04-小兒重癥肺炎、支原體肺炎的診治1

1/104_小兒重癥肺炎、支原體肺炎的診治0小兒重癥肺炎【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎由于嚴重的缺氧及毒血癥，除呼吸系統(tǒng)改變外，可發(fā)生循環(huán)、神經(jīng)和消化系統(tǒng)功能障礙。

①循環(huán)系統(tǒng)：

可發(fā)生心肌炎，表現(xiàn)為面色蒼白、心音低鈍、嚴重者可聞奔馬律。

重癥肺炎所表現(xiàn)的心率增快、呼吸增快、呼吸困難、煩躁不安和肝臟增大。

應(yīng)與心力衰竭相鑒別，要進行綜合判斷。

②神經(jīng)系統(tǒng)：

發(fā)生腦水腫時出現(xiàn)煩躁或嗜睡、意識障礙、驚厥、前囟隆起、球結(jié)膜水腫、瞳孔對光發(fā)射遲鈍或消失，呼吸節(jié)律不齊甚至呼吸停止。

③消化系統(tǒng)：

一般為食欲減退、嘔吐和腹瀉，發(fā)生中毒性腸麻痹時表現(xiàn)為嚴重腹脹、膈肌升高，加重了呼吸困難。

聽診腸鳴音消失，重癥患兒還可嘔吐咖啡樣物，大便潛血陽性或柏油樣便。

④發(fā)生DIC時，可表現(xiàn)為血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、粘膜及胃腸道出血。

⑤抗利尿激素異常分泌綜合征(syndromeOfinappropriatecretionOfantidiuretichormone，SIADH)：

表現(xiàn)為全身性浮腫，可凹陷性，血鈉130mmol／L，血滲透壓270mOsm／l尿鈉20mmol／L，尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度。

血清抗利尿激素(ADH)分泌增加。

若ADH不升高，可能為稀釋性低鈉血癥。

【治療】采用綜合治療，原則為控制炎癥、改善通氣功能、對癥治療、防止和治療并發(fā)癥。

(一)一般治療及護理室內(nèi)空氣要流通，溫度18～20℃，濕度60％為宜。

給予營養(yǎng)豐富的飲食，重癥患兒進食困難者，可給予腸道外營養(yǎng)。

經(jīng)常變換體位，以減少肺部淤血，促進炎癥吸收。

注意隔離，以防交叉感染。

應(yīng)注意水和電解質(zhì)的補充，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，適當?shù)囊后w補充還有助于氣道的濕化。

當血鈉120mmol／L，且有明顯低血鈉癥癥狀時(SIADH)，按3％氯化鈉12ml／kg計算，可提高血鈉10mmol／L，先給予1／2量于24小時由靜脈滴注，必要時4小時后可重復一次。

(二)抗感染治療1．抗生素治療明確為細菌感染或病毒感染繼發(fā)細菌感染者應(yīng)使用抗生素。

(1)原則：

①在使用抗菌藥物前應(yīng)采集咽拭子、鼻咽分泌物或下呼吸道吸取物進行細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以便指導治療。

在未獲培養(yǎng)結(jié)果前，可根據(jù)經(jīng)驗選擇敏感的藥物；②選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度；③重者患兒宜靜脈聯(lián)合用藥。

(2)根據(jù)不同病原選擇抗生素：

①肺炎鏈球菌：

青霉素敏感者首選青霉素或羥氨芐青霉素(阿莫西林)；青霉素低度耐藥者仍可首選青霉素，但劑量要加大，青霉素過敏者選用紅霉素類；②金黃色葡萄球菌：

甲氧西林敏感者首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉，耐藥者選用萬古霉素或聯(lián)用利福平；③流感嗜血桿菌：

