主要冠狀動脈狹窄≥70%導(dǎo)致的由運動或應(yīng)激引起的胸部癥狀本指南定義的SCAD不僅包括動脈粥樣硬化性狹窄，還考慮微血管障礙和冠脈痙攣導(dǎo)致的由運動或應(yīng)激引起的胸部癥狀重新定義SCAD，擴大了疾病的范疇穩(wěn)定性冠心病的治療進展TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30傳統(tǒng)定義的SCAD穩(wěn)定型勞力性心絞痛本指南定義的SCAD不僅涵蓋穩(wěn)定型勞力性心絞痛，同時包括既往已明確冠脈病變經(jīng)治療癥狀消失、需定期隨訪的穩(wěn)定患者（低危的不穩(wěn)定心絞痛、變異型心絞痛、微血管病性心絞痛），以及有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查提示有無癥狀缺血性心臟病患者（如以呼吸困難等心力衰竭癥狀起病的缺血性心臟病患者重新定義SCAD，擴大了疾病的范疇穩(wěn)定性冠心病的治療進展冠狀動脈常用縮寫左冠狀動脈（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）對角支（Diagonal,D）間隔支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）鈍緣支（ObtuseMarginal,OM）右冠狀動脈（RightCoronaryArtery,RCA）后降支（PosteriorDescending,PD）左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL

）穩(wěn)定性冠心病的治療進展冠狀動脈血管樹解剖示意圖穩(wěn)定性冠心病的治療進展冠狀動脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動脈近段3.前降支中段14.右冠狀動脈中段4.前降支遠段15.右冠狀動脈遠段5.第一對角支16.房室結(jié)動脈6.第二對角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結(jié)動脈22.左心房支穩(wěn)定性冠心病的治療進展癥狀和體征基本檢查診斷性檢查有創(chuàng)檢查診斷、評估診斷和評估穩(wěn)定性冠心病的治療進展癥狀和體征穩(wěn)定性冠心病的治療進展PTP是指特定患者患有阻塞性冠脈疾病的臨床可能性。影響PTP的因素有性別、年齡及癥狀PTP的使用有助于簡化臨床決策，更合理的利用醫(yī)療資源不同PTP的臨床意義：白色：PTP<15%，無需進一步檢查淺藍：PTP15-65%，可行運動心電圖等檢查淺紅：PTP66-85%，應(yīng)進行無創(chuàng)功能成像檢查深紅：PTP>85%，可被認為存在SCAD，僅需進行危險分層TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30驗前概率（pre-testprobability,PTP）穩(wěn)定性冠心病的治療進展確定疾病的臨床可能性Nothing<15%進行進一步的無創(chuàng)檢查第1步15-85%檢查患者是否有冠狀動脈狹窄？缺血證據(jù)可視的冠脈狹窄第2步第3步最優(yōu)化的藥物治療危險分層缺血程度冠脈結(jié)構(gòu)位置有創(chuàng)血管造影和血運重建確診SCAD高危患者TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30在PTP基礎(chǔ)上形成了SCAD的3步流程穩(wěn)定性冠心病的治療進展穩(wěn)定性冠心病的治療進展CTA與CAG

