中國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南更新

中國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南更新循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的DR管理新策略匯報(bào)人：訊飛智文目錄臨床指南更新01證據(jù)質(zhì)量分級(jí)02推薦強(qiáng)度分級(jí)03指南形成過程04流行病學(xué)背景05抗VEGF藥物批準(zhǔn)06激素治療研究07激光治療進(jìn)展08目錄玻璃體切割術(shù)(PPV)09聯(lián)合治療策略10專家名單與建議11研究結(jié)果總結(jié)12風(fēng)險(xiǎn)因素分析13預(yù)防管理策略1401臨床指南更新循證醫(yī)學(xué)修訂01循證醫(yī)學(xué)修訂的重要性循證醫(yī)學(xué)修訂通過整合最新的科學(xué)研究和證據(jù)，確保醫(yī)療指南和診療準(zhǔn)則反映當(dāng)前最佳實(shí)踐，從而提高臨床決策的科學(xué)性和有效性?！段覈悄虿∫暰W(wǎng)膜病變臨床診療指南》更新該指南的更新是基于循證醫(yī)學(xué)的最新證據(jù)，旨在為眼科醫(yī)師提供關(guān)于糖尿病視網(wǎng)膜病變預(yù)防、篩查和管理的最新指導(dǎo)，以優(yōu)化患者護(hù)理。合作機(jī)構(gòu)的角色中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)等機(jī)構(gòu)的合作，確保了《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》修訂工作的權(quán)威性和專業(yè)性，反映了跨學(xué)科合作的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐。0203最新診斷技術(shù)超廣角眼底成像技術(shù)超廣角眼底成像技術(shù)通過免散瞳方式，快速無創(chuàng)地對(duì)高達(dá)200°范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜進(jìn)行成像，為糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期診斷和監(jiān)測提供了高效手段。光相干斷層掃描血管成像（OCTA）OCTA作為一項(xiàng)創(chuàng)新檢查技術(shù)，以其更廣的檢查范圍和更高的圖像質(zhì)量，在評(píng)估視網(wǎng)膜周邊部病灶方面展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢，為臨床診療提供精準(zhǔn)依據(jù)。提高DR和DME診斷評(píng)估利用最新的超廣角眼底成像和OCTA技術(shù)，可以有效提高糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫的診斷評(píng)估水平，為醫(yī)生制定個(gè)性化治療方案提供科學(xué)支持。治療策略變化個(gè)性化治療策略對(duì)于視力較好的CI-DME患者，治療策略需考慮患者全身狀況和個(gè)體需求，采取個(gè)性化治療方案，以實(shí)現(xiàn)最佳治療效果?？筕EGF藥物應(yīng)答不良處理面對(duì)抗VEGF藥物治療應(yīng)答不良或無應(yīng)答的DME患者，是否繼續(xù)原藥物或轉(zhuǎn)換其他藥物尚無明確推薦，需根據(jù)患者具體情況謹(jǐn)慎決策。改良格柵樣光凝與微脈沖激光改良格柵樣光凝通過降低激光強(qiáng)度減少并發(fā)癥，而閾值下微脈沖激光適用于CRTpan>02證據(jù)質(zhì)量分級(jí)觀察值可靠性高可靠性觀察值在GRADE系統(tǒng)中，高可靠性的觀察值意味著對(duì)結(jié)果有極高的把握，這類觀察值非常接近真實(shí)情況，為決策提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。01中等可靠性觀察值中等可靠性的觀察值表明有一定的把握認(rèn)為觀察結(jié)果與真實(shí)情況相近，但也存在一定差距，需要謹(jǐn)慎解讀和應(yīng)用這些數(shù)據(jù)。02低與極低可靠性觀察值低與極低可靠性的觀察值顯示對(duì)結(jié)果的把握非常有限或幾乎沒有，這類觀察值與真實(shí)情況可能存在極大差異，使用時(shí)需特別小心。