2015年4月護(hù)理查房-心衰

2015年4月護(hù)理查房查房形式：護(hù)理個(gè)案查房查房日期：2015年4月27日查房地點(diǎn)：急診科護(hù)士站參加人員：護(hù)士長李梅，主管護(hù)師倪美蘭、李茹冰，護(hù)師王彩杰、王睿婕、云志花、常曉霞，護(hù)士張丹、胡清慧、杜麗鳳、唐堯、劉芳、李茜護(hù)士長：各位同事下午好，今天我們要對(duì)一例急性心力衰竭患者進(jìn)行的回顧性護(hù)理查房，今天進(jìn)行護(hù)理查房的目的有：學(xué)習(xí)并熟悉急性心力衰竭的誘因、臨床表現(xiàn)及治療。熟悉并掌握急性左心衰的急救流程。檢查護(hù)理問題是否準(zhǔn)確、全面。下面請(qǐng)當(dāng)日值班護(hù)士報(bào)告病例。護(hù)士常曉霞：患者蔡雙，男性，79歲，主因“胸悶、喘息、憋氣3天，加重半天”被家屬送至我院急診?；颊呷肟茣r(shí)意識(shí)清醒，測T36.6℃，BP187/113mmHg，P146次/分，R25次/分，SPO284%,喘息明顯，雙肺可聞及啰音，患者自訴有高血壓病史。遵醫(yī)囑立即給予面罩吸氧9L/min，多功能監(jiān)護(hù)，心電圖檢查，開放靜脈通路，遵醫(yī)囑給予平喘、擴(kuò)冠、利尿、鎮(zhèn)靜等藥物治療，靜脈取血檢查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)及動(dòng)脈血?dú)夥治觯颊卟∏槠椒€(wěn)后，醫(yī)囑收入院繼續(xù)治療。我們根據(jù)病人的癥狀和體征，提出了病人存在的護(hù)理問題，并給予了相應(yīng)護(hù)理措施，主要包括：護(hù)理問題1：血氧飽和度低護(hù)理措施：保持室內(nèi)環(huán)境安靜，絕對(duì)臥床休息，減少活動(dòng)。調(diào)整體位：呈半臥位或端坐位。3.高流量吸氧。4.安慰患者，穩(wěn)定情緒：了解患者的心理動(dòng)態(tài)，給予安慰和疏導(dǎo)。降低神經(jīng)的興奮，使心率減慢，使心肌耗氧量減少，而減輕呼吸困難。5.必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。護(hù)理問題2：活動(dòng)無耐力護(hù)理措施：1.臥床休息，端坐位，避免劇烈活動(dòng)。2.給予持續(xù)低流量吸氧。3.協(xié)助日常生活。護(hù)理問題3：焦慮、恐懼護(hù)理措施：1.病室環(huán)境中保持安靜、無噪音。2.向患者講解本病有關(guān)的知識(shí)，消除其緊張恐懼的心理，使之精神上得到放松。3.絕對(duì)臥床休息。4.嚴(yán)密觀察患者病情變化作好記錄。護(hù)士長：常曉霞老師病例匯報(bào)全面，護(hù)理問題重點(diǎn)突出，護(hù)理措施比較全面，成功的配合醫(yī)生完成了對(duì)患者的搶救。急性心力衰竭是我科比較常見的急危重癥疾病，想要更好的護(hù)理好患者，就要掌握疾病的相關(guān)內(nèi)容。心力衰竭是指各種心臟疾病導(dǎo)致心肌收縮力下降,心排血量減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的臨床綜合征。臨床分類要按發(fā)展速度可急性心力衰竭和慢性心力衰竭，按發(fā)生部位可分為左心衰、右心衰及全心衰。一般急性心力衰竭都是有誘因的，劉芳你說一下心衰的誘因有哪些。護(hù)士劉芳：常見誘因有1.感染：呼吸道感染最常見；2.心律失常：如心房顫動(dòng)；3.生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動(dòng)；4.妊娠與分娩；5.血容量增加：如輸液過快過多；6.其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。護(hù)士長：心力衰竭的臨床表現(xiàn)有哪些？護(hù)士杜麗鳳：左心衰的臨床表現(xiàn)有：1.呼吸困難：常見有勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難，重者呈端坐呼吸；2.咳嗽、咳痰、咯血；3.疲倦、乏力、頭暈、心悸；右心衰的臨床表現(xiàn)有：1.消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐；2.呼吸困難；3.水腫；4.頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性；5.