執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-體格檢查-考官用

2014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試大綱

體格檢查

(一)一般檢查1.全身狀況生命征(體溫、脈搏、呼吸、血壓)、發(fā)育(包括身高、體重、頭圍)體型、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、面容、體位、姿勢(shì)、步態(tài)。2.皮膚3.淋巴結(jié)2014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試大綱

(二)頭頸部1.眼外眼檢查(包括眼瞼、鞏膜、結(jié)膜、眼球運(yùn)動(dòng))、瞳孔的大小與形狀、對(duì)光反射(直、間接)、集合反射。2.口咽部、扁桃體。頸部甲狀腺、氣管、血管。2014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試大綱

(三)胸部1.胸部視診(1)胸部的體表標(biāo)志包括骨骼標(biāo)志、垂直線標(biāo)志、自然陷窩、肺和胸膜的界限。(2)胸壁、胸廓、胸圍(3)呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率、呼吸節(jié)律2014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試大綱2.胸部觸診胸廓擴(kuò)張度、語(yǔ)音震顫、胸膜摩擦感。3.胸部叩診叩診方法、肺界叩診、肺下界移動(dòng)度。4.胸部聽(tīng)診聽(tīng)診方法、正常呼吸音、異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音。5.乳房檢查(視診、觸診)2014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試大綱6.心臟視診心前區(qū)隆起與凹陷、心尖搏動(dòng)、心前區(qū)異常搏動(dòng)。7.心臟觸診心尖搏動(dòng)及心前區(qū)異常搏動(dòng)、震顫、心包摩擦感。8.心臟叩診心界叩診及左鎖骨中線距前正中線距離的測(cè)量。2014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試大綱9.心臟聽(tīng)診心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)、聽(tīng)診順序、聽(tīng)診內(nèi)容(心率、心律、心音、心音改變、額外心音、心臟雜音、心包摩擦音)

10.外周血管檢查(1)脈搏脈率、脈律(2)血管雜音靜脈雜音、動(dòng)脈雜音(3)周?chē)苷?014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試大綱腹部1.腹部視診(1)腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)(2)腹部外形、腹圍(3)呼吸運(yùn)動(dòng)(4)腹壁靜脈(5)胃腸型和蠕動(dòng)波2.腹部觸診(1)腹壁緊張度(2)壓痛及反跳痛2014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試大綱(3)肝脾觸診及測(cè)量方法(4)腹部包塊(5)液波震顫(6)振水音3.腹部叩診(1)腹部叩診音(2)肝濁音界(3)移動(dòng)性濁音(4)肋脊角叩擊痛(5)膀胱叩診2014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試大綱3.腹部聽(tīng)診(1)腸鳴音(2)血管雜音

(五)脊柱、四肢、肛門(mén)1.脊柱檢查(1)脊柱彎曲度(2)脊柱活動(dòng)度(3)脊柱壓痛與叩擊痛2.四肢、關(guān)節(jié)檢查3.肛門(mén)指診2014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試大綱神經(jīng)1.神經(jīng)反射(1)深反射跟腱、肱二頭肌、膝反射。(2)淺反射(腹壁反射)2.腦膜刺激征頸強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征。3，病理反射（Babinski征)

臨床第二站（考官用）

一、體格檢查1（兩位考生互相檢查不同項(xiàng)目，例：甲給乙檢查血壓，乙給甲檢查眼，依次類(lèi)推）測(cè)試項(xiàng)目21項(xiàng)：(一)一般檢查（小項(xiàng)目）

血壓（間接測(cè)量法）（6分）(1)檢查血壓計(jì)（1分）關(guān)?。合葯z查水銀柱是否在“0”點(diǎn)(2)肘部置位正確（1分）肘部置于心臟同一水平(3)血壓計(jì)氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜（1分）氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，其下緣在肘窩以上約2～3cm，肱動(dòng)脈表面

(4)聽(tīng)診器胸件放置部位正確（1分）；胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處（不能塞在氣袖下）。

(5)測(cè)量過(guò)程流暢，讀數(shù)正確（2分）；向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽(tīng)診，肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失，水銀柱再升高20～30mmHg后，緩慢放氣，雙眼觀察汞柱，根據(jù)聽(tīng)診和汞柱位置讀出血壓值

考官可復(fù)測(cè)一次，了解考生測(cè)定血壓讀數(shù)是否正確。

淺表淋巴結(jié)（6分）(1)頸部淋巴結(jié)檢查（2分）檢查時(shí)，囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診。醫(yī)師手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動(dòng)觸診，一般順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角。(2)腋窩淋巴結(jié)檢查（1分）檢查腋窩時(shí)面對(duì)被檢查者，檢查者應(yīng)一手將被檢查者前臂稍外展，以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩，左手檢查右側(cè)腋窩，檢查腋窩兩側(cè)由淺及深至腋窩頂部。

(3)鎖骨上淋巴結(jié)檢查（1分）被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈，檢查者用左手觸病人右側(cè)，右手觸病人左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。(4)腹股溝淋巴結(jié)檢查（1分）被檢者平臥，檢查者站在被檢者右側(cè)，右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動(dòng)觸診，先觸摸腹股溝韌帶下方水平組淋巴結(jié)，再觸摸腹股溝大隱靜脈處的垂直組淋巴結(jié)。左右腹股溝對(duì)比檢查。(5)觸及淋巴結(jié)時(shí)能表述部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、壓痛、局部皮膚變化等八項(xiàng)）（1分）能講出四項(xiàng)的，可得1分；僅講出2項(xiàng)者，得0.5分。

外周血管檢查（6分）

(1)脈搏：測(cè)試脈率、脈律方法正確（2分）；檢查者以示指、中指，環(huán)指指腹平放于被檢查者手腕橈動(dòng)脈處，數(shù)其每分鐘搏動(dòng)次數(shù)和感知其律。(2)測(cè)毛細(xì)血管搏動(dòng)征及水沖脈方法正確（2分）；①毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕壓被檢查者指甲末端或以玻片輕壓被檢查者口唇粘膜，可使局部發(fā)白，發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征（1分）。

②水沖脈：檢查方法是握緊被檢查者手腕掌面，示指、中指、環(huán)指指腹觸于橈動(dòng)脈上，遂將其前臂高舉超過(guò)頭部，有水沖脈者可使檢查者明顯感知猶如水沖的脈搏（1分）。

(3)射槍音檢查，操作正確（2分）。

槍擊音：在外周較大動(dòng)脈表面（常選擇股動(dòng)脈），輕放聽(tīng)診器胸件可聞及與心跳一致短促如射搶的聲音。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。(二)胸（肺）、心、腹、神經(jīng)（大項(xiàng)目）（任選二題共14分）胸部

胸部視診（7分）

(1)能指出胸部體表主要骨骼標(biāo)志（肋脊角、劍突、胸骨角、肋間隙）、主要垂直標(biāo)志線（鎖骨中線、腋前線、肩胛線）及主要自然陷窩（鎖骨上窩、鎖骨下窩、胸骨上窩、腋窩）（3分）能指出上述全部?jī)?nèi)容的得3分，指出8項(xiàng)者得2分，少于4項(xiàng)者得0.5分。

(2)在視診胸廓形狀等內(nèi)容方面，能提到桶狀胸、扁平胸、肋間隙是否飽滿、乳房是否對(duì)稱(chēng)、脊柱形態(tài)等（2分）；能提到4～5項(xiàng)者滿分。2項(xiàng)者得1分，少于于3～4項(xiàng)者1分。

(3)視診呼吸運(yùn)動(dòng)的主要內(nèi)容時(shí)，能提到呼吸頻率、呼吸節(jié)律者（2分）。

能講出呼吸頻率1分，講出呼吸節(jié)律1分。

胸（肺）部觸診（7分）(1)胸部（廓）擴(kuò)張度雙手觸診方法，姿勢(shì)正確（3分）；①前胸廓擴(kuò)張度的測(cè)定，檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱(chēng)部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁（2分）。（或也可取后胸廓擴(kuò)張度的測(cè)定，則將兩手平置于被檢查者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。）

③囑被檢查者作深呼吸，觀察比較兩手感觸到胸廓的活動(dòng)度情況。

(2)語(yǔ)音震顫觸診方法正確（2分）；①檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對(duì)稱(chēng)部位，然后囑被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)輕發(fā)“yi”長(zhǎng)音（1分）。②自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位兩手感觸到語(yǔ)音震顫的異同、增強(qiáng)或減弱（1分）。(3)能正確演示胸膜摩擦感操作方法（2分）。操作手法同胸廓觸診，部位常于胸廓的下前側(cè)部，當(dāng)被檢查者吸氣和呼氣時(shí)均可觸及（2分）。