03把握程度分類020301高把握程度當(dāng)觀察值與真實(shí)值之間的差距極小，我們對(duì)其有極高的信心，認(rèn)為所觀察到的數(shù)據(jù)能夠準(zhǔn)確反映實(shí)際情況，這種把握程度通常意味著數(shù)據(jù)質(zhì)量高，可靠性強(qiáng)。中等把握程度在中等把握程度下，觀察值可能接近真實(shí)值，但也存在一定差異，這種情況下，我們對(duì)數(shù)據(jù)的信賴度是中等的，需要進(jìn)一步驗(yàn)證或通過其他方法來提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。低至極低把握程度當(dāng)觀察值與真實(shí)值之間存在顯著差異，或者幾乎無法確定其準(zhǔn)確性時(shí)，我們對(duì)數(shù)據(jù)的把握程度很低或極低，這要求我們?cè)谑褂眠@些數(shù)據(jù)前進(jìn)行深入分析和謹(jǐn)慎處理。03推薦強(qiáng)度分級(jí)干預(yù)利弊明確01明確干預(yù)措施的利弊根據(jù)GRADE系統(tǒng)，評(píng)估干預(yù)措施時(shí)需明確其利弊，確保推薦意見基于充分的科學(xué)證據(jù)，以指導(dǎo)醫(yī)學(xué)決策，保障患者利益最大化。強(qiáng)推薦意見的形成當(dāng)干預(yù)措施的利弊分析顯示明顯優(yōu)勢或劣勢時(shí)，GRADE系統(tǒng)會(huì)形成強(qiáng)推薦意見，旨在為絕大多數(shù)目標(biāo)群體提供一致的醫(yī)學(xué)實(shí)踐指南。遵循推薦意見的重要性遵循GRADE系統(tǒng)的推薦意見對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全至關(guān)重要，它確保了醫(yī)學(xué)決策的科學(xué)性和一致性，減少了不必要的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。0203證據(jù)質(zhì)量影響證據(jù)質(zhì)量與推薦意見的關(guān)系證據(jù)質(zhì)量是制定醫(yī)學(xué)干預(yù)推薦意見的關(guān)鍵因素，高質(zhì)量的證據(jù)能夠提供更可靠的信息，從而支持強(qiáng)推薦意見的制定。強(qiáng)推薦與弱推薦的區(qū)分根據(jù)證據(jù)質(zhì)量、利弊差別、價(jià)值觀念和成本資源等因素，推薦意見被分為強(qiáng)推薦和弱推薦（有條件推薦），以指導(dǎo)臨床決策。影響強(qiáng)推薦的因素醫(yī)學(xué)干預(yù)的利弊差別大、證據(jù)質(zhì)量高、價(jià)值觀念清晰且一致、成本與資源耗費(fèi)小的情況下，更傾向于提出強(qiáng)推薦意見。04指南形成過程確定臨床問題DR和DME的發(fā)生率探討糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)與糖尿病性黃斑水腫(DME)在糖尿病患者中的發(fā)生頻率，為預(yù)防和早期干預(yù)提供數(shù)據(jù)支持。診斷評(píng)估手段的準(zhǔn)確性分析不同診斷方法在檢測DR和DME時(shí)的靈敏度與特異性，旨在提高疾病檢出率，確?；颊叩玫郊皶r(shí)有效的治療。治療效果與生活質(zhì)量評(píng)估針對(duì)DR和DME的治療手段對(duì)患者視力改善、生活質(zhì)量提升及經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的影響，以優(yōu)化治療方案并減輕患者負(fù)擔(dān)。文獻(xiàn)檢索篩選010302檢索策略的制定在文獻(xiàn)檢索篩選過程中，首先需要明確PICO元素，即人群、干預(yù)、對(duì)照和結(jié)局，這是構(gòu)建有效檢索策略的基礎(chǔ)，確保能夠系統(tǒng)全面地收集相關(guān)研究證據(jù)。數(shù)據(jù)庫的選擇與檢索選擇合適的數(shù)據(jù)庫是文獻(xiàn)檢索的關(guān)鍵一步，涵蓋中英文主流數(shù)據(jù)庫如中國知網(wǎng)、PubMed等，以及專業(yè)數(shù)據(jù)庫如CochraneLibrary，確保能覆蓋到最廣泛的研究資料。