充血性心力衰竭課件

充血性心力衰竭郭麗萍充血性心力衰竭(2)充血性心力衰竭

心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動(dòng)耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一。充血性心力衰竭(2)充血性心力衰竭分類方法很多，常用的有：一、急性、慢性二、左心衰、右心衰、全心衰三、收縮功能不全為主的心衰、舒張功能不全為主的心衰充血性心力衰竭(2)基本病因一、心肌收縮或/及舒張功能障礙：冠心病、心肌病、心肌炎、心肌代謝障礙性疾病二、心臟負(fù)荷過(guò)重：前負(fù)荷↑：瓣膜返流、心內(nèi)外分流、循環(huán)血量增加后負(fù)荷↑：動(dòng)脈瓣狹窄、高血壓充血性心力衰竭(2)充血性心力衰竭常見(jiàn)誘因感染心律失常血容量增加過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)

充血性心力衰竭(2)治療不當(dāng)基礎(chǔ)心臟病加重并發(fā)其它疾?。贺氀?、甲亢、心梗、風(fēng)濕活躍、感染性心內(nèi)膜炎充血性心力衰竭常見(jiàn)誘因充血性心力衰竭(2)充血性心力衰竭的病理生理

一、代償機(jī)制

1、Frank-Starling機(jī)制

2、心肌肥厚

3、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)

4、腎素血管緊張素系統(tǒng)激活充血性心力衰竭(2)二、各種體液因子的改變：心鈉素、血管加壓素、緩激肽增加三、心肌損害與心室重構(gòu)四、關(guān)于舒張功能不全充血性心力衰竭的病理生理充血性心力衰竭(2)NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限制Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)充血性心力衰竭(2)1994年AHA對(duì)NYHA再次修訂A級(jí)：無(wú)心血管疾病的客觀依據(jù)；B級(jí)：客觀檢查示有有輕度心血管疾?。籆級(jí)：有中度心血管疾病的客觀證據(jù)；D級(jí)：有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)；充血性心力衰竭(2)ACC/AHA最新指南將心衰新分級(jí)A級(jí)：心衰高危人群但是沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀；B級(jí)：器質(zhì)性心臟病但是沒(méi)有心衰癥狀；C級(jí)：器質(zhì)性心臟病并且既往或目前有心衰癥狀；D級(jí)：終末期心衰，需要特殊的治療措施的難治性心衰，包括多數(shù)須住院治療，某些患者需心臟移植。充血性心力衰竭(2)A級(jí)（前心衰）分級(jí)：心衰高危但沒(méi)器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀。高血壓，冠心病，糖尿病，或患者服用心臟毒性藥物。治療：治療高血壓；鼓勵(lì)戒煙；治療體液紊亂；鼓勵(lì)有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)；禁止吸煙和使用違禁藥品；適當(dāng)?shù)幕颊呤褂肁CEI充血性心力衰竭(2)B級(jí)（前臨床心衰）器質(zhì)性心臟病但是沒(méi)有心衰癥狀；心肌梗死病史；左心室收縮功能不全；無(wú)癥狀性心瓣膜病治療：A級(jí)所采用的所有措施；適當(dāng)?shù)幕颊呤褂肁CEI；適當(dāng)?shù)幕颊呤褂忙率荏w阻斷劑。充血性心力衰竭(2)C級(jí)（臨床心衰）器質(zhì)性心臟病并且既往或目前有心衰癥狀；已知器質(zhì)性心臟病呼吸短促和乏力，運(yùn)動(dòng)耐量減少治療：A級(jí)所采用的所有措施常規(guī)使用藥物ACEI，β受體阻斷劑，洋地黃，限制食鹽。充血性心力衰竭(2)D級(jí)（難治性終末心衰）需要特殊的治療措施的難治性心衰，包括多數(shù)須住院治療，某些患者需要以及移植。盡管接受了最大劑量的藥物治療，患者仍有典型的心衰癥狀。治療：A,B,C級(jí)所采用的所有措施；機(jī)械輔助設(shè)備；心臟移植；持續(xù)Ⅳ類正性肌力藥輸注以緩解癥狀；收容關(guān)懷充血性心力衰竭(2)慢性充血性心力衰竭一、臨床表現(xiàn)二、實(shí)驗(yàn)室檢查三、診斷和鑒別診斷四、治療充血性心力衰竭(2)慢性左心衰臨床表現(xiàn)一、癥狀：肺淤血：呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血器官灌注不足：乏力頭昏、尿少等充血性心力衰竭(2)二、體征：基礎(chǔ)心臟病體征心臟擴(kuò)大、心律快、奔馬律、P2亢進(jìn)肺部濕羅音其它：紫紺、交替脈、脈壓低、干鳴慢性左心衰臨床表現(xiàn)充血性心力衰竭(2)慢性右心衰的臨床表現(xiàn)