首選阿莫西林加克拉維酸(或加舒巴坦)；④大腸桿菌和肺炎桿菌：

首選頭孢曲松或頭孢噻肟，綠膿桿菌肺炎首選替卡西林加克拉維酸；⑤肺炎支原體和衣原體：

首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、羅紅霉素及阿奇霉素。

(3)用藥時間：

一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7天，癥狀、體征消失后3天停藥。

支原體肺炎至少使用抗菌藥物2～3周。

葡萄球菌肺炎在體溫正常后2～3周可停藥，一般總療程6周。

2．抗病毒治療①三氮唑核苷(病毒唑)：

可滴鼻、霧化吸人、肌注和靜脈點滴，肌注和靜點的劑量為10～15mg／(kgd)，可抑制多種RNA和DNA病毒。

②。

干擾素(interferon，IFN)分為人白細胞。

干擾素和基因工程。

干擾素，常用基因工程。

干擾素肌注，5～7天為一療程，亦可霧化吸入。

(三)對癥治療1．氧療有缺氧表現(xiàn)，如煩躁、口周發(fā)紺時需吸氧，多用鼻前庭導管給氧，經(jīng)濕化的氧氣的流量為0．5～1L／min，氧濃度不超過40％。

新生兒或嬰幼兒可用面罩、氧帳、鼻塞給氧，面罩給氧流量為2～4L／min，氧濃度為50％～60％。

2．氣道管理及時清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通暢，改善通氣功能。

道的濕化非常重要，有利于痰液的排出。

霧化吸人有助于解除支氣管痙攣和水腫。

分泌物堆積于下呼吸道，經(jīng)濕化和霧化仍不能排除，使呼吸衰竭加重時，應(yīng)行氣管插管以利于清除痰液。

嚴重病例宜短期使用機械通氣(人工呼吸機)。

接受機械通氣者尤應(yīng)注意氣道濕化、變換體位和拍背，保持氣道濕度和通暢。

3．其他高熱患兒可用物理降溫，如35％酒精擦浴，冷敷，冰袋放在腋窩、腹股溝及頭部；口服撲熱息痛或布洛芬等。

若伴煩躁不安可給予氯丙嗪、異丙嗪各0．5～1．0mg／(kg次)肌注，或苯巴比妥5mg／kg一次肌注。

4．腹脹的治療低鉀血癥者，應(yīng)補充鉀鹽。

中毒性腸麻痹時，應(yīng)禁食和胃腸減壓，亦可使用酚妥拉明(Regitine)0．30．5mg／(kg次)加5％葡萄糖20ml靜脈滴注。

(四)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素可減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環(huán)，減輕顱內(nèi)壓。

使用指征為：

①嚴重憋喘或呼吸衰竭；②全身中毒癥狀明顯；③合并感染中毒性休克；④出現(xiàn)腦水腫。

上述情況可短期應(yīng)用激素。

可用琥珀酸氫化可的松5～10mg／(kgd)或用地塞米松0．1～0．3mg／(kgd)加入瓶中靜脈點滴。

療程3～5天。

(五)并發(fā)癥及并存癥的治療1．發(fā)生感染中毒性休克、腦水腫和心肌炎者，應(yīng)及時予以處理。

2．膿胸和膿氣胸者應(yīng)及時進行穿刺引流，若膿液粘稠，經(jīng)反復穿刺抽膿不暢或發(fā)生張力性氣胸時，宜考慮胸腔閉式引流。

3．對并存佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良者，應(yīng)給予相應(yīng)治療。

(六)生物制劑轉(zhuǎn)移因子或胸腺肽的確切療效并不肯定。

血漿和靜脈注射用丙種球蛋白(1VIG)含有特異性抗體，如RSVIgG抗體，可用于重癥患兒。

支原體肺炎支原體肺炎是學齡兒童及青年常見的一種肺炎，嬰幼兒亦不少見。

本病全年均可發(fā)生，占小兒肺炎的10％～20％，流行年分可達30％。

病原為肺炎支原體，是一種介于細菌和病毒之間的微生物，無細胞壁結(jié)構(gòu)。

【臨床表現(xiàn)】起病緩慢，潛伏期約2～3周，病初有全身不適、乏力、頭痛。

2～3天后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫常達39℃左右，可持續(xù)1～3周，可伴有咽痛和肌肉酸痛。

咳嗽為本病突出的癥狀，一般于病后2～3天開始，初為于咳，后轉(zhuǎn)為頑固性劇咳，常有粘稠痰液，偶帶血絲，少數(shù)病例可類似百日咳樣陣咳，可持續(xù)14周。

肺部體征多不明顯，甚至全無。

少數(shù)可聽到于、濕噦音，但多快消失，故體征與劇咳及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)不一致，為本病特點之一。