胸（肺）部叩診（7分）(1)間接叩診：手指動(dòng)作、方法、順序正確（3分）①以左中指的第一、二節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關(guān)節(jié)和指掌關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊左手中指第二指骨的前端或第一、第二之間的指關(guān)節(jié)（1分）。②順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開(kāi)始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙進(jìn)行叩診，其次檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開(kāi)始向下叩診至肋緣。最后叩診背部，囑被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，自上至下進(jìn)行叩診，叩診時(shí)應(yīng)左右、上下、內(nèi)外對(duì)比叩音的變化（1分）。(2)直接叩診手指方法正確（1分）；檢查者用中指掌側(cè)或?qū)⑹种覆n以其指尖對(duì)被檢查者胸壁進(jìn)行叩擊。(3)叩肺下界移動(dòng)度（3分）。①患者在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者肩胛線叩出肺下界的位置，然后囑被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時(shí)，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肩胛線上肺下界的最低點(diǎn)（1分）。②當(dāng)患者恢復(fù)平靜呼吸時(shí)，再囑作深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋?，即為肩胛線上肺下界的最高點(diǎn)（1分）。③能講述最高至最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動(dòng)度的（1分）。

胸部（肺）聽(tīng)診（7分）(1)聽(tīng)診方法、順序正確（3分）；聽(tīng)診的順序一般由肺尖開(kāi)始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，而且要在上下、左右對(duì)稱(chēng)部位進(jìn)行對(duì)比。

(2)能表述肺部聽(tīng)診四種主要音的名稱(chēng)（4分）正常呼吸音、異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音。

心臟視診（7分）

(1)心臟視診方法正確（3分）；①被檢查者仰臥位，暴露胸，檢查者在其右側(cè)（1分）。②開(kāi)始時(shí)檢查者視線與被檢查者胸廓同高，觀察心前區(qū)有無(wú)隆起及異常搏動(dòng)（1分）。③然后，視線逐步高于胸廓，全面觀察心前區(qū)（1分）。(2)觀察心前區(qū)隆起與凹陷、心尖搏動(dòng)、心前區(qū)異常搏動(dòng)三個(gè)主要內(nèi)容，并能指出其部位（4分）；①能指出心尖搏動(dòng)并能描述其部位正確（2分）。②能提到還可觀察心前區(qū)隆起與凹陷（1分）。③能提到可觀察心前區(qū)異常搏動(dòng)（1分）。

心臟觸診（7分）

(1)觸診手法正確（3分）；①檢查者右手掌置于被檢查者心前區(qū)開(kāi)始觸診（1分）。②然后逐漸以手掌尺側(cè)小魚(yú)際或示指、中指、環(huán)指并攏，以其指腹進(jìn)行觸診（1分）。③觸診時(shí)手掌按壓力度適當(dāng)（1分）。(2)在心尖搏動(dòng)區(qū)（可用單一示指指腹）確認(rèn)心尖搏動(dòng)，并能表達(dá)搏動(dòng)所在體表位置（2分）；

(3)觸診震顫、心包摩擦感（2分）；

①震顫：用手掌或手掌尺側(cè)小魚(yú)際肌平貼于心前區(qū)各個(gè)部位，以觸知有無(wú)微細(xì)的震動(dòng)感（1分）。②心包摩擦感：用上述觸診手法在心前區(qū)胸骨左緣第4肋間觸診?；蛘f(shuō)出如何能使觸診滿意的條件（前傾位、收縮期、呼吸末、摒住呼吸（1分）。

心臟間接叩診（7分）(1)叩診手法、姿勢(shì)正確（2分）以左手中指為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位?；虮粰z查者取坐位時(shí)，板指與肋間垂直，當(dāng)被檢查者平臥時(shí)，板指與肋間平行(2)心臟叩診順序正確（2分）①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2～3cm處開(kāi)始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間（1分）②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間（1分）(3)叩出正常心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界（3分）

叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動(dòng)外2-3cm處開(kāi)始叩診，由外向內(nèi)聞及由清變濁時(shí)作出標(biāo)記，并測(cè)量其與胸骨中線垂直距離，再逐一肋間向上叩診直第二肋間，將其標(biāo)記點(diǎn)畫(huà)成連線。右側(cè)方法同上，將心濁音界標(biāo)記點(diǎn)畫(huà)成連線。正常人心相對(duì)濁音界：評(píng)分辦法：①方法和結(jié)果正確（3分）。②方法和結(jié)果基本正確（2分）。③方法和結(jié)果基本正確，畫(huà)出心濁音界不正確（1分）。

心臟聽(tīng)診（7分）

(1)能正確指出心臟瓣膜各聽(tīng)診區(qū)（3分）；(2)聽(tīng)診順序正確（2分）；從二尖瓣區(qū)開(kāi)始→肺動(dòng)脈區(qū)→主動(dòng)脈區(qū)→主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣區(qū)，逆時(shí)針?lè)较蚧蚍Q(chēng)倒8字。(3)能表達(dá)心臟聽(tīng)診主要內(nèi)容（2分）。心率、心律、正常心音、心音改變、心臟雜音、心包摩擦音等。

深、淺反射（7分）深反射：(1)跟腱（踝反射）（1.5分）被檢查者仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。(2)肱二頭肌反射（1.5分）被檢查者前臂屈曲90度，檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動(dòng)作。

(3)膝反射（2分）坐位檢查時(shí)，被檢者小腿完全松弛下垂（仰臥位檢查時(shí)，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120度），右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。淺反射

腹壁反射（2分）被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。正常反應(yīng)是局部腹肌收縮。

腦膜剌激征（7分）

(1)頸強(qiáng)直測(cè)試操作正確（3分）；被檢查者仰臥，頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動(dòng)作檢查。(2)Kernig征測(cè)試操作正確（2分）；被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈成直角后，當(dāng)膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時(shí)，檢查者左手按住其膝關(guān)節(jié)，右手將被檢查者小腿抬高至伸膝，正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上，若伸膝受阻，屈肌痙攣或疼痛為陽(yáng)性。

(3)Brudzinski征測(cè)試操作正確（2分）。

被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動(dòng)作時(shí)，觀察雙膝關(guān)節(jié)是否會(huì)有屈曲狀。

錐體束病理反射（7分）(1)Babinski征（2分）用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽(yáng)性反應(yīng)為足母趾背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。

(2)Oppenheim征（2分）檢查者用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。

(3)Gordon征（2分）檢查時(shí)用手以一定力量捏壓被檢者腓腸肌中部，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。

(4)ChaddocK征（1分）用銳器竹簽在被檢查者外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。技能操作考試中可能被問(wèn)到的問(wèn)題匯總1.頸動(dòng)脈搏動(dòng)檢查時(shí)為什么不能雙側(cè)同時(shí)檢查？

答：會(huì)暈厥。

2.脈壓變小見(jiàn)于什么??？

答：影響搏出量的都會(huì)使脈壓減小：主動(dòng)脈狹窄、心衰、低血壓、心包積液、縮窄性心包炎等

3.腹部血管雜音的特點(diǎn)，如何聽(tīng)診，見(jiàn)于什么疾?。?/p>

動(dòng)脈性雜音常在腹中部或腹部一側(cè)：腹中部的收縮期雜音（噴射性）常提示腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)賣(mài)狹窄；若收縮期雜音在左右上腹，常提示腎動(dòng)脈狹窄，可見(jiàn)于年輕的高血壓患者。若該雜音在下腹兩側(cè)，應(yīng)考慮髂動(dòng)脈狹窄；當(dāng)左葉肝癌壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí)，可在包塊部位聽(tīng)到吹風(fēng)樣雜音或在腫瘤部位（較表淺時(shí)）聽(tīng)到輕微的連續(xù)性雜音。靜脈性雜音為連續(xù)的翁鳴聲，無(wú)收縮與舒張期的性質(zhì)。常出現(xiàn)于臍周或上腹部，尤其是腹壁靜脈曲張嚴(yán)重時(shí)，此音提示門(mén)脈高壓（常為肝硬化引起）時(shí)的側(cè)枝循環(huán)形成

4.鎖骨上淋巴結(jié)潰爛考慮是什么?