CTA-計算機斷層造影；斷層射像－計算機處理－重組圖像CAG-選擇性冠脈造影；導(dǎo)管造影－X光電影射像－實時圖像CTA影響因素；心率快、心律不齊、嚴重冠脈鈣化CTA主要用于診斷，其中CTA正常排除冠心病的意義更大CAG是阻塞性CAD診斷的金標準穩(wěn)定性冠心病的治療進展CTA與CAG穩(wěn)定性冠心病的治療進展CTA與CAG穩(wěn)定性冠心病的治療進展CTA與CAG穩(wěn)定性冠心病的治療進展冠脈造影檢查有癥狀、PTP>85%、不良危險事件危險較高，血運重建可明顯獲益無法行負荷影像學(xué)檢查(房顫，心室難以控制者）LVEF<50%且典型心絞痛CTA陽性結(jié)果準備PCI者或CTA判斷困難者特殊行業(yè)，如飛行員穩(wěn)定性冠心病的治療進展穩(wěn)定性冠心病治療生活方式藥物血運重建患者教育緩解癥狀和改善預(yù)后目的控制危險因素穩(wěn)定性冠心病的治療進展一線藥物短效硝酸酯類，和：需要加藥或換藥二線藥物長效硝酸酯類尼可地爾曲美他嗪干預(yù)生活方式控制危險因素健康宣教阿司匹林他汀類ACEI或ARB和：考慮血運重建(PCI或CABG)EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublished,2013緩解心絞痛癥狀改善預(yù)后，預(yù)防事件BB或CCB降低心率如果心率慢或不能耐受則選用CCB-DHPBB+CCB-DHP:CCS心絞痛>2藥物治療穩(wěn)定性冠心病的治療進展TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30加拿大心血管學(xué)會心絞痛嚴重程度分級Ⅰ日?；顒尤缧凶呋蚺罉翘莶粫鹦慕g痛Ⅱ日常活動輕度受限（步行≥200m或爬樓>1層）Ⅲ日常體力活動明顯受限（步行≤100-200m或爬樓<1層）Ⅳ任何體力活動均可誘發(fā)不適根據(jù)癥狀/缺血的嚴重程度制定決策穩(wěn)定性冠心病的治療進展

穩(wěn)定型冠心病冠脈血運重建方式推薦

CAD程度CABGPCI一支或兩支病變，無左前降支近端狹窄

ⅡbCⅠC一支病變，左前近端狹窄

IAIA兩支病變，左前近端狹窄IBIC左主干病變，SYNTAX評分≤

22IBIB左主干病變，SYNTAX評分23-32IBIIaB左主干病變，SYNTAX評分>32IBIIIB

三支病變，SYNTAX評分≤22IAIB

三支病變，SYNTAX評分23-32IAIIIB三支病變，SYNTAX評分>32IAIIIB

2014ESC/EACTS心肌血運重建指南穩(wěn)定性冠心病的治療進展2013ESC穩(wěn)定性冠心病治療管理指南穩(wěn)定性冠心病的治療進展

的時間2013ESC穩(wěn)定性冠心病治療指南；第二代DES術(shù)后，DAPT6-12月2014ESC/EACTS血運重建管理指南；穩(wěn)定性冠心病，DES術(shù)后，DAPT6月，僅高血栓風(fēng)險、低出血風(fēng)險，DAPT可以超過6月2013ACCF/AHASTEMI管理指南；DES術(shù)后，DAPT持續(xù)12月目前國外最新指南比較一致的推薦；

①ESC穩(wěn)定性冠心病患者第二代DES術(shù)后，DAPT6-12月；②ACS患者DES術(shù)后，DAPT持續(xù)12月

DAPT穩(wěn)定性冠心病的治療進展內(nèi)容2013ESC穩(wěn)定性冠心病治療指南重視冠心病的微循環(huán)障礙

天然藥物多靶點治療微循環(huán)障礙

穩(wěn)定性冠心病的治療進展

伴隨有大部分臨床典型特征的心絞痛，胸痛持續(xù)發(fā)作，反復(fù)住院，和運動量不一定呈正相關(guān)，運動負荷試驗呈陽性，冠脈造影呈陰性。這種類型的心絞痛主要是由于微血管病變引起，因此稱微血管心絞痛。2013最新ESC指南強調(diào)：關(guān)注微血管疾病及其治療穩(wěn)定性冠心病的治療進展2014ACC／AHANSTE-ACS患者管理指南1冠狀動脈微血管疾病和血管內(nèi)皮功能障礙在非阻塞性CAD患者的NSTE-ACS病理生理中發(fā)揮重要作用2013JCS血管痙攣性心絞痛診斷和治療指南2冠狀動脈微循環(huán)異常會導(dǎo)致心肌缺血。冠狀動脈微血管痙攣無法通過血管造影來檢測，必須通過一個誘發(fā)試驗來間接測試。2013ESC穩(wěn)定性冠狀動脈疾病管理指南3伴隨有大部分臨床典型特征的心絞痛，胸痛持續(xù)發(fā)作，反復(fù)住院，和運動量不一定呈正相關(guān)，運動負荷試驗呈陽性，冠脈造影呈陰性。這種類型的心絞痛主要是由于微血管病變引起，因此稱微血管心絞痛。1.2014AHA/ACCGuidelinefortheManagementofPatientsWithNon–ST-ElevationAcuteCoronarySyndromes2.GuidelinesforDiagnosisandTreatmentofPatientsWithVasospasticAngina(CoronarySpasticAngina)(JCS2013)3.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease微血管病變及其治療穩(wěn)定性冠心病的治療進展阻塞性CAD

