預(yù)防狂犬病臨床操作及問題解答新課件

預(yù)防狂犬病臨床操作及問題解答胡長青1.狂犬病的概述2.衛(wèi)生部狂犬病暴露后的分級3.暴露后的規(guī)范處置及意義狂犬病幾乎100％死亡只要嚴格遵守咬傷后處理原則狂犬病完全可預(yù)防每年仍然有大量患者死于暴露后的不治療或不恰當?shù)闹委熆袢』靖艣r狂犬病是由狂犬病毒引起的主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一種人畜共患的急性傳染病。傳染源：本病主要傳染源是狂犬、約占90％,其次是貓、豬等家畜。野生動物如狼、狐貍、黃鼠狼、浣熊、蝙蝠等溫血動物。人傳人例子甚少。近年國內(nèi)報告外觀健康家犬帶毒率平均為4％傳播途徑：病毒主要通過咬傷傳播，也可由帶病毒唾液經(jīng)各種傷口和抓傷、舔傷的粘膜和皮膚而入侵。少數(shù)可通過對病犬宰殺、剝皮、切割等過程而被感染。偶因吸入蝙蝠群居洞穴中含病毒氣溶膠而感染。易感人群：普遍易感

狂犬病致病機理通過神經(jīng)進入分泌腺體：在唾液中排出病毒進入大腦細胞引起全腦炎在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進入神經(jīng)系統(tǒng)病毒在傷口周圍肌肉細胞中復(fù)制被動物咬傷而感染病毒臨床表現(xiàn)。臨床可分為狂躁型及麻痹型兩型。我國常見為狂躁型，臨床經(jīng)過可分為3期。前驅(qū)期：常有類似感冒，繼而出現(xiàn)恐懼不安，煩躁失眠，對聲、光、風(fēng)等刺激敏感而有喉頭緊縮感。在愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻走等異樣感覺，為最有意義的早期癥狀。本期持續(xù)2—4日。興奮期：極度恐怖表情、恐水、怕風(fēng)、發(fā)作性咽肌痙攣。體溫常升高40℃恐水為本病的特征，嚴重發(fā)作時可出現(xiàn)全身肌肉陣發(fā)性抽搐，因呼吸肌痙攣致呼吸困難和發(fā)紺。大量流涎、心率加快，血壓上升；但神志多清晰，本期約1—3日。麻痹期：患者肌肉痙攣停止，進入全身弛緩性癱瘓，患者由安靜進入昏迷狀態(tài)。最后因呼吸、循環(huán)衰竭死亡。該期持續(xù)時間較短，一般僅為6-18小時。本病全病程一般不超過6日。

狂犬病極為兇險，病死率幾乎100%。一切溫血動物都可感染狂犬病，但敏感程度不一，哺乳類動物最為敏感，禽類則對其有較強的抵抗力。此外雖然家畜的帶毒率不高，但應(yīng)警惕帶有狂犬病毒的“健康”狗及動物，在狗當中尤以小狗為最多，它們是最危險的傳染源。每年有數(shù)千人死于狂犬病，迄今為止對此病仍無特效治療方法。但規(guī)范的暴露后處置是完全可以預(yù)防狂犬病的。暴露分級WHO和我國均按照暴露性質(zhì)和嚴重程度將狂犬病暴露分為三級：

I級：符合以下情況之一者

1.接觸或喂養(yǎng)動物

2.完好的皮膚被舔簡單說就是有接觸未受傷暴露分級II級：符合以下情況之一者

1.裸露的皮膚被輕咬

2.無出血的輕微抓傷或擦傷簡單說受傷了但沒有出血注：肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損,在難以用肉眼判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為II級.，無疼痛為I級.不能夠肯定時算II級。

