婦科手術(shù)病人的護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)認(rèn)識婦科手術(shù)的類型。按整體護(hù)理觀念，制定腹部手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后護(hù)理程序。一、分類按部位分按疾病的急重分按途徑分剖腹探查術(shù)子宮全切除術(shù)及次全子宮切除術(shù)附件切除術(shù)子宮全切術(shù)加附件切除術(shù)子宮根治術(shù)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)剖宮產(chǎn)等一、分類按部位分按疾病的急重分按途徑分

擇期手術(shù)限期手術(shù)急診手術(shù)一、分類按部位分按疾病的急重分按途徑分

腹部手術(shù)外陰、陰道手術(shù)二、腹部手術(shù)前的護(hù)理【護(hù)理評估】【護(hù)理診斷】【護(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】【護(hù)理評價】【護(hù)理評估】健康史身心評估輔助檢查健康史護(hù)理評估了解病人的一般情況；常見腹部手術(shù)指征

子宮肌瘤卵巢囊腫子宮頸癌

子宮內(nèi)膜癌卵巢癌宮外孕健康史護(hù)理評估從病人所患疾病中了解手術(shù)的范圍、可能的手術(shù)名稱以及病人目前需要解決的主要問題；評估疾病的輕、重、緩、急，以協(xié)助醫(yī)生決定手術(shù)的時間。身心評估護(hù)理評估

術(shù)前病人的身心評估是保證手術(shù)順利進(jìn)行、術(shù)后恢復(fù)順利的重要步驟。身體狀況護(hù)理評估生命體征營養(yǎng)及飲食睡眠對生命體征進(jìn)行評估，是了解全身狀況的基礎(chǔ)。對生命體征異常的病人應(yīng)及時查明原因，積極處理后再行手術(shù)。身體狀況護(hù)理評估生命體征營養(yǎng)及飲食睡眠心理狀況巨大的心理應(yīng)激：陰道排液、癌性瘺管的形成。癌癥為絕癥，在檢查確診后病人一般將經(jīng)歷疑慮、恐懼、悲觀、認(rèn)可、失望或樂觀五個心理變化期。自我形象及角色功能缺陷：手術(shù)范圍大，術(shù)后恢復(fù)所需時間長。護(hù)理評估【護(hù)理診斷】知識的缺乏：缺乏疾病發(fā)生、發(fā)展、治療及護(hù)理知識。焦慮：與擔(dān)心手術(shù)是否順利及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。抉擇沖突：與手術(shù)方式、范圍的決定困難有關(guān)?！咀o(hù)理目標(biāo)】病人對疾病治療、護(hù)理知識增加。病人焦慮程度減輕。病人與醫(yī)生共同決定手術(shù)方式。學(xué)會術(shù)后呼吸、咳痰、床上小便及漱口等方法?！咀o(hù)理措施】心理護(hù)理提供相關(guān)信息術(shù)前一般準(zhǔn)備皮膚準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備陰道準(zhǔn)備休息與睡眠環(huán)境準(zhǔn)備術(shù)前訓(xùn)練入前手術(shù)室前準(zhǔn)備介紹手術(shù)目的及方法；解釋手術(shù)前后應(yīng)注意事項；消除其對手術(shù)的恐懼心理。

護(hù)理措施

（一）心理護(hù)理疾病知識；預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。

護(hù)理措施

（二）提供相關(guān)信息

護(hù)理措施

（三）術(shù)前一般準(zhǔn)備指導(dǎo)病人進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素等營養(yǎng)素含量豐富、全面的食物；一般手術(shù)于術(shù)前1日進(jìn)易消化的食物，晚餐減量或進(jìn)流質(zhì)，術(shù)前6至8小時禁食（包括水）；營養(yǎng)及飲食生命體征觀察輔助檢查術(shù)前討論簽手術(shù)同意書過敏試驗及交叉配血營養(yǎng)及飲食生命體征觀察輔助檢查術(shù)前討論簽手術(shù)同意書過敏試驗及交叉配血