(N=149,739)非阻塞性CAD

(N=248,215)p值無癥狀（包括無心絞痛）31.5%29.1%<0.001非典型癥狀24.6%44.2%<0.001穩(wěn)定型心絞痛43.9%26.7%<0.001PatelMR,PetersonED,DaiD,etalNEnglJMed2010;362:886-95篩選2004年1月-2008年4月，663個醫(yī)院登記注冊的1,989,779患者：397,954例患者納入研究美國國家心血管注冊數(shù)據(jù)庫(NCDR)：

無論是否阻塞性CAD患者，均有很高比例的心絞痛或心肌缺血穩(wěn)定性冠心病的治療進展瑞典冠脈血管造影和血管成形術(shù)注冊研究，入選2006-2008年間12200例穩(wěn)定性胸痛患者，評估診斷性冠脈造影和心血管藥物應(yīng)用的合理性，并檢測冠脈造影發(fā)現(xiàn)和臨床終點之間的關(guān)系。注：1VD：1支血管病變；≥2VD：2支或2支以上血管病變JohnstonN,etal.EurHeartJ.2011;32(11):1331-6.瑞典注冊研究顯示：

超60%女性和30%男性胸痛患者，冠脈造影無狹窄穩(wěn)定性冠心病的治療進展GulatiM,etal.ArchInternMed.2009;169(9):843-50.Group1：無缺血癥狀Group2：有缺血癥狀但冠脈正常(0%狹窄)Group3：有缺血癥狀且有非阻塞性冠脈狹窄(1-49%的狹窄)合并的危險因素包括：吸煙、糖尿病、LDL-C>130mg/dL、HDL-C<50mg/dL、CAD家族史、BMD≥30、SBP>140mmHg研究對比了540例懷疑缺血但無冠脈造影阻塞證據(jù)的女性患者和1000例年齡匹配的無癥狀女性的心血管事件風(fēng)險。結(jié)果顯示，有缺血癥狀但無阻塞證據(jù)的CAD患者，遠期心血管事件風(fēng)險也顯著升高No.ofRiskFactors5-yCardiovascularEventRates,%P=.27P=.02P=.03P<.001P=.10P<.001復(fù)合事件終點包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡即使診斷為非阻塞性CAD

患者同樣具有極高心血管事件風(fēng)險穩(wěn)定性冠心病的治療進展心肌微循環(huán)(直徑<100μm，由微動脈、毛細血管和微靜脈構(gòu)成)冠狀動脈造影顯示的心外膜血管及主要分支心肌微循環(huán)

CAD診療不可忽視的關(guān)鍵所在穩(wěn)定性冠心病的治療進展

病例患者，女，50歲,2011.2.5（大年初三）4:30am急診入院患者凌晨1點突發(fā)胸痛，隨后意識障礙，5分鐘左右恢復(fù)意識。1小時后再次發(fā)作，并有小便失禁。于4:30am急診入院入院時患者神志清楚，無胸痛。急查心電圖；竇性心律，心率68次/分。6:30分患者再次發(fā)作胸痛，心電圖出現(xiàn)：Ⅲ、aⅤf導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高Ⅴ1—Ⅴ6導(dǎo)聯(lián)S-T段壓低。急查肌鈣蛋白T定性；陽性,CPK不升高。穩(wěn)定性冠心病的治療進展

入院時的心電圖(2011-2-54:48am)穩(wěn)定性冠心病的治療進展胸痛發(fā)作時的心電圖(2011-2-56:31am）穩(wěn)定性冠心病的治療進展冠脈造影前的心電圖(2011-2-57:53am)穩(wěn)定性冠心病的治療進展造影(2011-2-59am)穩(wěn)定性冠心病的治療進展IVUS