一、癥狀：腹脹、納差、惡心、嘔吐。呼吸困難。乏力、頭昏充血性心力衰竭(2)

二、體征：水腫、肝大、腹水、胸水、黃疸、頸靜脈怒張、肝頸征（+）、右室擴(kuò)大、三尖瓣返流、右心奔馬律慢性右心衰的臨床表現(xiàn)充血性心力衰竭(2)實(shí)驗(yàn)室檢查一、X線：心臟擴(kuò)大、肺淤血、肺水腫二、心電圖：心動(dòng)過(guò)速、心室肥大、心律失常、ST-T異常充血性心力衰竭(2)三、超聲心動(dòng)圖基礎(chǔ)心臟病表現(xiàn)，心功能測(cè)定四、B型利鈉肽（B-typeNatriureticPeptide,BNP)五、其它：核醫(yī)學(xué)、心導(dǎo)管、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查充血性心力衰竭(2)診斷和鑒別診斷

診斷主要依據(jù)

1）基礎(chǔ)心臟病證據(jù)

2）體循環(huán)、肺循環(huán)靜脈淤血表現(xiàn)

3）心功能障礙客觀證據(jù)

4)B-typenatriureticpeptide，BNP↑充血性心力衰竭(2)鑒別診斷

1、肺部疾?。合?、慢阻肺、肺栓塞等

2、心包疾病

3、肝硬化腹水

4、腎臟疾病

5、神經(jīng)癥充血性心力衰竭(2)治療目的一、緩解癥狀二、提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量三、防止心肌損害進(jìn)一步加重四、降低死亡率充血性心力衰竭(2)治療方法一、病因、誘因治療二、增強(qiáng)心肌收縮力三、減輕心臟負(fù)荷充血性心力衰竭(2)四、神經(jīng)激素調(diào)節(jié)劑五、心律失常的治療六、外科手術(shù)治療七、介入治療治療方法充血性心力衰竭(2)一般治療一、休息

必要時(shí)鎮(zhèn)靜。病情允許時(shí)鼓勵(lì)適度鍛煉二、低鹽飲食，適當(dāng)限水三、吸氧四、監(jiān)測(cè)癥狀、血壓、心率、出入量、肺部羅音、血電解質(zhì)、腎功充血性心力衰竭(2)強(qiáng)心劑：洋地黃（一）作用強(qiáng)心、抗心律失常、神經(jīng)激素拮抗適應(yīng)癥常規(guī)使用特別是合并快室率心房纖顫充血性心力衰竭(2)禁忌癥

1)心房纖顫伴預(yù)激旁道前傳

2)單純二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄

3)急性心肌梗塞早期

4)嚴(yán)重緩慢性心律失常

5)舒張功能不全為主的心衰,

特別是HOCM（肥厚梗阻性心肌?。┏溲孕牧λソ?2)強(qiáng)心劑：洋地黃（二）

常用藥物

地高辛0.125mg,qod至0.25mg,qd.西地蘭,

毒K

注意事項(xiàng)