肝大、肝功能損害、黃疸、腹水；全心衰的臨床表現(xiàn)：同時(shí)具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時(shí)，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴(kuò)張型心肌病合并全心衰竭時(shí)，肺瘀血常不明顯，這時(shí)左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征。護(hù)士長：以上大家學(xué)習(xí)了心力衰竭的臨床表現(xiàn)，通過患者的活動(dòng)能力，我們可以初步判斷患者的心功能分級(jí)，心功能分幾級(jí)，具體臨床表現(xiàn)有哪些？護(hù)士唐堯：根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）1982年分級(jí)，心功能分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)是指體力活動(dòng)不受限，日常活動(dòng)不引起過度的乏力、心悸、呼吸困難及心絞痛等。即心功能代償期。Ⅱ級(jí)是指體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，日常活動(dòng)即可引起上述癥狀。亦稱Ⅰ度或輕度心衰。Ⅲ級(jí)是指體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無癥狀，低于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀。亦稱Ⅱ或中度心衰。Ⅳ級(jí)時(shí)不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，體力活動(dòng)后加重。亦稱Ⅲ度或重度心衰。結(jié)合此患者的臨床表現(xiàn)，患者的心功能為Ⅳ級(jí)護(hù)士長：右心衰患者的主要臨床表現(xiàn)就是水腫，右心衰水腫的原因是什么呀？它有什么特點(diǎn)？護(hù)士胡清慧：心力衰竭病人的水腫主要由于水鈉潴留和靜脈淤血而毛細(xì)血管壓增高所致。水腫特點(diǎn)：水腫出現(xiàn)于身體的下垂部（重力性水腫）。仰臥時(shí)則以腰骶部顯著。能下床活動(dòng)者，以腳、踝內(nèi)側(cè)較明顯。水腫為對(duì)成性、凹陷性。護(hù)士長：急性左心衰是我科常見急癥，它的治療包括哪些？護(hù)士云志花：急性左心衰的治療原則是：1.降低左房壓和左室充盈壓,2.增加左心室排血量，3.減少循環(huán)血量，4.減少肺泡內(nèi)液體滲入，5.保證氣體交換。以上措施的目的在于改善心功能，減輕肺淤血。護(hù)士長：急性左心衰的搶救流程包括哪些？護(hù)士李茜：當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難、粉紅色泡沫樣痰、強(qiáng)迫體位、大汗煩躁、皮膚濕冷、雙肺干濕咯音等急性左心衰臨床表現(xiàn)時(shí)，我們的搶救流程：取坐位，雙腿下垂；高流量吸氧（內(nèi)加30%乙醇除泡），保持血氧飽和度95%以上；建立靜脈通道，控制液體入量；監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸；心理安慰和輔導(dǎo)；嗎啡5～10mg皮下注射，必要時(shí)15分鐘后重復(fù)；正性肌力減輕前后負(fù)荷快作用強(qiáng)心藥：0.2～0.4mg靜脈緩?fù)苹蜢o脈滴注，2小時(shí)后可重復(fù)一次利尿劑：速尿20mg

靜注?？?5～20min重復(fù)，注意補(bǔ)鉀。血管擴(kuò)張劑：選用作用迅速的血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油，硝普鈉其他可以選擇的治療美托洛爾、二羥丙茶堿治療；糾正代謝性酸中毒去除誘因：控制高血壓、控制感染；糾正心律失常，手術(shù)治療機(jī)械性心臟損傷。護(hù)士長：各位老師詳細(xì)介紹了急性心力衰竭誘因、臨床表現(xiàn)、分級(jí)及急救。針對(duì)此病例，我認(rèn)為我們?cè)谧o(hù)理過程中存在以下問題：1.護(hù)理問題不夠全面；2.護(hù)士未全面掌握急性心力衰竭的用藥護(hù)理。護(hù)士王彩杰：護(hù)理問題：高血壓護(hù)理措施：1.安慰患者，減輕患者焦慮情緒，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物；2.給予患者相應(yīng)治療，盡快緩解患者心衰癥狀；3.告知醫(yī)師，給予相應(yīng)藥物治療。護(hù)士張丹：急性左心衰搶救時(shí)用藥多，我們一定要注意藥物的用法及注意事項(xiàng)。