LAD

LCXRCA穩(wěn)定性冠心病的治療進展

治療經(jīng)過診斷；冠心病

，變異型心絞痛2011.2.9急查CTA排除主動脈夾層和急性肺栓塞；結(jié)果均為陰性,查腦CT排除腦梗塞住CCU病房，給硫氮卓酮90mg、硝酸酯藥物口服，患者10號凌晨仍胸痛發(fā)作，心電圖仍有改變，但沒有發(fā)生意識障礙從入院后每天查心肌酶均在正常范圍穩(wěn)定性冠心病的治療進展胸痛發(fā)作時的心電圖（2011-2-10，4:10am）穩(wěn)定性冠心病的治療進展胸痛發(fā)作后的心電圖（2011-2-10，4:40am）穩(wěn)定性冠心病的治療進展治療經(jīng)過2011.2.121:20am患者突發(fā)意識障礙、抽搐、呼吸停止，心電圖出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室顫。立即進行除顫、心外按壓、氣管插管人工呼吸等搶救，約10分鐘，心臟復(fù)跳，人工呼吸機，但意識沒有恢復(fù)患者心律為竇性心律，心電圖又恢復(fù)到入院時的狀態(tài)。用多巴胺維持血壓及血流動力，人工呼吸機維持，脫水、激素治療，等待意識恢復(fù)。穩(wěn)定性冠心病的治療進展2011-2-121時08分（胸悶）2011-2-121時14分(意識喪失)2011-2-121時47分（呼吸停）

(2011-2-57:53am)胸痛發(fā)作、意識喪失、呼吸停止（2011-2-121:00am）穩(wěn)定性冠心病的治療進展

心臟復(fù)跳后的心電圖（2011-2-12）穩(wěn)定性冠心病的治療進展

結(jié)果

心電圖又恢復(fù)到入院時的狀態(tài)，為竇性心律,心率在90次/分左右，未見明顯缺血改變。多巴胺維持血壓在120/70mmHg左右，血流動力穩(wěn)定。人工呼吸機維持。改善腦細胞，等待意識恢復(fù)。經(jīng)過1個月治療，心臟事件再未發(fā)作，自主呼吸已恢復(fù)，但意識仍未恢復(fù)。長海醫(yī)院做高壓氧治療6個月。結(jié)果植物人目前植物人已3年，心臟情況始終是穩(wěn)定的

穩(wěn)定性冠心病的治療進展臨床上心肌微循環(huán)障礙廣泛存在CamiciPG,etal.NEnglJMed.2007;356(8):830-40.HerrmannJ,etal.EurHeartJ.2012;33(22):2771-2782b.無阻塞性CAD和心肌病有心肌疾病有阻塞性CAD由血運重建導(dǎo)致(繼發(fā)性)心肌微循環(huán)障礙的臨床分型1,2多見于伴有糖尿病、胰島素抵抗、高血壓、高血脂、吸煙等危險因素的患者可見于穩(wěn)定性CAD或急性冠脈綜合征(ACS)患者，多表現(xiàn)為治療后心絞痛仍反復(fù)發(fā)作，新發(fā)或惡化型心絞痛由血管收縮或遠端栓塞導(dǎo)致，表現(xiàn)為血運重建后慢血流、無復(fù)流，可引發(fā)心絞痛、急性心梗、猝死、心衰等穩(wěn)定性冠心病的治療進展PursnaniS,etal.CircCardiovascInterv.2012;5(4):476-90.入選12項最佳藥物治療(OMT)

vs.PCI隨機對照研究，共7182例穩(wěn)定性冠心病患者。OMT指至少含一種抗血小板、抗心絞痛及降脂治療。仍有心絞痛發(fā)作的患者比例研究隨訪時間2012年8月最新Meta分析50%即使給予最佳藥物治療或+PCI