1）小劑量長(zhǎng)期使用，不用負(fù)荷劑量

2）防治洋地黃中毒

3）洋地黃中毒易患因素：腎衰、缺血、缺氧、年老、消瘦電解質(zhì)紊亂、心肌急性病變充血性心力衰竭(2)洋地黃類強(qiáng)心藥物地高辛沒(méi)有明顯的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用，不推薦應(yīng)用于NYHA心功能Ⅰ級(jí)患者。與傳統(tǒng)的觀念相反，地高辛安全，耐受性良好，不良反應(yīng)主要見(jiàn)于大劑量時(shí)，但大劑量對(duì)治療心衰并不需要。經(jīng)1~3月的地高辛治療可改善輕，中度心衰的癥狀提高生活質(zhì)量增強(qiáng)心功能和運(yùn)動(dòng)耐量，不論是竇性還是房顫，缺血性還是非缺血性，有無(wú)合用其他藥物。充血性心力衰竭(2)洋地黃類強(qiáng)心藥物DIG資料提示，即使地高辛血漿濃度在0.5~2.0mg/ml治療范圍內(nèi)，隨血漿地高辛濃度增高而心衰死亡率增加，小劑量（0.125~0.25mg/ml）更加安全；地高辛放免測(cè)定法濃度的測(cè)定，只有助于洋地黃中毒而非地高辛療效的評(píng)估。充血性心力衰竭(2)洋地黃類強(qiáng)心藥物實(shí)施地高辛：4~8小時(shí)達(dá)最大效應(yīng)，85%由腎臟排出，半衰期36小時(shí)，服7天后達(dá)穩(wěn)態(tài)，0.25mg,qd，對(duì)70歲以上或腎功能不良或低體重的宜減量?？刂品款澋男氖衣?，地高辛0.375~05mg/d，但不宜作為竇性心律心衰患者的治療劑量。如在使用過(guò)程中癥狀加重或心率增快，心律失常加重或新的心律失常，結(jié)合濃度，考慮過(guò)量。充血性心力衰竭(2)非洋地黃類強(qiáng)心劑