嬰幼兒起病急，病程長，病情較重，表現(xiàn)為呼吸困難、喘憋、喘鳴音較為突出；肺部噦音比年長兒多。

部分患兒可有溶血性貧血、腦膜炎、心肌炎、腎炎、格林巴利綜合征等肺外表現(xiàn)。

本病的重要診斷依據(jù)為肺部X線改變。

其特點可呈支氣管肺炎的改變，常為單側(cè)性，以右肺中下肺野多見。

也可為間質(zhì)性肺炎的改變，兩肺呈彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣陰影。

甚至為均勻一致的片狀陰影與大葉性肺炎改變相似者。

其他X線發(fā)現(xiàn)可有肺門陰影增濃和胸腔積液。

上述改變可相互轉(zhuǎn)化，有時一處消散，而另一處又出現(xiàn)新的病變，即所謂游走性浸潤；有時呈薄薄的云霧狀浸潤影。

【治療原則】(一)一般治療及護理室內(nèi)空氣要流通，溫度18～20℃，濕度60％為宜。

給予營養(yǎng)豐富的飲食，重癥患兒進食困難者，可給予腸道外營養(yǎng)。

經(jīng)常變換體位，以減少肺部淤血，促進炎癥吸收。

注意隔離，以防交叉感染。

應(yīng)注意水和電解質(zhì)的補充，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，適當?shù)囊后w補充還有助于氣道的濕化。

當血鈉120mmol／L，且有明顯低血鈉癥癥狀時(SIADH)，按3％氯化鈉12ml／kg計算，可提高血鈉10mmol／L，先給予1／2量于24小時由靜脈滴注，必要時4小時后可重復一次。

(二)抗感染治療抗生素治療：

首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、羅紅霉素及阿奇霉素。

用藥時間：

支原體肺炎至少使用抗菌藥物2～3周。

(三)對癥治療1．氧療有缺氧表現(xiàn)，如煩躁、口周發(fā)紺時需吸氧，多用鼻前庭導管給氧，經(jīng)濕化的氧氣的流量為0．5～1L／min，氧濃度不超過40％。

新生兒或嬰幼兒可用面罩、氧帳、鼻塞給氧，面罩給氧流量為2～4L／min，氧濃度為50％～60％。

2．氣道管理及時清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通暢，改善通氣功能。

道的濕化非常重要，有利于痰液的排出。

霧化吸人有助于解除支氣管痙攣和水腫。

分泌物堆積于下呼吸道，經(jīng)濕化和霧化仍不能排除，使呼吸衰竭加重時，應(yīng)行氣管插管以利于清除痰液。

嚴重病例宜短期使用機械通氣(人工呼吸機)。

接受機械通氣者尤應(yīng)注意氣道濕化、變換體位和拍背，保持氣道濕度和通暢。

3．其他高熱患兒可用物理降溫，如35％酒精擦浴，冷敷，冰袋放在腋窩、腹股溝及頭部；口服撲熱息痛或布洛芬等。

若伴煩躁不安可給予氯丙嗪、異丙嗪各0．5～1．0mg／(kg次)肌注，或苯巴比妥5mg／kg一次肌注。

測量學試卷第7頁（共7頁）《測量學》模擬試卷得分評卷人復查人1．經(jīng)緯儀測量水平角時，正倒鏡瞄準同一方向所讀的水平方向值理論上應(yīng)相差（A）。

A180B0C90D2702.1：

5000地形圖的比例尺精度是（D）。

A5mB0.1mmC5cmD50cm3.以下不屬于基本測量工作范疇的一項是（C）。

A高差測量B距離測量C導線測量D角度測量4.已知某直線的坐標方位角為220，則其象限角為（D）。

A220B40C南西50D南西405.由一條線段的邊長、方位角和一點坐標計算另一點坐標的計算稱為（A）。

A坐標正算B坐標反算C導線計算D水準計算6.閉合導線在X軸上的坐標增量閉合差（A）。

A為一不等于0的常數(shù)B與導線形狀有關(guān)C總為0D由路線中兩點確定7.在地形圖中，表示測量控制點的符號屬于（D）。

A比例符號B半依比例符號C地貌符號D非比例符號8.在未知點上設(shè)站對三個已知點進行測角交會的方法稱為（A）。

A后方交會B前方交會C側(cè)方交會D無法確定9.兩井定向中不需要進行的一項工作是（C）。

A投點B地面連接C測量井筒中鋼絲長度D井下連接10.絕對高程是地面點到（C）的鉛垂距離。

A坐標原點B任意水準面C大地水準面D赤道面11．下列關(guān)于等高線的敘述是錯誤的是：

（A）A．高程相等的點在同一等高線上B．等高線必定是閉合曲線，即使本幅圖沒閉合，則在相鄰的圖幅閉合C．等高線不能分叉、相交或合并一、單項選擇題（每小題1分，共20分）在下列每小題的四個備選答案中選出一個正確的答案，并將其字母標號填入題干的括號內(nèi)。