答：原發(fā)淋巴結(jié)結(jié)核也可見(jiàn)于惡性腫瘤，或者性病

5.滑車(chē)上、腹股溝淋巴結(jié)腫大見(jiàn)于什么?答：下肢、前臂炎癥或腫瘤淋巴結(jié)炎，盆腔腫瘤。

6.典型甲狀腺功能亢進(jìn)，在檢查腫大的甲狀腺時(shí)（觸診、聽(tīng)診）有什么發(fā)現(xiàn)？

答：觸診：在甲狀腺左右葉上下極可有震顫；

聽(tīng)診：腫大甲狀腺處常可聽(tīng)到收縮期吹風(fēng)樣或連續(xù)性收縮期增強(qiáng)的血管雜音。

7.胸部視診。問(wèn):呼吸節(jié)律不正常包括那些？什么是雞胸？

答：1.呼吸頻率的變化（1）呼吸減慢（2）呼吸加快2.呼吸節(jié)律的變化（1）潮式呼吸（2）間停呼吸（3）斷續(xù)性呼吸（4）嘆氣樣呼吸。

雞胸：胸骨前后徑略長(zhǎng)于橫徑，胸廓前部明顯向前突出，狀似雞胸。

8.心臟觸診，問(wèn)：做心包摩擦音的體位，什么時(shí)候明顯？（收縮期，呼吸末，前傾位）

答：通常在胸骨左緣第3.4肋間處易觸及（因心臟在此處不被遮蓋，且接近胸壁），前傾坐位或深呼氣末更易觸到。在收縮期與舒張期均可觸及，以收縮期較明顯，不因屏氣而消失。

9.如何辨別收縮期震顫和舒張期震顫？

答：緊隨心尖搏動(dòng)出現(xiàn)或與頸動(dòng)脈搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)的為收縮期震顫，聽(tīng)診也有助于確定震顫的時(shí)相，在第一心音后出現(xiàn)的為收縮期震顫，第二心音后第一心音前出現(xiàn)的為舒張期震顫。

10.如果心尖部聽(tīng)到舒張期雜音，還要注意什么？

雜音的最響部位、時(shí)期、性質(zhì)、強(qiáng)度、是遞增或遞減有無(wú)傳導(dǎo)、與呼吸運(yùn)動(dòng)及體位有無(wú)關(guān)系是否伴第一心音亢進(jìn)、舒張期震顫，叩診心界有無(wú)變化。

11.試述腹壁反射所對(duì)應(yīng)的脊髓節(jié)段？

答：上、中、下反射分別為：胸髓7-8、胸髓9-10、胸髓11-12。12.右下胸部清音區(qū)叩診明顯變濁，考慮什么疾?。窟€要做什么體檢鑒別？

考慮右側(cè)胸腔積液，應(yīng)做語(yǔ)音振顫及聽(tīng)診呼吸音有無(wú)改變肺部叩診有幾種方法？講一下正確做法。直接叩診法和間接叩診法。

13.一側(cè)錐體束征陽(yáng)性考慮什么？二側(cè)錐體束征陽(yáng)性考慮什么？

一側(cè)錐體束征陽(yáng)性考慮錐體束受損或更高位中樞病變，二側(cè)錐體束征陽(yáng)性位下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)通路病變致雙測(cè)都失去高位中樞的抑制而出現(xiàn)，注意1歲內(nèi)小兒可以錐體束征陽(yáng)性。

14.當(dāng)一側(cè)肢體錐體束征（+）時(shí)，還需做什么體征檢查？

檢查對(duì)側(cè)錐體束征，還有其它體征檢查如運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)等檢查，定性定位評(píng)估病變位置。

15.如果聽(tīng)診血壓時(shí)聲音減弱與消失的數(shù)字較大，該如何記錄（報(bào)告）？

答：應(yīng)記錄為140-150/80-90mmHg。

16.肱動(dòng)脈（測(cè)量血壓時(shí)）的正確位置是什么？（坐、臥位）

答：坐位時(shí)平第4肋軟骨，臥位時(shí)平腋中線。

17.為什么聽(tīng)診器頭不能塞入袖下？

答：聽(tīng)診器塞在袖帶里，使袖帶更緊迫，壓力加大導(dǎo)致誤差，會(huì)真正給予肱動(dòng)脈的壓力減小導(dǎo)致測(cè)得血壓較真實(shí)的更高。

18.兩側(cè)瞳孔不等大（一側(cè)縮?。┯惺裁磁R床意義？

答：中樞神經(jīng)和虹膜的神經(jīng)支配障礙。

19.兩側(cè)瞳孔縮?。ㄡ樇馔┱f(shuō)明什么問(wèn)題？

答：見(jiàn)于虹膜炎、有機(jī)磷中毒、毛果蕓香堿藥物反應(yīng)。

20.兩眼輻輳功能不良（不能會(huì)聚）考慮什么？

答：動(dòng)眼神經(jīng)損害。

21.發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述？

答：部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、壓痛、局部皮膚變化。

22.肺癌、乳癌各易轉(zhuǎn)移至何處淺表淋巴結(jié)？

答：肺癌：右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群；乳癌：腋窩、鎖骨下，胸骨旁淋巴結(jié)。

23、頸下部淋巴結(jié)腫大破潰常見(jiàn)于什么疾病？

答：淋巴結(jié)核、腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴瘤。

24、腹股溝淋巴結(jié)腫大考慮什么？

答：淋病、梅毒、盆腔腫瘤。

25、滑車(chē)上淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)于什么??？

答：非霍杰金淋巴瘤。

26、甲狀腺兩側(cè)對(duì)稱(chēng)性腫大考慮什么問(wèn)題？如果一側(cè)腫大有結(jié)節(jié)又考慮什么問(wèn)題？

答：雙側(cè)腫大考慮單純性甲狀腺腫，如有結(jié)節(jié)考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

27、甲狀腺腫大時(shí)，任何從體征上區(qū)別甲亢與單純性甲狀腺腫？

答：因單純性甲狀腺腫多不伴甲亢體征，所以可從有無(wú)眼突、手顫相鑒別

28、氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變？

答：左側(cè)甲狀腺腫大、左側(cè)胸腔積液、氣胸

29、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，周?chē)軝z查有何異常？

答：槍擊音。

30、有水沖脈者應(yīng)考慮什么問(wèn)題？

答：脈壓差增大，見(jiàn)于主動(dòng)脈關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血

31、扁平胸、桶狀胸、雞胸各見(jiàn)于什么病變？

答：扁平胸見(jiàn)于消耗性疾病如結(jié)核、腫瘤；桶狀胸見(jiàn)于肺氣腫、慢阻肺。

32、正常呼吸頻率是多少？呼吸頻率增快考慮什么問(wèn)題？

答：正常成人靜息狀態(tài)為16-18次/分(低于12次/分為呼吸過(guò)緩，大于20次/分為呼吸過(guò)速)；呼吸頻率增快見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)時(shí)、缺氧、心衰。

33、什么是陳-施（Cheyne-Stokes）呼吸？見(jiàn)于什么情況？

答：又稱(chēng)潮氏呼吸，見(jiàn)于呼吸中樞興奮性降低，如腦出血、腦炎、腦腫瘤。

34、一側(cè)胸部呼吸運(yùn)動(dòng)較對(duì)側(cè)減弱，考慮什么？

答：胸膜炎、胸腔積液、胸膜粘連、肺不張、肺炎、肺纖維化等

35、一側(cè)胸部語(yǔ)顫增強(qiáng)常見(jiàn)于什么?。?/p>

答：大葉性肺炎實(shí)變期、空洞型肺結(jié)核、壓迫性肺不張。

36、一側(cè)胸部語(yǔ)顫減弱常見(jiàn)于什么??？

答：肺氣腫、支氣管阻塞如支氣管肺癌、氣管結(jié)核；大量胸腔積液、積氣等。

37、肺部叩診有幾種方法？講一下正確做法。

答：直接和間接叩診。

38、右胸部清音區(qū)叩診明顯變濁，考慮什么疾?。窟€要做什么體檢鑒別？

答：肺炎、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸腔積液、胸膜腫瘤、胸膜增厚?？尚行啬つΣ粮袡z查鑒別胸膜病變。