護(hù)理措施

（三）術(shù)前一般準(zhǔn)備睡前及術(shù)前2～3小時各用溫肥皂水灌腸一次，也可在術(shù)前1日中午給蕃瀉葉浸泡飲服。營養(yǎng)及飲食生命體征觀察輔助檢查術(shù)前討論簽手術(shù)同意書過敏試驗及交叉配血

護(hù)理措施

（三）術(shù)前一般準(zhǔn)備術(shù)前一般每8小時測量體溫、脈搏、呼吸一次，連續(xù)3日。血壓每日二次。

間歇熱營養(yǎng)及飲食生命體征觀察輔助檢查術(shù)前討論簽手術(shù)同意書過敏試驗及交叉配血

護(hù)理措施

（三）術(shù)前一般準(zhǔn)備病人出現(xiàn)發(fā)熱、血壓升高或月經(jīng)來潮等，應(yīng)通知醫(yī)生推遲手術(shù)，向病人及家屬說明原因，得到病人及家屬的理解。營養(yǎng)及飲食生命體征觀察輔助檢查術(shù)前討論簽手術(shù)同意書過敏試驗及交叉配血

護(hù)理措施

（三）術(shù)前一般準(zhǔn)備存在的護(hù)理問題術(shù)前一天應(yīng)完成沐浴、更衣、剪指甲等個人衛(wèi)生，然后行手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備

護(hù)理措施

（四）皮膚準(zhǔn)備

上自劍突

兩側(cè)至腋中線

下達(dá)大腿上1/3處及外陰部的皮膚備皮范圍防止手術(shù)時的麻醉藥物使肛門括約面松馳致大便污染手術(shù)臺；使腸道排空，暴露手術(shù)野以及減輕或防止術(shù)后腸脹氣；同時給可能涉及腸道的手術(shù)作好準(zhǔn)備。

護(hù)理措施

（五）腸道準(zhǔn)備目的手術(shù)前1日灌腸2次或口服緩瀉劑，使病人大便3次以上即可。

護(hù)理措施

（五）腸道準(zhǔn)備

如子宮全切、附件切除一般手術(shù)

術(shù)前3日進(jìn)無渣半流質(zhì)，并按醫(yī)囑給予腸道抗生素→術(shù)前1日行清潔灌腸。

護(hù)理措施

（五）腸道準(zhǔn)備盆腔惡性腫瘤可能涉及腸道的手術(shù)術(shù)前3日

1/5000的高錳酸鉀液灌洗陰道

術(shù)日

1/500碘伏或1/00新潔爾滅液消毒外陰及陰道→龍膽紫凃于陰道穹窿部

護(hù)理措施

（六）陰道準(zhǔn)備子宮全切或剖腹探查者均應(yīng)準(zhǔn)備陰道標(biāo)志消毒術(shù)前一日晚睡前給安定以幫助睡眠；夜班護(hù)士應(yīng)巡診病房，了解病人睡眠情況，必要時再可次給鎮(zhèn)靜劑；給病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保證病人充足的睡眠。

護(hù)理措施

（七）休息與睡眠鋪好麻醉床床旁準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引、輸液裝置及各種搶救物品

護(hù)理措施

（八）環(huán)境準(zhǔn)備胸式呼吸運動及有效咳痰腹部傷口保護(hù)練習(xí)使用床上使用便器床上漱口、翻身及上下床

護(hù)理措施

（九）術(shù)前訓(xùn)練讓病人取下活動假牙工發(fā)夾等，并交家屬或護(hù)士長保管；術(shù)前半小時注射術(shù)前針：阿托品、苯巴比妥鈉；置保留尿管。