納入研究的確認(rèn)通過國內(nèi)外相關(guān)指南和系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的納入研究，結(jié)合專家組成員的討論和補(bǔ)充關(guān)鍵研究，最終確認(rèn)的研究需嚴(yán)格符合預(yù)設(shè)的納入標(biāo)準(zhǔn)，保證研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。GRADE系統(tǒng)評(píng)級(jí)010203證據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)GRADE系統(tǒng)通過評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、間接性、不精確性和發(fā)表偏倚，將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低和極低四個(gè)等級(jí)，為醫(yī)學(xué)決策提供科學(xué)依據(jù)。推薦意見的制定在GRADE系統(tǒng)中，推薦意見的制定考慮了利弊平衡、證據(jù)質(zhì)量、價(jià)值觀念與偏好以及成本與資源耗費(fèi)等因素，確保推薦意見既科學(xué)又符合實(shí)際情況。推薦意見的分類GRADE系統(tǒng)將推薦意見分為強(qiáng)推薦和弱推薦（有條件推薦），強(qiáng)推薦適用于絕大多數(shù)目標(biāo)群體，而弱推薦則需醫(yī)患共同決策，體現(xiàn)了個(gè)體化治療的重要性。05流行病學(xué)背景DR患病率趨勢010203全球DR患病率上升隨著糖尿病人群的增多，全球糖尿病患者中DR的患病率達(dá)到34.6%，嚴(yán)重威脅視力的PDR和DME患病率分別為6.96%和6.81%。預(yù)計(jì)患者人數(shù)增加根據(jù)預(yù)測，到2045年，全球成年DR患者人數(shù)將從2020年的1.031億增加到1.605億，顯示出DR患病率的持續(xù)增長趨勢。我國城鄉(xiāng)差異在我國，糖尿病患者中DR的患病率為22.4%，且農(nóng)村地區(qū)患病率高于城市，反映出城鄉(xiāng)在糖尿病管理及預(yù)防方面存在差距。糖尿病黃斑水腫定義與分類糖尿病黃斑水腫（DME）是因黃斑區(qū)毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的視網(wǎng)膜增厚，根據(jù)是否累及黃斑中心凹分為NCI-DME和CI-DME，體現(xiàn)了血視網(wǎng)膜屏障的破壞。診斷工具的重要性光相干斷層掃描（OCT）和超廣角眼底成像技術(shù)對(duì)DME的精確診斷至關(guān)重要，能夠顯示與DME嚴(yán)重程度、治療反應(yīng)和預(yù)后相關(guān)的影像學(xué)生物學(xué)標(biāo)志物。治療方法多樣化DME的治療手段包括抗VEGF藥物、眼內(nèi)緩釋糖皮質(zhì)激素類藥物、微脈沖激光等，治療方案的選擇需綜合考慮DME的嚴(yán)重程度、是否累及黃斑中心凹及患者個(gè)體情況。01020306抗VEGF藥物批準(zhǔn)阿柏西普療效視力顯著改善阿柏西普治療DME的療效顯著，VISTA研究顯示，使用阿柏西普治療的患者52周平均視力獲益為10.7~12.5個(gè)字母，遠(yuǎn)超單純激光治療組。01長期效果穩(wěn)定阿柏西普治療DME的長期效果穩(wěn)定，隨訪100周后，每4周和每8周注射方案均顯示出穩(wěn)定的視力改善效果，為患者提供了持久的視力保障。02真實(shí)世界驗(yàn)證英國Moorfield中心的研究進(jìn)一步驗(yàn)證了阿柏西普治療DME的療效，接受治療的患者在12個(gè)月后視力平均提升9.9個(gè)字母，33%的患者視力提升至少15個(gè)字母。03長期隨訪結(jié)果Ozurdex治療DME的長期效果通過為期3年的III期多中心隨機(jī)對(duì)照研究，Ozurdex在治療糖尿病性黃斑水腫（DME）方面顯示出顯著的視力改善效果。01視力改善比例對(duì)比接受Ozurdex0.70mg和0.35mg治療的DME患者中，視力提高15個(gè)字母以上的患者比例分別為22.2%和18.4%，高于假注射治療組的12.0%。02聯(lián)合激光治療的效果Ozurdex與激光治療聯(lián)合使用，在12個(gè)月的隨訪期內(nèi)，視力改善≥10個(gè)字母的患者占比始終高于單純激光治療，顯示了其增強(qiáng)治療效果的潛力。0307激素治療研究地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑的藥效持久性地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑能在長達(dá)6個(gè)月的時(shí)間內(nèi)持續(xù)釋放藥物，與傳統(tǒng)治療相比，提供了更長效和穩(wěn)定的抗炎效果，顯著減少了頻繁注藥的需求。