39、肺下界移動(dòng)度范圍正常值是多少？減少說(shuō)明什么問(wèn)題？

答：6－8cm，減少見(jiàn)于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、氣胸、胸水等。

40、正常人肺部聽(tīng)診有何正常變異？

答：正常人肺部呼吸音的強(qiáng)弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚薄等有關(guān)，兒童肺泡呼吸音較老年人強(qiáng)，乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最強(qiáng)，腋窩下部次之，而肺尖及肺下緣區(qū)域則較弱。

41、胸腔積液時(shí)患側(cè)胸部聽(tīng)診有何改變（體征）？

答：呼吸音減弱。

42、大片狀肺炎時(shí)該部聽(tīng)診有何異常？

答：肺泡呼吸音增強(qiáng)。

43、心前區(qū)膨隆常見(jiàn)于什么疾??？

答：提示心臟增大，多見(jiàn)于先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎后心臟病。

44、右心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)有何變化？左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)有何變化？

答：右室增大心尖搏動(dòng)向左側(cè)移位，但不向下移位。左室大心尖搏動(dòng)向左下移位，可達(dá)腋中線。

45、主動(dòng)脈瓣區(qū)膨隆常提示什么問(wèn)題？

答：高血壓心臟病。

46、心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)在第4肋間鎖骨中線外，考慮什么情況？

答：右心室增大。

47、心尖搏動(dòng)觸不到，有什么可能？

答：胸壁過(guò)厚。

48、心臟叩診的正確順序是什么？

答：先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2～3cm處開(kāi)始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。

49、什么叫梨形心？提示什么病變？

答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狹窄

50、什么叫靴形心？提示什么病變？

答：主動(dòng)脈型心，提示主動(dòng)脈關(guān)閉不全、高血壓心臟病。

51、如果心尖部聽(tīng)到舒張期雜音，還要注意什么？

答：應(yīng)區(qū)分雜音的時(shí)項(xiàng)，早、中、晚，雜音的性質(zhì)。

52、什么是三音律？包括哪些？如何區(qū)別？

答：指在原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音。大部分出現(xiàn)在S2之后，S1之前，即舒張期；也可出現(xiàn)于S1之后，S2之前，即收縮期；大多數(shù)是一個(gè)附加音，構(gòu)成三音律；少數(shù)為兩個(gè)附加音，構(gòu)成四音律。由病理性S3和（或）S4與原有的S1、S2構(gòu)成的三音律或四音律，通稱(chēng)為奔馬律。如奔馬律、開(kāi)瓣音、心包叩擊音、腫瘤撲落音、收縮早期噴射音、人工瓣膜音等。

53、什么是奔馬律？說(shuō)明什么問(wèn)題？

答：出現(xiàn)在第二心音之后，與第一二心音共同組成的韻律猶如馬奔馳的蹄聲。見(jiàn)于心肌病、心衰。

54、腹部膨隆可見(jiàn)于什么情況？

答：腹腔腫瘤、腹水、腹腔積氣。

55、腹部凹陷可見(jiàn)于什么情況？

答：消耗性疾病、腫瘤。

56、門(mén)脈高壓、上腔靜脈阻塞、下腔靜脈阻塞在腹壁靜脈曲張有何不同？

答：自臍部向四周放射-海蛇頭；上腹壁或胸壁的淺靜脈曲張血流均轉(zhuǎn)向下；大都位于腹壁兩側(cè)，臍以下的腹壁淺靜脈流向上。

57、炎性包塊和腫瘤性包塊各有什么特點(diǎn)？

答：活動(dòng)度，與周?chē)M織的關(guān)系，有無(wú)壓痛，質(zhì)地、光滑程度，邊界情況等。

58、液波震顫?rùn)z查什么？腹腔內(nèi)有多少液體可查出液波震顫？

答：檢查有無(wú)腹水，超過(guò)3000-4000ml可查出。

59、肝上下徑正常值是多少？

答：9～11cm。

60、右肋緣下觸及肝緣時(shí)要注意哪些內(nèi)容？

答：肝緣與肋緣的距離，肝臟表面質(zhì)地、光滑度、有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛。

61.肱二頭肌反射中樞和膝腱反射反射中樞的部位？

答：肱二頭肌反射中樞為頸髓5-6節(jié)。膝腱反射反射中樞為腰髓2-4節(jié)。

62、什么叫上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元？什么叫下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元？

答：①、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的胞體主要位于大腦皮質(zhì)體運(yùn)動(dòng)區(qū)的錐體細(xì)胞。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷引起的隨意運(yùn)動(dòng)麻痹，伴有肌張力增高，呈痙攣性癱瘓；深反射亢進(jìn)；淺反射(如腹壁反射、提睪反射等)減弱或消失；可出現(xiàn)病理反射。

②、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：指脊髓前角細(xì)胞，腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突，是接受錐體束，錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各方面來(lái)的沖動(dòng)的最后共同通路。腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核和脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞，它們的突分別組成腦神經(jīng)和脊神經(jīng)，支配全身骨骼肌的隨意運(yùn)動(dòng)。

下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損時(shí)，由于肌失去神經(jīng)支配，肌張力降低，呈弛緩性癱瘓；肌因營(yíng)養(yǎng)障礙而萎縮；因?yàn)樗蟹瓷浠《贾袛?，淺、深反射均消失；無(wú)病理反射。

損傷后特點(diǎn)：癱瘓肌肉張力降低（弛緩性癱瘓），腱反射減弱或消失，肌肉有萎縮，無(wú)病理反射，肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常和失神經(jīng)支配電位。

63、一側(cè)大腦中動(dòng)脈出血時(shí)，對(duì)側(cè)肢體會(huì)怎樣？為什么？

答：大腦中動(dòng)脈主干主要供應(yīng)額、頂、顳葉外側(cè)、豆?fàn)詈撕蛢?nèi)囊，病損時(shí)可在病變對(duì)側(cè)有嚴(yán)重偏癱、感覺(jué)障礙、偏盲，有時(shí)可有失語(yǔ)，但其淺支病損時(shí)無(wú)感覺(jué)障礙。

64、檢查神經(jīng)反射時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)？

答：檢查者叩擊力量要均等，兩側(cè)要對(duì)比。

65、腹壁反射意義？

答：上、中或下腹壁反射消失，分別見(jiàn)于同平面胸髓病損。雙側(cè)上中下部腹壁反射消失，見(jiàn)于昏迷和急性腹膜炎患者。一側(cè)上中下部腹壁反射消失，見(jiàn)于同側(cè)錐體束病損。此外肥胖者、年老人、經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過(guò)于松馳，也會(huì)出現(xiàn)腹壁反射的減弱或消失。

66、角膜反射臨床意義？

答：直接或間接反射消失，提示三叉神經(jīng)病變。直接反射消失、間接反射存在，提示面神經(jīng)癱瘓。兩側(cè)角膜反射同時(shí)消失，提示深昏迷。

67、提睪反射意義？

答：雙側(cè)反射減弱或消失見(jiàn)于腰髓1-2節(jié)病損，一側(cè)反射減弱或消失見(jiàn)于錐體束損害。此外可見(jiàn)于老年人或局部病變，如腹股溝疝、陰囊水腫、精索靜脈曲張、睪丸炎、附睪炎。

68、淺反射除腹壁、角膜、提睪反射外，還有哪兩種？

答：跖反射、肛門(mén)反射。

69、試述腹壁反射的傳導(dǎo)徑路。

答：傳入神經(jīng)為第7～12肋間神經(jīng)，通過(guò)中樞胸髓第7～12節(jié)段后角細(xì)胞柱及同節(jié)段前角細(xì)胞，同時(shí)后角細(xì)胞的纖維上行到達(dá)大腦頂葉皮質(zhì)，通過(guò)大腦聯(lián)合系到大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)，發(fā)出纖維伴錐體束下行，止于第7～12胸髓前角。傳出神經(jīng)為第7～12肋間神經(jīng)。

70、Kernig征與Lasegue征（直腿高舉試驗(yàn)）體檢操作時(shí)有什么不同？

答：Kernig征：髖關(guān)節(jié)屈曲成直角，再用手抬高小腿，正常膝關(guān)節(jié)伸展角應(yīng)大于135°，陽(yáng)性表現(xiàn)為伸膝受限；Lasegue征：伸直雙下肢，醫(yī)生抬高其一側(cè)下肢，陽(yáng)性反應(yīng)為伸直的下肢小于70°，伴發(fā)下肢屈肌痙攣或沿坐骨神經(jīng)走向的疼痛。