護(hù)理措施

（十）入手術(shù)室前準(zhǔn)備【護(hù)理評價】病人能說出腹部手術(shù)名稱，術(shù)前準(zhǔn)備的必要性，并積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。病人同醫(yī)護(hù)人員討論手術(shù)方式及手術(shù)范圍，對手術(shù)充滿信心。病人生理方面的體征消失、癥狀減輕或消失。情感方面的表現(xiàn)減輕或消失。認(rèn)知方面癥狀減輕。腹部手術(shù)后護(hù)理【護(hù)理評估】【護(hù)理診斷】【護(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】【護(hù)理評價】目的減輕病人的痛苦和不適；及時發(fā)現(xiàn)問題；為醫(yī)生提供治療依據(jù)；防止術(shù)后并癥的發(fā)生；幫助病人盡早康復(fù)。【護(hù)理評估】健康史身心評估輔助檢查健康史護(hù)理評估病人被送回術(shù)后復(fù)蘇室，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)與復(fù)蘇室護(hù)士進(jìn)行床旁交班，復(fù)蘇室護(hù)士應(yīng)詳細(xì)了解手術(shù)情況健康史護(hù)理評估麻醉的方式及效果手術(shù)范圍術(shù)中發(fā)現(xiàn)及術(shù)中出血的情況是否輸血、輸液及用藥術(shù)中尿量目前補液內(nèi)所用藥物的名稱、劑量等術(shù)前潛在護(hù)理問題是否發(fā)生身心狀況護(hù)理評估生命體征神志皮膚疼痛各種管道心理狀況身體狀況護(hù)理評估生命體征神志皮膚疼痛各種管道及時測量血壓，并與術(shù)前、術(shù)中血壓相比較；觀察呼吸時應(yīng)注意呼吸的頻率、深度；數(shù)脈搏時（脈率、節(jié)律及強度）。身體評估護(hù)理評估

觀察神志以了解全麻病人的麻醉恢復(fù)情況。腰麻及硬膜外麻醉病人通過神志評估以了解病人有無異常的神志變化。生命體征神志皮膚疼痛各種管道身體評估護(hù)理評估觀察切口敷料是否干燥、有無滲血；麻醉針孔有無滲血；皮膚骨突出部位有無壓紅；下肢感覺是否已恢復(fù)正常。生命體征神志皮膚疼痛各種管道身體評估護(hù)理評估評估病人術(shù)后疼痛的部位、性質(zhì)、程度；用止痛劑后疼痛的緩解程度等。生命體征神志皮膚疼痛各種管道身體評估護(hù)理評估婦科腹部手術(shù)病人常留置尿管及腹腔、盆腔引流管；注意觀察引流管是否通暢，引流液的量、質(zhì)；了解腹腔內(nèi)是否保留有藥液，并做好記錄，利于術(shù)后的動態(tài)觀察。生命體征神志皮膚疼痛各種管道心理狀況

了解病人有無不適，根據(jù)病人情況，告知手術(shù)的情況及術(shù)后恢復(fù)情

術(shù)后病人往往擔(dān)心手術(shù)是否成功，有無并發(fā)癥。

了解病人有無家屬陪伴，家屬與病人的關(guān)系，特別了解丈夫與病人的關(guān)系。護(hù)理評估【護(hù)理診斷】疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。自理能力缺陷與麻醉、手術(shù)等有關(guān)。有體液不足的危險與可能出現(xiàn)術(shù)后出血及攝入有限有關(guān)。有感染的危險與手術(shù)有關(guān)。知識缺乏缺乏術(shù)后康復(fù)知識?！咀o(hù)理目標(biāo)】病人疼痛緩解。病人自理能力逐漸恢復(fù)。病人無體液不足。病人未發(fā)生感染?！咀o(hù)理措施】密切觀察病情環(huán)境臥位心理護(hù)理疼痛的護(hù)理營養(yǎng)及飲食休息與活動協(xié)助病人提高自我護(hù)理能力健康教育生命體征切口麻醉留置管腸道功能

護(hù)理措施

（一）密切觀察病情＊術(shù)后一般每15～30分鐘監(jiān)測血壓、脈搏和呼吸，連續(xù)監(jiān)測6次以后改為每4～6小時1次，24小時后改每日2次。＊應(yīng)每4小時測量體溫一次術(shù)后1-3日體溫可升高，但一般不超過38℃，生命體征切口麻醉留置管腸道功能