測量學試卷第8頁（共7頁）D．等高線經(jīng)過山脊與山脊線正交12．下面關(guān)于非比例符號中定位點位置的敘述錯誤的是（B）A．幾何圖形符號，定位點在符號圖形中心B．符號圖形中有一個點，則該點即為定位點C．寬底符號，符號定位點在符號底部中心D．底部為直角形符號，其符號定位點位于最右邊頂點處13．下面關(guān)于控制網(wǎng)的敘述錯誤的是（D）A．國家控制網(wǎng)從高級到低級布設(shè)B．國家控制網(wǎng)按精度可分為A、B、C、D、E五等C．國家控制網(wǎng)分為平面控制網(wǎng)和高程控制網(wǎng)D．直接為測圖目的建立的控制網(wǎng)，稱為圖根控制網(wǎng)14．下圖為某地形圖的一部分，各等高線高程如圖所視，A點位于線段MN上，點A到點M和點N的圖上水平距離為MA=3mm，NA=2mm，則A點高程為（A）A．36.4mB．36.6mC．37.4mD．37.6m15．如圖所示支導線，AB邊的坐標方位角為‘‘30‘30125=AB，轉(zhuǎn)折角如圖，則CD邊的坐標方位角CD為（B）A．‘‘30‘3075B．‘‘30‘3015C．‘‘30‘3045D．‘‘30‘292516．三角高程測量要求對向觀測垂直角，計算往返高差，主要目的是（D）A．有效地抵償或消除球差和氣差的影響B(tài)．有效地抵償或消除儀器高和覘標高測量誤差的影響C．有效地抵償或消除垂直角讀數(shù)誤差的影響D．有效地抵償或消除讀盤分劃誤差的影響17．下面測量讀數(shù)的做法正確的是（C）A．用經(jīng)緯儀測水平角，用橫絲照準目標讀數(shù)ANM373635100130100DCBA測量學試卷第9頁（共7頁）B．用水準儀測高差，用豎絲切準水準尺讀數(shù)C．水準測量時，每次讀數(shù)前都要使水準管氣泡居中D．經(jīng)緯儀測豎直角時，盡量照準目標的底部18．水準測量時對一端水準尺進行測量的正確操作步驟是（D）。

A對中整平瞄準讀數(shù)A整平瞄準讀數(shù)精平C粗平精平瞄準讀數(shù)D粗平瞄準精平讀數(shù)19．礦井平面聯(lián)系測量的主要任務(wù)是（D）A實現(xiàn)井上下平面坐標系統(tǒng)的統(tǒng)一B實現(xiàn)井上下高程的統(tǒng)一C作為井下基本平面控制D提高井下導線測量的精度20．井口水準基點一般位于（A）。

A地面工業(yè)廣場井筒附近B井下井筒附近C地面任意位置的水準點D井下任意位置的水準點得分評卷人復查人21水準測量中，為了進行測站檢核，在一個測站要測量兩個高差值進行比較，通常采用的測量檢核方法是雙面尺法和。

22直線定向常用的標準方向有真子午線方向、_____磁北方向____________和坐標縱線方向。

23地形圖符號一般分為比例符號、_半依比例符號_________________和不依比例符號。

24井下巷道掘進過程中，為了保證巷道的方向和坡度，通常要進行中線和____________的標定工作。

25測量誤差按其對測量結(jié)果的影響性質(zhì)，可分為系統(tǒng)誤差和_偶然誤差______________。

26地物注記的形式有文字注記、______和符號注記三種。

27象限角的取值范圍是：

0-90。

28經(jīng)緯儀安置通常包括整平和對中。

29為了便于計算和分析，對大地水準面采用一個規(guī)則的數(shù)學曲面進行表示，這個數(shù)學曲面稱為參考托球面。

二、填空題（每空2分，共20分）測量學試卷第10頁（共7頁）30光電測距儀按照測量時間的方式可以分為相位式測距儀和差分。

得分評卷人復查人31．豎盤指標差豎盤分劃誤差32．水準測量利用水準儀測定兩點間的高差33．系統(tǒng)誤差由客觀原因造成的具有統(tǒng)計規(guī)律性的誤差34．視準軸儀器望遠鏡物鏡和目鏡中心的連線得分評卷人復查人35．簡述測回法測量水平角時一個測站上的工作步驟和角度計算方法。