71、舉出兩種能引起克氏征和布氏征陽(yáng)性的疾病。

答：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。

72、一側(cè)錐體束征陽(yáng)性考慮什么？二側(cè)錐體束征陽(yáng)性考慮什么？

答：一側(cè)陽(yáng)性考慮錐體束受損或更高位中樞病變。雙側(cè)陽(yáng)性為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)通路病變致雙側(cè)都失去高位中樞的抑制而出現(xiàn),注意1歲內(nèi)小兒可以錐體束征陽(yáng)性。

73、正常人能否出現(xiàn)Babinski征（+）？

答：1歲半前兒童可出現(xiàn)，余為異常。

74、當(dāng)一側(cè)肢體錐體束征（+）時(shí)，還需做什么體征檢查？

答：檢查對(duì)側(cè)錐體束征,還有其它體征檢查如運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)等檢查,定性定位評(píng)估病變位置。

血壓1．血壓的測(cè)量方法有哪些？

血壓測(cè)量有兩種方法：①直接測(cè)量方法，即將特制導(dǎo)管經(jīng)穿刺周?chē)鷦?dòng)脈，送入主動(dòng)脈，導(dǎo)管末端經(jīng)換能器外接床邊監(jiān)護(hù)儀，自動(dòng)顯示血壓數(shù)值。此法優(yōu)點(diǎn)是直接測(cè)量主動(dòng)脈內(nèi)壓力，不受周?chē)鷦?dòng)脈收縮的影響，測(cè)得的血壓數(shù)值準(zhǔn)確。缺點(diǎn)是需用專(zhuān)用設(shè)備，技術(shù)要求高，且有一定創(chuàng)傷，故僅適用于危重和大手術(shù)病人。②間接測(cè)量法，即目前廣泛采用的袖帶加壓法，此法采用血壓計(jì)測(cè)量。血壓計(jì)有汞柱式、彈簧式和電子血壓計(jì)。以汞柱式最為常用。間接測(cè)量法的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，不需特殊的設(shè)備，隨處可以測(cè)量。缺點(diǎn)是易受周?chē)鷦?dòng)脈舒縮的影響，數(shù)值有時(shí)不夠準(zhǔn)確。由于此法是無(wú)創(chuàng)測(cè)量，可適用于任何病人。2．血壓測(cè)量的注意事項(xiàng)是什么？

病人應(yīng)在安靜環(huán)境休息5-10分鐘，采取仰臥位或坐位，被測(cè)的上肢(一般為右上肢)裸露，肘部應(yīng)與心臟同一水平，上臂伸直并輕度外展，袖帶氣囊部分對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣應(yīng)距肘彎?rùn)M紋上2-3厘米。檢查者先于肘窩處觸知肱動(dòng)脈搏動(dòng)，再將聽(tīng)診器胸件置于肘窩處肱動(dòng)脈上，輕壓聽(tīng)診器胸件與皮膚接觸，不可壓得太重，不得與袖帶接觸，更不可塞在袖帶下。然后，向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽(tīng)診，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再將汞柱升高20-30mmHg(2．6-4．0kPa)后，開(kāi)始緩慢放氣，兩眼平視汞柱緩慢下降，聽(tīng)到第一聲響時(shí)的數(shù)值為收縮壓，聲音消失時(shí)數(shù)值為舒張壓，收縮壓與舒張壓之差為脈壓。3．正常血壓的判定標(biāo)準(zhǔn)有哪些？理想血壓<120mmHg及<80mmHg正常血壓<130mmHg及<85mmHg正常偏高型血壓130-139mmHg或85-89mmHg

淺表淋巴結(jié)1．局部淋巴結(jié)腫大應(yīng)想到哪些疾??？(一)非特異性淋巴結(jié)炎由相應(yīng)淋巴結(jié)所引流部位的某些急慢性炎癥所引起。如化膿性扁桃體炎、牙齦炎可引起頸部淋巴結(jié)腫大。初腫時(shí)柔軟，有壓痛，表面光滑無(wú)粘連，腫到一定程度即停止增大。慢性者較硬，最終可縮小或消退。(二)淋巴結(jié)結(jié)核腫大的淋巴結(jié)常發(fā)生在頸部血管周?chē)识喟l(fā)性，質(zhì)地較硬，大小不等，可互相粘連或與周?chē)M織粘連，如組織發(fā)生干酪樣壞死，則可觸及波動(dòng)，晚期破潰后形成瘺管，愈合后可形成疤痕?？砂橛腥斫Y(jié)核中毒癥狀。(三)惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，淋巴結(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬或有象皮樣感，表面光滑，與周?chē)M織粘連，不易推動(dòng)，一般無(wú)壓痛。胸部腫瘤如肺癌可向右側(cè)鎖骨上窩或腋部淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移。胃癌、食道癌多向左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移，因此處為胸導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈入口。因此可根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位推測(cè)腫瘤來(lái)源。（四）惡性淋巴瘤早期可表現(xiàn)為局部淋巴結(jié)腫大，腫大淋巴結(jié)質(zhì)地較硬，呈軟骨樣，可活動(dòng)，亦可粘連融合成塊。2．為什么胃癌、食道癌易出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？

胃癌、食道癌多向左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移，因此處為胸導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈入口。因此可根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位推測(cè)腫瘤來(lái)源。3．淋巴結(jié)結(jié)核所致淋巴結(jié)腫大有何特點(diǎn)？

腫大的淋巴結(jié)常發(fā)生在頸部血管周?chē)?，呈多發(fā)性，質(zhì)地較硬，大小不等，可互相粘連或與周?chē)M織粘連，如組織發(fā)生干酪樣壞死，則可觸及波動(dòng)，晚期破潰后形成瘺管，愈合后可形成疤痕。可伴有全身結(jié)核中毒癥狀。

4．如何鑒別良、惡性淋巴結(jié)腫大？良惡性淋巴結(jié)腫大的常見(jiàn)原因及各特點(diǎn)：良性：1．非特異性淋巴結(jié)炎由所屬部位的某些急慢性炎癥引起，如化膿性扁桃體炎、牙周炎可引起頸部淋巴結(jié)腫大，初腫時(shí)柔軟、有壓痛、表面光滑、無(wú)粘連，腫大到一定程度即停止。慢性較硬，最終仍可縮小或消退。2．淋巴結(jié)結(jié)核腫大的淋巴結(jié)常發(fā)生在頸部血管周?chē)喟l(fā)性，質(zhì)地稍硬，大小不等．可互相粘連，或與周?chē)M織粘連，如組織發(fā)生干酪性壞死，則可觸到波動(dòng)。晚期破潰后形成瘺管。3．其他：局部感染可引起局部淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)有壓痛。惡性：1．白血病及淋巴瘤：常有全身淋巴結(jié)腫大。腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬而有彈性，多無(wú)疼痛或壓痛，不與皮膚粘連，不破潰。有的發(fā)展迅速，形成腫塊。2．惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬，或有橡皮樣感，表面光滑，與周?chē)M織粘連，不易推動(dòng)，一般無(wú)壓痛。胸部腫瘤如肺癌可向右側(cè)鎖骨上窩或腋部淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移；胃癌多向左側(cè)淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移；因此處系胸導(dǎo)管進(jìn)頸靜脈的入口，這種腫大的淋巴結(jié)特稱(chēng)為Virchow淋巴結(jié)，為胃癌、食管癌轉(zhuǎn)移的標(biāo)志。

胸部1．胸式、腹式呼吸互換，見(jiàn)于何種病理情況？

正常的男性和兒童的呼吸以膈運(yùn)動(dòng)為主，胸廓下部及上腹部的動(dòng)度較大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸則以肋間肌的運(yùn)動(dòng)為主，故形成胸式呼吸。實(shí)際上該兩種呼吸運(yùn)動(dòng)均不同程度同時(shí)存在。

某些疾病可使呼吸運(yùn)動(dòng)發(fā)生改變，肺或胸膜疾病如肺炎、重癥肺結(jié)核和胸膜炎等，或胸壁疾病如肋間神經(jīng)痛，肋骨骨折等，均可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)。腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期時(shí)，膈向下運(yùn)動(dòng)受限，則腹式呼吸減弱，而代之以胸式呼吸。2．潮式、間停呼吸的發(fā)生機(jī)理是什么？臨床見(jiàn)于何種情況？