護(hù)理措施

（一）密切觀察病情＊在觀察過程中如有異?；蛱崾居谐鲅獌A向，應(yīng)增加監(jiān)測次數(shù)。生命體征切口麻醉留置管腸道功能

護(hù)理措施

（一）密切觀察病情＊手術(shù)后注意觀察腹部切口有無出血、滲液及紅、腫、熱、痛等感染征象；

＊子宮全切的病人應(yīng)觀察陰道分泌物的量、顏色、性質(zhì)以判斷陰道傷口的愈合情況。生命體征切口麻醉留置管腸道功能

護(hù)理措施

（一）密切觀察病情

一般情況下，停給麻醉藥6小時后麻醉作用消失，全麻病人應(yīng)觀察意識的恢復(fù)情況；腰麻及硬膜外麻醉的病人應(yīng)觀察下肢感覺的恢復(fù)情況。生命體征切口麻醉留置管腸道功能

護(hù)理措施

（一）密切觀察病情＊應(yīng)注意觀察負(fù)壓吸引管是否通暢，觀察引流物的量、顏色及性狀。＊一般負(fù)壓吸引液24小時不超過200毫升。＊留置尿管一般保留12～48小時生命體征切口麻醉留置管腸道功能

護(hù)理措施

（一）密切觀察病情＊一般術(shù)后2～3日恢復(fù)腸道功能。＊標(biāo)志腸鳴音恢復(fù)排氣排便生命體征切口麻醉留置管腸道功能

護(hù)理措施

（一）密切觀察病情

＊注意觀察病人腹脹程度、肛門排氣的時間，肛門排氣后腹脹是否減輕等。＊腹脹嚴(yán)重者可采取熱敷腹部、肛管排氣、針灸等措施。術(shù)后24小時內(nèi)病人一般住術(shù)后復(fù)蘇室；復(fù)蘇室應(yīng)空氣新鮮，溫度及濕度適宜，環(huán)境安靜。

護(hù)理措施

（二）環(huán)境全麻未清醒的病人應(yīng)去枕平臥，將頭偏向一側(cè)，清醒后可根據(jù)按病人要求。腰麻病人應(yīng)去枕平臥6小時。硬膜外麻醉病人手術(shù)后可根據(jù)病人需要睡枕頭，減輕病人術(shù)后由于臥位帶來的不舒適感。術(shù)后第2天應(yīng)采取半臥位。

護(hù)理措施

（三）臥位根據(jù)病人麻醉的方式及術(shù)后的時間長短決定臥位術(shù)后病人的疼痛與不適是術(shù)后前3日不良心理反應(yīng)的主要原因，護(hù)士應(yīng)協(xié)助病人減輕疼痛、解除不適。

護(hù)理措施

（四）心理護(hù)理麻醉作用消失后至術(shù)后24小時；在評估病人疼痛的基礎(chǔ)上及時給予止痛。

護(hù)理措施

（五）疼痛護(hù)理方法保持安靜的環(huán)境；

6小時后腹部捆腹帶；半臥位；按醫(yī)囑給止痛藥。術(shù)后的營養(yǎng)和飲食與腸道功能的恢復(fù)、康復(fù)有著密切的聯(lián)系。在靜脈補充營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，應(yīng)鼓勵病人進(jìn)食；應(yīng)鼓勵病人攝入適當(dāng)?shù)氖澄铩?/p>

護(hù)理措施

（六）營養(yǎng)與飲食術(shù)后應(yīng)及時止痛，讓病人安靜休息，保證足夠的睡眠；病人應(yīng)動靜結(jié)合，麻醉作用消失后，鼓勵病人在床上翻身、進(jìn)行肢體活動，在止痛的前提下盡早下床活動；原則：活動應(yīng)逐步增加活動量為宜。

護(hù)理措施

（七）休息與活動【護(hù)理措施】密切觀察病情環(huán)境臥位心理護(hù)理疼痛的護(hù)理營養(yǎng)及飲食休息與活動協(xié)助病人提高自我護(hù)理能力健康教育【護(hù)理評價】病人自述疼痛減輕，無疼痛的痛苦表情，并安靜入睡。病人能做一些力所能及的自我護(hù)理。病人沒有口渴、皮膚干燥等體液不足的體征。病人體溫維持正常，血象指標(biāo)正常，切口無紅、腫、熱痛征象。概述外陰手術(shù)是指女性外生殖器部位的手術(shù)，有外陰根治切除術(shù)、前庭大腺切除術(shù)、處女膜切開術(shù)等。陰道手術(shù)包括陰道手術(shù)及經(jīng)陰道的手術(shù)，如粘膜肌瘤摘除術(shù)、陰式子宮切除術(shù)、陰道成形術(shù)、尿瘺修補術(shù)等。外陰陰道手術(shù)前護(hù)理【護(hù)理評估】1．病史