仍有近50%患者伴心絞痛發(fā)作穩(wěn)定性冠心病的治療進展老年CAD患者癥狀控制仍不理想，

心絞痛易反復(fù)國內(nèi)研究：2011年4至7月對全國21個省市165家醫(yī)院門診冠心病患者(≥60歲)進行臨床流行病學(xué)調(diào)查，有效受訪患者7962例。李小鷹,等.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2012;31(10):909-14.近1個月內(nèi)情況有心絞痛發(fā)作49.2%發(fā)作≥3次/周47.9%發(fā)作≥8次/周8.6%心絞痛發(fā)作時情況CCS評級≥Ⅱ級≥Ⅲ級75.3%22.1%硝酸甘油應(yīng)用≥3次/周≥8次/周50.0%10.8%CCS=CanadianCardiovascularSociety(加拿大心血管學(xué)會)穩(wěn)定性冠心病的治療進展1.CooperD,etal.CardiovascToxicol.2002;2(3):165-80.2.GrangerDN,etal.Microcirculation.1999;6(3):167-78.導(dǎo)致心肌微循環(huán)障礙的病理機制穩(wěn)定性冠心病的治療進展隨著年齡增加，氧化應(yīng)激、內(nèi)皮細胞、炎癥因子等多種因素，導(dǎo)致微循環(huán)障礙的發(fā)生、微循環(huán)障礙程度加劇。老年人群更易發(fā)生微循環(huán)障礙穩(wěn)定性冠心病的治療進展WISE研究：

老年女性CAD者病變更為彌散，尤其是微血管WISE（Women’sIschemiaSyndromeEvaluation）是由NHLBI贊助的多中心調(diào)查研究，旨在優(yōu)化女性缺血性心臟病患者的癥狀評估和診斷、探討發(fā)病機制等。結(jié)構(gòu)上——大血管和微血管動脈較細僵硬度增加(纖維化、重構(gòu)等)病變更彌散性，斑塊侵蝕>破裂微栓子、稀疏(脫落)、紊亂等功能上——大血管和微血管內(nèi)皮功能障礙平滑肌功能障礙(冠脈痙攣等)炎癥反應(yīng)女性冠脈病變更彌散(vs.男性)1BaireyMerzCN,etal.JAmCollCardiol.2006;47(3Suppl):S21-9.PepineCJ,etal.JAmCollCardiol.2006;47(3Suppl):S30-5.穩(wěn)定性冠心病的治療進展SariI,etal.IntJCardiol.2008;127(2):262-5.DM+冠脈造影正常DM+LAD病變<50%對照+冠脈造影正常對照+LAD病變<50%患者比例(‰)心肌呈色分級(MBG)反映心肌灌注情況，評分越高提示灌注越好。相比其他組P=0.001相比對照組P=NSDM+冠脈造影正常DM+LAD病變<50%對照+冠脈造影正常對照+LAD病變<50%心肌充盈時間(毫秒)心肌充盈時間(MFT)越長提示灌注越差。相比其他組P<0.0001P=NS相比DM組P<0.0001不論是冠脈造影正?；蛴忻鞔_冠脈狹窄者

合并糖尿病均伴隨明顯微血管灌注異常對于LAD病變<50%者，MBG、MFT指標均提示合并DM者微血管灌注顯著較差；同時，DM+冠脈造影正常者與對照+LAD病變<50%者結(jié)果相當。穩(wěn)定性冠心病的治療進展

病例患者，女，49歲(1955.12.5),

2014.9.18:30am急診入院患者自8月28反復(fù)出現(xiàn)胸痛，出現(xiàn)約10分鐘,伴冷汗，凌晨及休息時發(fā)作。8月30在六院做CTA報告；前降支遠段局限狹窄40%,其余冠脈血管未見異常。9月1日晚飯后，8:00pm再次出現(xiàn)胸痛，持續(xù)不緩解來華東醫(yī)院急診科；急查心電圖；竇性心律，Ⅴ1—Ⅴ6導(dǎo)聯(lián)S-T段壓低。急查肌鈣蛋白T定性；陽性,CPK不升高。診斷；急性冠脈綜合癥，不穩(wěn)定心絞痛危險因素；高血壓15年，Ⅱ型糖尿病12年（胰島素＋格華止）穩(wěn)定性冠心病的治療進展

急診心電圖（胸痛發(fā)作時）（