潮式呼吸又稱(chēng)Cheyne—Stokes呼吸。是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開(kāi)始如上變，化的周期性呼吸。潮式呼吸周期可長(zhǎng)30秒至2分，暫停期可持續(xù)5—30秒，所以要較長(zhǎng)時(shí)間仔細(xì)觀察才能了解周期性節(jié)律變化的全過(guò)程。

間停呼吸又稱(chēng)Biots呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時(shí)間，又開(kāi)始呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。

以上兩種周期性呼吸節(jié)律變化的機(jī)制是由于呼吸中樞的興奮性降低，使調(diào)節(jié)呼吸的的反饋系統(tǒng)失常。只有缺氧嚴(yán)重，CO2潴留至一定程度時(shí)，才能刺激呼吸中樞，促使呼吸恢復(fù)和加強(qiáng)；當(dāng)積聚的CO2呼出后，呼吸中樞又失去有效的興奮性，使呼吸又再次減弱進(jìn)而暫停。這種呼吸節(jié)律的變化多發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒，如糖尿病酮癥酸中毒、巴比妥中毒等。間停呼吸較潮式呼吸更為嚴(yán)重，預(yù)后多不良，常在臨終前發(fā)生。然而，必須注意有些老年人深睡時(shí)亦可出現(xiàn)潮式呼吸，此為腦動(dòng)脈硬化、中樞神經(jīng)供血不足的表現(xiàn)。3．何謂“三凹征”？發(fā)生機(jī)理是什么？

上呼吸道部分阻塞患者，因氣流不能順利進(jìn)入肺，故當(dāng)吸氣時(shí)呼吸肌收縮，造成肺內(nèi)負(fù)壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱(chēng)為“三凹征”(threedepressionssign)。因吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，又稱(chēng)之為吸氣性呼吸因難，常見(jiàn)于氣管阻塞，如氣管異物等。4．乳房視診的內(nèi)容是什么？乳房的檢查應(yīng)依據(jù)正確的程序，除檢查乳房外，還應(yīng)包括引流乳房部位的淋巴結(jié)。檢查時(shí)患者的衣服應(yīng)脫至腰部以充分暴露胸部，并有良好的照明。病人采取坐位或仰臥位。一般先作視診，然后再作觸診。包括：1．對(duì)稱(chēng)性2．表現(xiàn)情況3．乳頭4．皮膚回縮5．乳房惡性腫瘤時(shí)視診有何異常改變？

①乳房體積的變化。?？s?、谌轭^的內(nèi)縮和拾高。乳頭的內(nèi)縮亦可能是發(fā)育上的缺陷，但乳頭的拾高是乳癌的特征。③乳房皮膚的改變。在彌散型癌時(shí)皮膚發(fā)紅，類(lèi)似急性乳房炎。皮膚在乳癌早期往往已顯有凹陷；讓病人高舉兩臂，或用手抬高整個(gè)乳房，凹陷部分更為明顯。6．語(yǔ)言震顫增強(qiáng)或減弱的臨床意義分別是什么？

語(yǔ)音震顫減弱或消失，主要見(jiàn)于：①肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多，如肺氣腫；②支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；③大量胸腔積液或氣胸；④胸膜高度增厚粘連；⑤胸壁皮下氣腫。語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，主要見(jiàn)于：①肺泡內(nèi)有炎癥浸潤(rùn)，因肺組織實(shí)變使語(yǔ)顫傳導(dǎo)良好，如大葉肺炎實(shí)變期、肺栓塞等；②接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)生共鳴，尤其是當(dāng)空洞周?chē)醒仔越?rùn)并與胸壁粘連時(shí)，則更有得聲波傳導(dǎo)，使語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。7．觸診乳腺腫塊包括哪些項(xiàng)目？如有包塊存在應(yīng)注意下列特征：(1)部位必須指明包塊的確切部位。(2)大小必須描寫(xiě)其長(zhǎng)度、寬度和厚度。(3)外形包塊的外形是否規(guī)則，邊緣是否鈍或與周?chē)M織粘連固定。大多數(shù)良性腫瘤表面多光滑規(guī)整，而惡性腫瘤則凹凸不平，邊緣多固定。然而，必須注意炎性病變亦可出現(xiàn)不規(guī)則的外形。被癌腫侵犯時(shí)，其固定度則明顯增加。(4)硬度包塊的軟硬度必須明確敘述。一般可描寫(xiě)為柔軟的、囊性的、中等硬等。良性腫瘤多呈柔軟或囊性感覺(jué)；堅(jiān)硬伴表面不規(guī)則多提示惡性病變。但堅(jiān)硬區(qū)域亦可由炎性病變所引起。（5）壓痛一般炎性病變常表現(xiàn)為中度至重度壓痛，而大多數(shù)惡性病變壓痛則不明顯。（6）活動(dòng)度檢查者應(yīng)確定病變是否可自由移動(dòng)，大多數(shù)良性病變的包塊其活動(dòng)度較大，炎性病變則較固定，而早期惡性包塊雖可活動(dòng)，但當(dāng)病程發(fā)展至晚期周?chē)Y(jié)構(gòu)8．肺下界移動(dòng)度減弱臨床上見(jiàn)于何種情況？

肺下界兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第6肋間隙，腋中線第8肋間隙；肩胛線第10肋間隙。正常肺下界的位置可因體型、發(fā)育情況的不同而有所差異，如矮胖者的肺下界可上升1肋間隙，瘦長(zhǎng)者可下降l肋間隙。病理情況下，肺下界降低見(jiàn)于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂，肺下界上升見(jiàn)于肺不張、腹內(nèi)壓升高使膈上升，如鼓腸、腹水、氣腹、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及膈麻痹等。9．胸部異常叩診音的臨床意義是什么？過(guò)清音成人過(guò)清音常見(jiàn)于肺氣腫的患者。鼓音類(lèi)似擊鼓的聲音，正常人鼓音可于左胸下側(cè)方可叩得，此系左側(cè)膈頂下胃腸內(nèi)含氣的結(jié)果。濁音與清音相反，見(jiàn)于肺部含氣量減少或有炎癥浸潤(rùn)滲出實(shí)變時(shí)，如大葉性肺炎等。實(shí)音極似叩擊裝滿液體的容器時(shí)所發(fā)出的聲音，見(jiàn)于大量胸腔積液的患者。10.肺部聽(tīng)診的內(nèi)容有哪些？(一)正常呼吸音(二)異常呼吸音11.正常支氣管呼吸音的聽(tīng)診部位是什么？支氣管呼吸音為吸入的空氣在聲門(mén)、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，頗似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)所發(fā)出的“ha”的音響，該呼吸音強(qiáng)而高調(diào)。吸氣相較呼氣相短。正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽(tīng)到支氣管呼吸音，且越靠近氣管區(qū)，其音響越強(qiáng)，音調(diào)亦越低。12.異常呼吸音的臨床意義是什么？異常肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音減弱或消失：與肺泡內(nèi)的空氣流量減少或進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速減慢及呼吸音傳導(dǎo)障礙有關(guān)?？稍诰植?、單側(cè)或雙肺出現(xiàn)。發(fā)生的原因有：①胸廓活動(dòng)受限，如胸痛、肋軟骨骨化和肋骨切除等；②呼吸肌疾病，如重癥肌無(wú)力；②支氣管阻塞，如慢性支氣管炎、支氣管狹窄等；④壓迫性肺膨脹不全，如胸腔積液或氣胸等；⑤腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大腫瘤等。(2)肺泡呼吸音增強(qiáng)：雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)，與呼吸運(yùn)動(dòng)及通氣功能增強(qiáng)，使進(jìn)入肺泡的空氣流量增多或進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速加快有關(guān)。發(fā)生的原因有：①機(jī)體需氧量增加，引起呼吸深長(zhǎng)和增快，如運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱或代謝亢進(jìn)等；②缺氧興奮呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，如貧血等；②血液酸度增高，刺激呼吸中樞，使呼吸深長(zhǎng)，如酸中毒等。一側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)，見(jiàn)于一側(cè)肺胸病變引起肺泡呼吸音減弱，此時(shí)健側(cè)肺可發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。(3)呼氣音延長(zhǎng)：因下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，如支氣管炎、支氣管哮喘等，導(dǎo)致呼氣的阻力增強(qiáng)，或由于肺組織彈性減退，使呼氣的驅(qū)動(dòng)力減弱，如慢性阻塞性肺氣腫等。均可引起呼氣音延長(zhǎng)。(4)斷續(xù)性呼吸音：

肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡，可引起斷續(xù)性呼吸音，因伴短促的不規(guī)則間歇，故又稱(chēng)齒輪呼吸音(cogwheetbreathsound)，常見(jiàn)于肺結(jié)核和肺炎等。必須注意，當(dāng)寒冷、疼痛和精神緊張時(shí)，亦可聽(tīng)及斷續(xù)性肌肉收縮的附加音，但與呼吸運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)，應(yīng)予鑒別。(5)粗糙性呼吸音：為支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤(rùn)造成不光滑或狹窄，使氣流進(jìn)出不暢所形成的粗糙呼吸音，見(jiàn)于支氣管或肺部炎癥的早期。2．異常支氣管呼吸音

如在正常肺泡呼吸音部位聽(tīng)到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱(chēng)管樣呼吸音(tubularbreathsound)。

(1)肺組織實(shí)變：使支氣管呼吸音通過(guò)較致密的肺實(shí)變部分；傳至體表而易于聽(tīng)到。支氣管呼吸音的部位、范圍和強(qiáng)弱與病變的部位、大小和深淺有關(guān)。實(shí)變的范圍越大、越淺，其聲音越強(qiáng)，反之則較弱。常見(jiàn)于大葉性肺炎的實(shí)變期，其支氣管呼吸音強(qiáng)而高調(diào)，而且近耳。

(2)肺內(nèi)大空腔：

當(dāng)肺內(nèi)大空腔與支氣管相通，且其周?chē)谓M織又有實(shí)變存在時(shí)，音響在空腔內(nèi)共鳴，并通過(guò)實(shí)變組織的良好傳導(dǎo)，故可聽(tīng)及清晰的支氣管呼吸音，常見(jiàn)于肺膿腫或空洞型肺結(jié)核的患者。(3)壓迫性肺不張：

胸腔積液時(shí)，壓迫肺，發(fā)生壓迫性肺不張，因肺組織較致密，有利于支氣管音的傳導(dǎo)，故于積液區(qū)上方有時(shí)可聽(tīng)到支氣管呼吸音，但強(qiáng)度較弱而且遙遠(yuǎn)。異常支氣管肺泡呼吸音為在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽(tīng)到的支氣管肺泡呼吸音。其產(chǎn)生機(jī)制為肺部實(shí)變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實(shí)變部位較深并被正常肺組織所覆蓋之故。常見(jiàn)于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽(tīng)及。13.干、濕啰音的形成機(jī)理是什么？?jī)烧叩膮^(qū)別及臨床意義是什么？（一）濕啰音。

系由于吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱(chēng)水泡音?；蛘J(rèn)為由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。濕啰音的特點(diǎn)溫啰音為呼吸音外的附加音，斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，于吸氣時(shí)或吸氣終末較為明顯，有時(shí)也出現(xiàn)于呼氣早期，部位較恒定，性質(zhì)不易變，中、小、泡音可同時(shí)存在，咳嗽后可減輕或消失。干啰音系由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。呼吸道狹窄或不完全阻塞的病理基礎(chǔ)有炎癥引起的粘膜充血水腫和分泌物增加；支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞；以及管壁被管外腫大的淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫引起的管腔狹窄等。

干啰音的特點(diǎn)

干啰音為一種持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)帶樂(lè)性的呼吸附加音，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，吸氣及呼氣時(shí)均可聽(tīng)及，但以呼氣時(shí)為明顯

心臟1．心臟視診的內(nèi)容有哪些？(一)心前區(qū)隆起與凹陷(二)心尖搏動(dòng)(三)心前區(qū)異常搏動(dòng)2．正常心尖搏動(dòng)的位置及范圍如何？

正常心尖搏動(dòng)位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0．5—1．0cm處，范圍以直徑計(jì)算為2．0-2．5cm。一般明顯可見(jiàn)。肥胖者或女性乳房垂懸時(shí)不易看見(jiàn)。3．影響心尖搏動(dòng)位置的病理因素是什么？病理?xiàng)l件下，心尖搏動(dòng)位置可由以下原因發(fā)生改變：1)心臟疾病：左室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位。右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。左右室皆增大：心尖搏動(dòng)向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大。右位心：心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第5肋間，即正常心尖搏動(dòng)的鏡相位置。2)胸部疾?。孩僖粋?cè)胸腔積液或積氣，可將縱隔推向健側(cè)，心尖搏動(dòng)隨之稍向健側(cè)移位；一側(cè)肺不張或胸膜粘連，縱隔向患側(cè)移位，心尖搏動(dòng)亦隨之稍向患側(cè)移動(dòng)。側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)如無(wú)移位，提示心包縱隔胸膜粘連。⑧胸廓或脊柱畸形時(shí)，心臟位置發(fā)生改變，心尖搏動(dòng)亦相應(yīng)移位。3)腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大腫瘤等，使腹內(nèi)壓增高，脂位置升高，心臟橫位，從而使心尖搏動(dòng)位置上移。4．心臟疾病時(shí)心尖搏動(dòng)位置可發(fā)生哪些變化？左室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位。右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。左右室皆增大：心尖搏動(dòng)向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大。右位心：心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第5肋間，即正常心尖搏動(dòng)的鏡相位置。5．心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見(jiàn)于哪些情況？

心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見(jiàn)于左室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大，心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng)。6．心尖搏動(dòng)減弱見(jiàn)于哪些情況？

心尖搏動(dòng)減弱心肌病變?nèi)缂毙孕募」Ｋ馈⑿募〔〉?，心尖搏?dòng)減弱；心包積液、左側(cè)胸腔大量積液或積氣、肺氣腫時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱或消失。7．何謂負(fù)性心尖搏動(dòng)，有什么臨床意義？

心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷者，稱(chēng)為負(fù)性心尖搏動(dòng)。見(jiàn)于粘連性心包炎，此現(xiàn)象又稱(chēng)Broadbent征。右室明顯肥大時(shí)，亦可出現(xiàn)負(fù)性心尖搏動(dòng)。8．胸骨左緣2、3、4肋間出現(xiàn)收縮期搏動(dòng)各見(jiàn)于哪些情況？胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓，有時(shí)也可見(jiàn)于正常青年人。2胸骨左緣第3—4肋間搏動(dòng)見(jiàn)于右室肥大。9．劍突下搏動(dòng)常見(jiàn)于哪些情況？右室搏動(dòng)與腹主動(dòng)脈瘤鑒別要點(diǎn)有哪些？

劍突下搏動(dòng)見(jiàn)于各種原因引起的右室肥大時(shí)，亦可見(jiàn)于腹主動(dòng)脈瘤。兩者鑒別方法是：囑病人深吸氣，如搏動(dòng)增強(qiáng)則為右室搏動(dòng)，搏動(dòng)減弱則為腹主動(dòng)脈瘤；或以手指平放于劍突下，指端指向劍突，從劍突下向上后方加壓，如搏動(dòng)沖擊指尖且吸氣時(shí)增強(qiáng)，則為右室搏動(dòng)；如搏動(dòng)沖擊掌面且吸氣時(shí)減弱，則為腹主動(dòng)脈瘤。10.心臟觸診內(nèi)容有幾項(xiàng)？(一)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)(二)震顫(三)心包摩擦感11．抬舉性心尖搏動(dòng)的臨床意義是什么？

當(dāng)左室肥大時(shí)，用手指觸診，被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起，這種較大范圍增強(qiáng)的外向運(yùn)動(dòng)，稱(chēng)為抬舉性搏動(dòng)，這是左室肥大的可靠體征。12．何謂震顫？說(shuō)明了什么問(wèn)題？

震顫是指用手觸診時(shí)感覺(jué)到的一種細(xì)小振動(dòng)，此振動(dòng)與貓?jiān)诎惨輹r(shí)產(chǎn)生的呼吸故又稱(chēng)貓喘，是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一，具有重要的臨床意義，如觸到震定心臟有器質(zhì)性病變，常見(jiàn)于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄時(shí)如(二尖瓣狹窄)型的病變，震顫出現(xiàn)的時(shí)期亦不同。其臨床意義按震顫部位和時(shí)期而不同。13．不同部位和時(shí)期的震顫各有何臨床意義？心前區(qū)震顫的臨床意義時(shí)期部位常見(jiàn)疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第3—4肋間室間隔缺損舒張期心尖部二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第2肋間動(dòng)脈導(dǎo)管未閉14.何謂心包磨擦感？見(jiàn)于什么情況？