2．身體評估

3．心理社會評估

詢問年齡了解病人的身體狀況、疾病的輕重、緩急，以決定手術(shù)的方式、范圍及時間。外陰陰道手術(shù)前護(hù)理【護(hù)理評估】1．病史

2．身體評估

3．心理社會評估

同腹部手術(shù)外陰陰道手術(shù)前護(hù)理【護(hù)理評估】1．病史

2．身體評估

3．心理社會評估

術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)時的暴露部位是隱私部位，部分病人因年輕往往不愿談及疾病部分病人則因術(shù)后將影響性生活出現(xiàn)憂慮。自我概念紊亂等。外陰陰道手術(shù)前護(hù)理【護(hù)理診斷】知識缺乏：缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識。自尊紊亂：與手術(shù)切除外陰、或陰道疾病的認(rèn)識有關(guān)。外陰陰道手術(shù)前護(hù)理【護(hù)理目標(biāo)】病人獲得相關(guān)的疾病知識。病人維持較好的自尊。外陰陰道手術(shù)前護(hù)理【護(hù)理措施】術(shù)前的護(hù)理措施與腹部手術(shù)基本相同，但注意：1．心理護(hù)理2．皮膚準(zhǔn)備：范圍包括外陰部、肛門周圍、臀部及大腿內(nèi)側(cè)上1/3。外陰陰道手術(shù)前護(hù)理【護(hù)理措施】術(shù)前的護(hù)理措施與腹部手術(shù)基本相同，但注意：3．腸道準(zhǔn)備按腹部腸道手術(shù)準(zhǔn)備。4．陰道準(zhǔn)備術(shù)前3日開始進(jìn)行陰道準(zhǔn)備，一般行陰道沖洗或坐浴，每日2次，常用1：5000的高錳酸鉀液、1：20碘伏或1：1000的新潔爾滅等。外陰陰道手術(shù)前護(hù)理【護(hù)理評價】1．病人能說出治療方式及護(hù)理要點。2．病人能正確評價自我能力，表達(dá)自我感受，處事、交往良好。外陰陰道手術(shù)后

護(hù)理【護(hù)理評估】

基本同腹部手術(shù)外陰陰道手術(shù)后

護(hù)理【護(hù)理診斷】疼痛：與疾病的特殊部位及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。有感染的危險：與疾病的部位有關(guān)。性生活型態(tài)改變：與手術(shù)有關(guān)。情境性自我貶低：與外陰陰道疾病所致的羞愧、內(nèi)疚有關(guān)外陰陰道手術(shù)后

護(hù)理【護(hù)理目標(biāo)】

1．病人疼痛逐漸減輕。2．病人無感染發(fā)生。3．病人性生活協(xié)調(diào)。4．病人自我貶低的心理狀態(tài)得到糾正。外陰陰道手術(shù)后

護(hù)理【護(hù)理措施】

與腹部手術(shù)基本相同，但應(yīng)特別注意：1．體位

根據(jù)不同手術(shù)采取不同的體位，處女膜閉鎖及有子宮的先天性陰道病人，術(shù)后應(yīng)采取半臥位，有利于經(jīng)血的排出，而外陰癌根治術(shù)的病人應(yīng)平臥，雙腿外展屈膝位，膝下墊軟枕頭，減少腹股溝及外陰部的張力，有利于傷口的愈合，子宮脫垂手術(shù)后的病人以平位為宜。外陰陰道手術(shù)后

護(hù)理【護(hù)理措施】

與腹部手術(shù)基本相同，但應(yīng)特別注意：2．切口觀察

3．保持外陰清潔干燥：每天沖洗或擦洗外陰2次。外陰陰道手術(shù)后

護(hù)理【護(hù)理措施】

與腹部手術(shù)基本相同，但應(yīng)特別注意：4．保持大小便通暢：一般留置尿管5-7天，特點注意保留尿管的通暢，并做好保留尿管病人的護(hù)理。一般于術(shù)后3日開始大便，如無大便可用緩瀉劑。5．避免增加腹壓的動作外陰陰道手術(shù)后