1.鎮(zhèn)靜：（1）靜脈注射嗎啡3～5mg，可以重復(fù)1～2/15min以減少焦慮，消除病人的煩躁不安，同時(shí)能擴(kuò)張靜脈及動(dòng)脈，減少心臟前后負(fù)荷。肺水腫伴有顱內(nèi)出血意識(shí)障礙慢性肺部疾病時(shí)禁用嗎啡，年老體弱者減量(2)地西泮的應(yīng)用:對(duì)于癥狀不嚴(yán)重者可使用地西泮注射液每次5～10mg肌內(nèi)或靜脈注2．利尿:呋塞米40～100mg靜脈注射(2min內(nèi)推注)迅速起到利尿作用，減少血容量而減輕心臟前負(fù)荷，很快緩解呼吸困難，必要時(shí)可重復(fù)使用，但注意電解質(zhì)和血壓，也可用強(qiáng)利尿劑(丁尿胺)1mg靜脈注射。使用利尿藥時(shí)要準(zhǔn)確記錄患者出入量，并注意有無低鉀（低鉀是最主要的副作用）、高尿酸等并發(fā)癥出現(xiàn)。3．血管擴(kuò)張劑（1）硝普鈉:小動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑，降低左右室充盈壓及前后負(fù)荷，增加左心排出量，降低心肌耗氧。由小劑量開始，20g/min起，可逐步增加劑量，有效劑量范圍大多在50～150g/min，超過72h有氰中毒，6h更換1次液體，避光應(yīng)用，多用于高血壓危象。(2)酚妥拉明:受體阻斷劑，擴(kuò)張小動(dòng)靜脈，初始量0.1g/min，一般有效劑量0.3g/min，有時(shí)根據(jù)需要可調(diào)至2g/min(3)硝酸甘油:通過局部內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮，尤其是靜脈系統(tǒng)，在血管內(nèi)容量增加的情況下最有效，如有效血容量不足，則有降低血壓的危險(xiǎn)。用法:50～100mg入250ml葡萄糖鹽水，開始以10～20g/min靜脈滴入，以后每隔5～10min增加5～10g/min，直到臨床有效，小劑量(30～40g/min)使靜脈擴(kuò)張，大劑量150g/min使小動(dòng)脈擴(kuò)張，并有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用，故用于冠心病急性左心功能不全效果佳，不間斷超過24h產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。4．正性肌力藥物(1)強(qiáng)心藥物:洋地黃類制劑迄今為止仍是加強(qiáng)心肌收縮力最有效的藥物，治療急性心衰應(yīng)速效制劑。對(duì)于冠心病、高血壓心臟病首選毒毛花甙－K效果好，毒毛花甙－K在強(qiáng)心的同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用，對(duì)于風(fēng)心病并心房纖顫患者，選用西地蘭注射液。使用洋地黃類藥物有效的指標(biāo)為心率減慢，肺部啰音減少或消失，呼吸困難減輕。但應(yīng)該注意避免洋地黃中毒的發(fā)生。1）洋地黃中毒表現(xiàn)為：①胃腸道表現(xiàn)：惡心、嘔吐，食欲不振。②心臟表現(xiàn)：HR<60次/分，室性早搏，房室傳導(dǎo)阻滯。③神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：視物模糊，黃綠視等。2）引起洋地黃類中毒誘因有：①心臟本身的因素：心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、心臟明顯擴(kuò)大等；②水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，尤其是低血鉀。③藥物間的相互作用：如胺碘酮、維拉帕米、奎尼丁、阿司匹林等。3）在用藥后要密切監(jiān)測病人使用洋地黃前、中、后反應(yīng)，問癥狀、數(shù)心率。必要時(shí)監(jiān)測血清地高辛濃度。若HR<60次/分，或有洋地黃中毒癥狀時(shí)，①立即停用洋地黃。②通知醫(yī)生。③做ECG。④必要時(shí)補(bǔ)鉀，糾正心律失常，禁電復(fù)律。所以我們要嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，教會(huì)病人服地高辛?xí)r應(yīng)自測脈搏，用毛花甙丙或毒毛花甙K時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時(shí)監(jiān)測心率、心律及心電圖變化(2)磷酸二酯酶抑制劑:米力農(nóng)、氨力農(nóng)，此藥僅用于重癥心