是心包發(fā)生炎癥時(shí)，滲出纖維蛋白，使其表面粗糙，心臟搏動(dòng)時(shí)，壁層和臟層心包磨擦產(chǎn)生振動(dòng)，胸壁觸診可感知。15.正常心濁音界如何？正常心臟相對(duì)濁音界右(cm)肋間左(cm)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5—4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-916.心臟叩診順序如何？

心臟叩診的順序是先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。左界叩診的具體方法是從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2-3厘米處開(kāi)始（一般為第5肋間左鎖骨中線稍外），由外向內(nèi)，叩診由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)用筆作一標(biāo)記，如此向上逐一肋間進(jìn)行，直至第2肋間。右界叩診時(shí)先叩出肝上界，于其上一肋間（通常為第4肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，抵第2肋間，分別作標(biāo)記。用硬尺測(cè)量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離，再測(cè)量左鎖骨中線至前正中線的距離。17．何謂心臟的相對(duì)濁音界及其臨床意義？叩心界是指叩診心相對(duì)濁音界(心左右緣被肺遮蓋的部分)，一般不要求叩診心絕對(duì)濁音界(不被肺遮蓋的部分)，因?yàn)橄鄬?duì)濁音界反映心臟的實(shí)際大小，具有重要的臨床意義。18．心臟叩診的方法如何？叩診的方法與采取的體位有關(guān)。病人坐位時(shí)，檢查者左手叩診板指與心緣平行(即與肋間垂直)；病人仰臥時(shí)，檢查者立于病人右側(cè)，則左手叩診板指與心緣垂直(即與肋間平行)。19.主動(dòng)脈型心、二尖瓣型心、普大型心的形態(tài)特點(diǎn)及其臨床意義如何？

左心室增大心左界向左下擴(kuò)大，心腰加深近似直角，心濁音界呈靴形。常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病，故又稱(chēng)主動(dòng)脈型心。右心室增大輕度增大，只使心絕對(duì)濁音界增大，心左界叩診不增大；顯著增大時(shí)，相對(duì)濁音界向左右擴(kuò)大，因心臟長(zhǎng)軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，故向左增大明顯，但濁音界不向下擴(kuò)大。常見(jiàn)于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。雙心室增大心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，稱(chēng)普大型心。常見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。20．心濁音界隨體位而變化說(shuō)明什么？心包積液時(shí)心界向兩側(cè)擴(kuò)大，極似雙側(cè)心室擴(kuò)大，坐位時(shí)心濁音界呈三角形(燒瓶形)，仰臥位時(shí)心底部濁音區(qū)增寬，這種心濁音界隨體位改變而變化是心包積液的特征。21.如何區(qū)別第一、二心音？（1）第一心音產(chǎn)生機(jī)制：二、三尖瓣關(guān)閉，室壁和大血管振動(dòng)，半月瓣開(kāi)放，心室肌收縮，心房收縮終末部分共同作用所產(chǎn)生的聲音。特點(diǎn)：①音調(diào)低（55-58Hz）；②強(qiáng)度較響；③性質(zhì)較鈍；④歷時(shí)較長(zhǎng)（0.1秒`）⑤與心尖博動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)；⑥心尖部聽(tīng)診最清楚。（2）第二心音產(chǎn)生機(jī)制：半月瓣關(guān)閉，房室瓣開(kāi)放及大血管壁、乳頭肌、腱索的振動(dòng)所產(chǎn)生。特點(diǎn)：①音調(diào)高（>62Hz）；②強(qiáng)度較S1低；③性質(zhì)較S1清楚；④歷時(shí)較短（0.08秒`）⑤與心尖博動(dòng)之后出現(xiàn)；⑥心底部聽(tīng)診最清楚。22.第三心音與舒張?jiān)缙诒捡R律有何不同？奔馬律與S3區(qū)別：奔馬律：心臟病人>100次/分，三個(gè)音大至相等，不受體位影響。S3：正常人<100次/分，距S2近，坐位、立位減弱消失。23.何謂Austin-Flint雜音？

左室血容量增多及舒張期壓力增高，使二尖瓣膜處于較高位置，呈現(xiàn)相對(duì)狹窄，因而產(chǎn)生雜音，稱(chēng)為AustinFlint雜音，是生理性雜音。24.呼吸如何影響心臟雜音？

呼吸：呼吸可使左、右心室的排血量及心臟的位置發(fā)生改變而影響雜音的響度，有助于判定雜音。深吸氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓下降，回心血量增多，肺循環(huán)容量增加，使有心排血量增加；同時(shí)，心臟沿長(zhǎng)軸順鐘向轉(zhuǎn)位，使三尖辯更貼近胸壁，從而使右心發(fā)生的雜音(如三尖瓣關(guān)閉不全或狹窄、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹窄)增強(qiáng)。深呼氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓上升，肺循環(huán)阻力增加，肺循環(huán)容量減少，流入左心的血量增加；同時(shí)，心臟沿長(zhǎng)軸逆鐘向轉(zhuǎn)位，使二尖瓣更貼近胸壁，因而使左心發(fā)生的雜音(如二尖瓣關(guān)閉不全或狹窄，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹窄)增強(qiáng)。如吸氣后緊閉聲門(mén)，用力作呼氣動(dòng)作(Valsalva動(dòng)作)時(shí)，胸腔內(nèi)壓增高，回心血量減少，左、有心發(fā)生的雜音一般均減弱，而特發(fā)性肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄的雜音增強(qiáng)。臨床醫(yī)師常用此動(dòng)作幫助鑒別雜音的性質(zhì)和來(lái)源。25.體位變動(dòng)對(duì)心臟雜音有何影響？為什么？

首先，某些體位使一些雜音容易聽(tīng)到。如左側(cè)臥位時(shí)，可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯；坐位前頓時(shí)，可使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音更明顯；仰臥時(shí)，可使二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯。其次，迅速改變體位，由于血液分布和回心血量的變化，也會(huì)影響雜音。如由臥位或下蹲位到迅速站立，靜脈血暫時(shí)尚淤積于內(nèi)臟和下肢，瞬間回心血量減少，從而使二尖瓣，三尖瓣關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音均減弱，而待發(fā)性肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄的雜音增強(qiáng)。如由立位或坐位迅速平臥，并抬高下肢，使回心血量增加，則立位時(shí)減弱的雜音均增強(qiáng)，而特發(fā)性肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄的雜音減弱。26．收縮期功能性雜音和器質(zhì)性雜音如何鑒別？

功能性雜音器質(zhì)性雜音年齡兒童、青少年多見(jiàn)不定部位肺動(dòng)脈搏區(qū)和(或)心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和，吹風(fēng)樣粗糙，吹風(fēng)樣，常呈高調(diào)持續(xù)時(shí)間短促較長(zhǎng)，常為全收縮期強(qiáng)度一般為3／6級(jí)以下常在3／6級(jí)以上震顫無(wú)3／6級(jí)常伴有傳導(dǎo)局限，傳導(dǎo)不遠(yuǎn)沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣收縮期雜音：1)二尖瓣區(qū)；①功能性：常見(jiàn)?？梢?jiàn)于發(fā)熱、輕中度貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠、劇烈運(yùn)動(dòng)等。聽(tīng)診特點(diǎn)是呈吹風(fēng)樣，性質(zhì)柔和，2／6級(jí)，時(shí)限較短，較局限，原因去除后，雜音消失。②相對(duì)性：由于左室擴(kuò)張，引起二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全而產(chǎn)生雜音，見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、貧血性心臟病、高血壓性心臟病等。聽(tīng)診特點(diǎn)是：雜音呈吹風(fēng)樣，柔和，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，如擴(kuò)張的心腔回縮，雜音可減弱。③器質(zhì)性：主要見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等。聽(tīng)診特點(diǎn)是：雜音呈吹風(fēng)樣，高調(diào)，性質(zhì)較粗糙，強(qiáng)度常在3／6級(jí)以上，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，占據(jù)整個(gè)收縮期，可遮蓋第一心音，常向左腋下傳導(dǎo)，吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)加強(qiáng)，左側(cè)臥位時(shí)更明顯。2)三尖瓣區(qū)：①相對(duì)性：多見(jiàn)。大多數(shù)是由于有室擴(kuò)大引起三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全產(chǎn)生雜音。聽(tīng)診特點(diǎn)與二尖瓣