對中，整平，定向，測角。

觀測角度值減去定向角度值三、名詞解釋（每小題5分，共20分）四、簡答題（每小題5分，共20分）測量學試卷第11頁（共7頁）36．什么叫比例尺精度？它在實際測量工作中有何意義？圖上0.1毫米在實地的距離。

可以影響地物取舍37．簡述用極坐標法在實地測設(shè)圖紙上某點平面位置的要素計算和測設(shè)過程。

38．高斯投影具有哪些基本規(guī)律。

測量學試卷第12頁（共7頁）得分評卷人復查人39．在1：

2000圖幅坐標方格網(wǎng)上，量測出ab=2.0cm,ac=1.6cm,ad=3.9cm,ae=5.2cm。

試計算AB長度DAB及其坐標方位角AB。

40．從圖上量得點M的坐標XM=14.22m,YM=86.71m；點A的坐標為XA=42.34m,YA=85.00m。

試計算M、A兩點的水平距離和坐標方位角。

abdceBA1200140016001800五、計算題（每小題10分，共20分）測量學試卷第13頁（共7頁）測量學標準答案與評分說明一、一、單項選擇題（每題1分）1A；2D；3C；4D；5A；6C；7D；8A；9C；10C；11A；12D；13B；14A；15B；16A；17C；18D；19A；20A二、二、填空題（每空2分，共20分）21變更儀器高法22磁北方向23半依比例符號（或線狀符號）24．腰線25．偶然誤差26．數(shù)字注記27大于等于0度且小于等于90度（或[0,90]）28對中29旋轉(zhuǎn)橢球體面30脈沖式測距儀三、三、名詞解釋（每題5分，共20分）31豎盤指標差：

在垂直角測量中，當豎盤指標水準管氣泡居中時，指標并不恰好指向其正確位置90度或270度，而是與正確位置相差一個小角度x,x即為豎盤指標差。

32水準測量：

利用一條水平視線并借助于水準尺，測量地面兩點間的高差，進而由已知點的高程推算出未知點的高程的測量工作。

33系統(tǒng)誤差：

在相同的觀測條件下，對某量進行了n次觀測，如果誤差出現(xiàn)的大小和符號均相同或按一定的規(guī)律變化，這種誤差稱為系統(tǒng)誤差。

34視準軸：

望遠鏡物鏡光心與十字絲中心（或交叉點）的連線。

四、四、簡答題（每題5分，共20分）35（1）在測站點O上安置經(jīng)緯儀，對中，整平（1分）（2）盤左瞄準A點，讀數(shù)LA，順時針旋轉(zhuǎn)照準部到B點，讀數(shù)LB，計算上半測回角度O1=LB-LA；（2分）（3）旋轉(zhuǎn)望遠鏡和照準部，變?yōu)楸P右方向，瞄準B點讀數(shù)RB，逆時針旋轉(zhuǎn)到A點，讀數(shù)RA，計算下半測回角度O2=RB-RA；（3分）（4）比較O1和O2的差，若超過限差則不符合要求，需要重新測量，若小于限差，則取平均值為最終測量結(jié)果O=（O1+O2）/2（5分）36圖上0.1mm對應(yīng)的實地距離叫做比例尺精度。

（3分）測量學試卷第14頁（共7頁）其作用主要在于：

一是根據(jù)地形圖比例尺確定實地量測精度；二是根據(jù)地形圖上需要表示地物地貌的詳細程度，確定所選用地形圖的比例尺。

（5分）37要素計算：

從圖紙上量算待測設(shè)點的坐標，然后結(jié)合已有控制點計算該點與控制點連線之間的方位角，進而確定與已知方向之間所夾的水