作用強(qiáng)心、擴(kuò)血管、升壓（多巴胺）常用藥物

β-受體興奮劑；磷酸二脂酶抑制劑應(yīng)用原則

僅短期靜脈用于嚴(yán)重的頑固的心力衰竭。因?yàn)槎唐趹?yīng)用可以緩解癥狀，而長(zhǎng)期使用死亡率增加充血性心力衰竭(2)利尿劑機(jī)理抑制水鈉重吸收，降低容量負(fù)荷，緩解靜脈淤血癥狀適應(yīng)癥常規(guī)使用緩解癥狀確切，是否降低死亡率不明充血性心力衰竭(2)利尿劑禁忌癥血容量不足，低血壓、休克常用藥物雙克、速尿、安體舒通注意事項(xiàng)防止電解質(zhì)紊亂；劑量適當(dāng)，避免利尿過(guò)度充血性心力衰竭(2)血管擴(kuò)張劑機(jī)理降低前后負(fù)荷，減少瓣膜反流，增加心輸出量，減輕靜脈淤血適應(yīng)癥慢性心衰常規(guī)使用禁忌癥低血壓、休克。肥厚梗阻性心肌?。℉OCM）及嚴(yán)重瓣膜狹窄禁用動(dòng)脈擴(kuò)張劑注意事項(xiàng)藥物選擇應(yīng)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)劑量根據(jù)血壓、心率、癥狀調(diào)整充血性心力衰竭(2)神經(jīng)激素調(diào)節(jié)劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）β-受體阻滯劑醛固酮拮抗劑安體舒通、Eplerenone血管緊張素II受體拮抗劑洋地黃其它：內(nèi)皮素拮抗劑、利鈉肽、血管加壓素拮抗劑等充血性心力衰竭(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用拮抗RAS，擴(kuò)血管，降低死率適應(yīng)癥常規(guī)使用。劑量足夠禁忌癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重腎功衰低血壓、休克嚴(yán)重瓣膜狹窄、HOCM充血性心力衰竭(2)β-受體阻滯劑作用降低心肌收縮力。拮抗交感興奮應(yīng)用病情穩(wěn)定后常規(guī)使用。小劑量開(kāi)始緩慢加量。優(yōu)選具有血管擴(kuò)張作用的第三代β-受體劑禁忌癥哮喘、嚴(yán)重緩慢性心律失常。嚴(yán)重心力衰竭病情尚未穩(wěn)定時(shí)充血性心力衰竭(2)β-受體阻滯劑應(yīng)用進(jìn)展的監(jiān)測(cè)所有NYHA分級(jí)在Ⅱ或Ⅲ伴收縮性心衰患者均應(yīng)用，通常與ACEI和利尿劑聯(lián)用應(yīng)告知患者（1）癥狀改善常在治療2~3月才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，也能防止疾病的進(jìn)展（2）不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長(zhǎng)期用藥不能用搶救急性心衰NYHA心功能在Ⅳ級(jí)者，需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥，已無(wú)液體潴留并體重恒定后）在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用，每2~4周劑量加倍充血性心力衰竭(2)低血壓：一般在首劑量或加量的24~48小時(shí)內(nèi)發(fā)生，可將ACEI或擴(kuò)血管劑減量與β-受體阻滯劑在每日不同時(shí)間應(yīng)用，一般不將利尿劑減量心動(dòng)過(guò)緩和AVB：如心率〈55次/分+眩暈或漂浮或出現(xiàn)二，三度AVB，應(yīng)減量或停用充血性心力衰竭(2)醛固酮拮抗劑作用拮抗醛固酮，減少水鈉儲(chǔ)留禁忌癥腎功能衰竭，高血鉀充血性心力衰竭(2)避免醛固酮拮抗劑致高鉀意見(jiàn)腎功能受損是ALD致高鉀的高危因素高血鉀〉5.0mmol/l不用建議螺內(nèi)酯的起始劑量為12.5mg，然后可以增加到25mg高鉀的危險(xiǎn)隨著聯(lián)用大劑量ACEI而增高應(yīng)避免使用NAIDS或COX2抑制劑密切監(jiān)測(cè)血鉀，始1周2次，后每1月至少1次充血性心力衰竭(2)其它藥物治療抗心律失常藥物抗血栓免疫調(diào)節(jié)治療基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑細(xì)胞因子拮抗劑糾正腎功能障礙及貧血充血性心力衰竭(2)鈣拮抗劑證據(jù)不足，該類藥物不宜用于心衰治療，考慮用藥的安全性，即使用于治療心絞痛或高血壓，在大多數(shù)的心衰患者應(yīng)避免使用大多數(shù)的鈣拮抗劑，只有氨氯地平和非洛地平有臨床試驗(yàn)顯示長(zhǎng)期用藥的安全性，氨氯地平對(duì)生存率無(wú)不利影響充血性心力衰竭(2)慢性心衰的外科及介入治療心肌針對(duì)病因的治療如換瓣、冠脈搭橋心臟移植心室輔助裝置、人工心臟心肌成形術(shù)削減術(shù)雙心室起搏I(xiàn)CD干細(xì)胞移植充血性心力衰竭(2)護(hù)理措施及依據(jù)1．氣體交換受損（1)休息與飲食（2)給氧

（3)遵醫(yī)囑用藥（4)密切觀察病情變化：呼吸困難有無(wú)改善，皮膚發(fā)紺是否減輕，血?dú)夥治鼋Y(jié)果是否正常、藥物療效等充血性心力衰竭(2)2．體液過(guò)多

（1）水腫的評(píng)估（2）飲食護(hù)理

—低鹽、高蛋白、易消化飲食，告訴病人限制鈉鹽及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的重要性

（3)用藥護(hù)理遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察用藥后尿量、體重變化、水腫消退情況及副作用

（4）輸液護(hù)理（5）皮膚護(hù)理充血性心力衰竭(2)3．活動(dòng)無(wú)耐力（1）評(píng)估心功能狀態(tài)（2）根據(jù)心功能分級(jí)制定活動(dòng)計(jì)劃（3）活動(dòng)過(guò)程中的監(jiān)測(cè)4．潛在并發(fā)癥洋地黃中毒（1）用藥注意事項(xiàng)：①易中毒病人：老年人，冠心，重度心衰，低鉀低鎂，腎功能減退，密切觀察②不宜合用的藥物：奎尼丁，普羅帕酮（心律平），維拉帕米（異搏定）鈣劑，胺碘酮—可增加毒性充血性心力衰竭(2)③給藥注意：遵醫(yī)囑，監(jiān)測(cè)脈搏