暴露分級III級：符合以下情況之一者

1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷

2.破損皮膚被舔

3.粘膜被動物體液污染出血的損傷或者粘膜接觸

世界衛(wèi)生組織推薦狂犬病預(yù)防程序傷口處理消毒+狂犬病人免疫球蛋白+疫苗注射（根據(jù)咬傷程度、部位、動物狀態(tài)使用抗病毒血清）傷口處理33%、狂免注射33%、狂苗接種33%、1%為特異體質(zhì)的（預(yù)防效果）門診接診基本操作程序門診登記傷口處理狂犬病免疫球蛋使用狂犬疫苗的使用門診登記物理檢查步驟進行（部位、程度、病人狀態(tài)、年齡、既往史、過敏史、犬狀態(tài)、傷人情況，第幾人、第幾次注射等）傷口處理的意義盡可能多的清洗和殺滅掉傷口周圍的狂犬病毒傷口處理原則人被可疑動物咬、抓傷后，應(yīng)立即進行受傷部位的徹底清洗和消毒處理局部傷口處理越早越好，不包扎徹底沖、徹底洗、反復(fù)交替至少15分鐘傷口處理程序使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口交替至少15分鐘用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底

20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸餾水或自來水至100ml。也可用普通肥皂清洗傷口，但要避免共用肥皂交叉污染傷口處理程序徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口如傷口碎爛壞死組織，應(yīng)在徹底清除后再進行消毒處理雙氧水應(yīng)用如清洗或消毒時疼痛劇烈，可給局部麻醉不適合應(yīng)用濃碘酒部位可用碘伏替代傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述步驟規(guī)范處理患者拒絕必須簽字沖洗和消毒后傷口處理傷口是否縫合?

只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應(yīng)包扎，但可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面

縫合的傷口不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導(dǎo)致狂犬病病毒感染的風(fēng)險增大沖洗和消毒后傷口處理

何種情況下縫合?傷口較大面部重傷影響面容時其它傷口縫合順序先沖洗傷口清創(chuàng)應(yīng)用被動免疫制劑縫合傷口注射疫苗狂犬病免疫球蛋白使用的意義盡可能多的中和傷口周圍的狂犬病毒，彌補體內(nèi)注射狂犬疫苗后未產(chǎn)生抗體的空白期狂犬病免疫球蛋白的使用（1）7天內(nèi)可以使用。（2）條件：Ⅲ級暴露者。（3）使用目的：在病毒進入神經(jīng)末梢前迅速中和傷口內(nèi)病毒?？袢∶庖咔虻鞍椎氖褂?/p>

（4）時間方法：早必須在傷口清創(chuàng)后縫合前應(yīng)用。于受傷部位用本品總劑量的2／3在傷口周圍做抗狂犬病免疫球蛋白浸潤注射，（避免多次重復(fù)進針，手、腳趾慎重）余下1／3進行肌內(nèi)注射（頭部咬傷者可注射于背部肌肉）。WHO建議：應(yīng)盡可能多地在傷口部位注射，將多余本品注射到大腿肌內(nèi)；如果沒有足夠量的本品，則應(yīng)對本品進行稀釋后注射?？袢∶庖咔虻鞍椎氖褂?/p>

1.應(yīng)與首針疫苗接種同時進行（暴露后盡早實施）2.開始疫苗接種后7天內(nèi)注射血清仍有效狂犬病免疫球蛋白的使用用量：注射劑量按20IU／kg體重計算（或遵醫(yī)囑），一次注射。如所需總劑量大于10ml，可在1～2日內(nèi)分次注射。免疫球蛋白不能使用過量，否則會抑制機體主動免疫應(yīng)答。曾經(jīng)狂犬病疫苗注射3年內(nèi)的不再使用。注射部位：浸潤注射到各傷口周圍。如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)按推薦劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應(yīng)進行浸潤注射。

剩余制劑注射部位：位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時：可注射在背部肌肉群，如斜方肌、背闊肌。位于下肢及胸部以下軀干時：可注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群。

注射方法和要求

具體操作：首先視創(chuàng)面大小在傷口內(nèi)滴數(shù)滴免疫制劑。然后距傷口緣約0.5~1cm處進行浸潤注射。避免直接從傷口內(nèi)進針，進針深度應(yīng)超過傷口的深度，先進針至傷口基底部，邊注射藥液邊退針，并轉(zhuǎn)換方向于傷口邊沿做12點6方位環(huán)形全層注射，避免多次重復(fù)進針。浸潤注射時應(yīng)避免將被動免疫制劑注入血管內(nèi)。注射注意事項手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應(yīng)將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉對于粘膜暴露者，應(yīng)將被動免疫制劑涂抹到粘膜上