護(hù)理【護(hù)理評估】

基本同腹部手術(shù)外陰、陰道創(chuàng)傷病因Etiology外傷：騎跨傷、性交～外陰、陰道創(chuàng)傷～臨床表現(xiàn)ClinicalCharacteristics

生理方面癥狀體征心理社會方面～外陰、陰道創(chuàng)傷～癥狀Symptoms疼痛局部腫脹：水腫或血腫所致。外出血：少量或大量出血。

其他：出血多可出現(xiàn)頭暈、乏力、驚慌等癥狀，合并感染時可出現(xiàn)發(fā)熱等。臨床表現(xiàn)主要癥狀。輕者不明顯，重者可致疼痛性休克?！怅帯㈥幍绖?chuàng)傷～體征physicalsign全身檢查貧血或失血性休克表現(xiàn)。外陰陰道檢查嚴(yán)重者可查及內(nèi)臟膀胱、尿道、直腸的損傷臨床表現(xiàn)處女膜破裂外陰裂傷或血腫～外陰、陰道創(chuàng)傷～心理社會方面臨床表現(xiàn)

由于是意外事件，病人及家屬表現(xiàn)出明顯的憂慮和擔(dān)心?！怅帯㈥幍绖?chuàng)傷～治療(Treatment)原則根據(jù)不同情況給予相應(yīng)的處理；原則止痛止血抗休克和抗感染?！怅帯㈥幍绖?chuàng)傷～止血大血腫清創(chuàng)縫合止血。治療原則小血腫

壓迫止血

24小時內(nèi)冷敷，24小時后熱敷。處女膜裂傷少量出血觀察大量出血縫合止血～外陰、陰道創(chuàng)傷～陳舊性會陰裂傷定義

分娩時會陰裂傷，末予修補或修補后感染，愈合不佳，留下陳舊性疤痕者稱為陳舊性會陰裂傷?！惻f性會陰裂傷～臨床表現(xiàn)～陳舊性會陰裂傷～Ⅰ度

會陰皮膚及粘膜裂傷，肌層完好，疤痕不明顯，多無癥狀。Ⅱ度

會陰裂傷延及肌層，致陰道口擴(kuò)大，陰道松馳，陰道前后壁不同程度膨出。此類患者常有陰道附脹感，性感不快。Ⅲ度

會陰皮膚、粘膜、肛提肌及肛門外括約肌甚至直腸前壁斷裂。患者常伴有大便失控。檢查時可見肛門不完整，將手指伸入肛門令患者做縮肛運動，不會感到有張力。處理Ⅰ度常勿需治療Ⅱ、Ⅲ度修補術(shù)。 術(shù)前準(zhǔn)備：⑴準(zhǔn)備腸道 術(shù)前進(jìn)低渣飲食，術(shù)前給腸道消炎藥3至5天（痢特靈、黃連素、氟派酸等），術(shù)前一日行清潔灌腸。⑵準(zhǔn)備陰道 術(shù)前用1/5000的高錳酸鉀液坐浴。

～陳舊性會陰裂傷～處理術(shù)后護(hù)理⑴保特會陰清潔干燥⑵進(jìn)無渣飲食3天⑶同時口服復(fù)方樟腦酊4毫升，每日3次，共3天，以控制大便。⑷術(shù)后第4天口服緩瀉劑或用肥水灌腸，大便后沖洗會陰。⑸術(shù)后5天拆線。Ⅰ度常勿需治療Ⅱ、Ⅲ度修補術(shù)。 ～陳舊性會陰裂傷～盆底功能障礙

（pelvicfloordysfuntion,PFD)

女性盆底支持組織因退化、創(chuàng)作等因素，導(dǎo)致其支持薄弱，從而發(fā)生盆底功能障礙。盆底功能障礙性

及生殖器官損傷性疾病

陰道前壁膨出

陰道后壁膨出

子宮脫垂

壓力性尿失禁

生殖道瘺