剩余免疫制劑時，應(yīng)將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉內(nèi)不同部位注射方法和要求頭顱先清創(chuàng)處理時需加壓止血，處理后可用彈力網(wǎng)加壓包扎止血距傷口0.5－1cm浸潤注射血清，深度達顱骨,盡量將全量血清在傷口浸潤注射視傷口情況間隔2小時后可縫合傷口，以利于止血需要顏面口周:清創(chuàng)時要應(yīng)該選用碘伏、酒精處理，傷口周圍浸潤注射血清，間隔2小時后可一期縫合不同部位注射方法和要求

眼:不用任何消毒劑，大量生理鹽水沖洗傷口局部滴注血清，余量行患側(cè)斜方肌注射耳:傷口清創(chuàng)，傷口侵潤注射血清，防止損傷顳淺動脈鼻:傷口清創(chuàng)，傷口局部滴注血清，余量行患側(cè)斜方肌內(nèi)浸潤注射不同部位注射方法和要求

胸部咬傷距傷口0.5－1cm浸潤注射血清防止氣胸

腹部咬傷距傷口0.5－1cm浸潤注射抗狂犬病血清，盡量將足量抗狂犬病血清行傷口浸潤注射，余量行患側(cè)股外側(cè)肌內(nèi)注射不同部位注射方法和要求

四肢咬傷距傷口0.5－1cm浸潤注射血清，盡量將足量抗狂犬病血清行傷口浸潤注射，余量行患側(cè)股外側(cè)肌內(nèi)注射手指或足趾需要浸潤注射，必須小心進行以防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損造成缺血狂犬疫苗的使用作用：刺激機體產(chǎn)生抗狂犬病病毒的免疫力注射時間方法：常規(guī)5針（0-3-7-14-28天）注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)。嬰幼兒大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射接種劑量：不分體重和年齡，每針次均接種1個劑量?？袢∫呙缡褂每贵w年限：全程接種狂犬病疫苗后，抗體水平可維持至少1年，半年內(nèi)再次暴露者一般不主張再次免疫，6個月—1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0和3天各接種一劑疫苗；在1~3年內(nèi)再次暴露者，已進行過疫苗全程接種者，應(yīng)于0、3、7天各接種一劑疫苗；超過3年者應(yīng)全程接種疫苗接種期間：避免使用皮質(zhì)醇類激素、免疫抑制劑和抗瘧藥。飲酒、飲濃茶或咖啡、食用刺激性食物和劇烈運動或重體力勞動可能會影響疫苗免疫應(yīng)答，所以接種期間要盡可能避免?？袢∫呙缡褂脩?yīng)用人群：Ⅱ、Ⅲ級暴露者，狂犬病幾乎是100%致死性疾病，因此妊娠期、哺乳期婦女、新生兒、或患有的其他疾病，并不成為接種疫苗的禁忌癥。計劃免疫接種期的兒童：可按正常免疫程序接種狂犬病疫苗。目前研究未發(fā)現(xiàn)狂犬病疫苗和其它疫苗同期使用會對免疫效果產(chǎn)生相互影響。接種狂犬病疫苗期間也可按正常免疫程序接種其他疫苗。鑒于狂犬病的致死性，應(yīng)優(yōu)先接種狂犬病疫苗?？袢∫呙缡褂迷袐D：合格的狂犬病疫苗不會對孕婦產(chǎn)生不良影響，也不會影響胎兒。狂犬病疫苗為滅活病毒疫苗，滅活病毒不能通過胎盤屏障，不會導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)異常。哺乳期婦女：哺乳期婦女接種狂犬病疫苗后，可繼續(xù)進行哺乳，不會影響嬰兒的正常發(fā)育。新生兒和嬰幼兒：中樞神經(jīng)系統(tǒng)和機體免疫功能尚不健全，被瘋?cè)?，患狂犬病的危險性比成人要大。一旦暴露于可疑動物，務(wù)必及時、規(guī)范地處理傷口