視力改善效果顯著在多項(xiàng)研究中，使用地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑的患者顯示出顯著的視力改善，3年末視力提高超過15個(gè)字母的患者比例明顯高于對(duì)照組，證明了其療效。聯(lián)合激光治療的優(yōu)勢與風(fēng)險(xiǎn)地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑與激光治療聯(lián)合應(yīng)用，在視力改善方面表現(xiàn)優(yōu)于單純激光治療，但同時(shí)增加了眼壓升高和白內(nèi)障發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)，需要謹(jǐn)慎評(píng)估。010203曲安奈德應(yīng)用01曲安奈德治療糖尿病黃斑水腫曲安奈德（TA）是一種用于治療糖尿病黃斑水腫（DME）的藥物，通過抑制炎癥反應(yīng)，改善視力。曲安奈德的療效與副作用曲安奈德在治療DME中顯示出顯著的療效，但同時(shí)也伴隨著眼壓增加等副作用，需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。曲安奈德與其他治療方法的比較曲安奈德在治療DME方面，與激光治療和抗VEGF藥物治療相比，顯示出不同的療效和副作用，為醫(yī)生提供了更多的治療選擇。020308激光治療進(jìn)展改良激光治療局灶光凝治療局灶光凝技術(shù)專注于治療毛細(xì)血管瘤，特別是那些伴有硬性滲出的病例，通過精準(zhǔn)激光照射，有效控制病變區(qū)域，減少視力損害。改良格柵樣光凝改良格柵樣光凝在傳統(tǒng)方法基礎(chǔ)上降低激光強(qiáng)度，縮小光斑直徑，僅針對(duì)水腫區(qū)內(nèi)特定區(qū)域進(jìn)行治療，顯著減少了并發(fā)癥，提高了治療安全性和效果。閾值下微脈沖激光閾值下微脈沖激光通過激活RPE細(xì)胞或?qū)σ暰W(wǎng)膜造成輕微損害，發(fā)揮治療效果，特別適用于CRTpan>微脈沖激光效果安全性高微脈沖激光通過減少單脈沖脈寬和采用低占空比，顯著降低了熱效率，使得治療過程對(duì)眼底無可見激光斑反應(yīng)，確保了黃斑中心凹的安全治療。治療效果閾值下微脈沖激光能夠在不造成激光瘢痕損傷的前提下，通過改變視網(wǎng)膜內(nèi)外屏障的通透性，有效治療CRTpan>聯(lián)合治療優(yōu)勢將閾值下微脈沖激光與抗VEGF藥物聯(lián)合應(yīng)用，相較于單獨(dú)使用抗VEGF藥物治療，能在一年內(nèi)提高視力并減少治療次數(shù)，為DME患者提供了更優(yōu)的治療方案。09玻璃體切割術(shù)(PPV)非手術(shù)治療選項(xiàng)01激光光凝治療激光光凝治療通過全視網(wǎng)膜激光光凝（PRP）對(duì)重度NPDR和PDR進(jìn)行治療，有效降低視力嚴(yán)重下降的風(fēng)險(xiǎn)，而輕至中度NPDR患者則主要采取觀察策略。抗VEGF藥物治療抗VEGF藥物治療通過抑制新生血管形成和減輕血管滲漏來改善視力，在我國主要使用的眼內(nèi)注射抗VEGF藥物包括雷珠單抗、康柏西普和阿柏西普。閾值下微脈沖激光治療閾值下微脈沖激光治療適用于中心凹未受累的DME患者，通過直接作用于RPE細(xì)胞或?qū)σ暰W(wǎng)膜造成亞臨床損害來達(dá)到治療效果。0203PPV治療DMEPPV治療DME的適應(yīng)癥PPV治療主要用于因玻璃體視網(wǎng)膜交界面異常引起的DME，通過解除玻璃體界面的牽拉來有效緩解黃斑水腫。01PPV與非手術(shù)治療的比較對(duì)于非手術(shù)治療效果不佳的持續(xù)DME患者，PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除能有效改善黃斑水腫，但手術(shù)具有一定風(fēng)險(xiǎn)，一般不作為首選治療方法。02PPV治療的時(shí)機(jī)選擇PPV治療通常在標(biāo)準(zhǔn)抗VEGF藥物治療或激素治療后仍有水腫者考慮，初次PPV治療的DR患者是否常規(guī)行內(nèi)界膜剝除尚不明確。0310聯(lián)合治療策略抗VEGF藥物與激素010302抗VEGF藥物的機(jī)制與應(yīng)用抗VEGF藥物通過抑制血管內(nèi)皮生長因子，減少視網(wǎng)膜血管的滲漏和新生血管的形成，是治療DME的首選方案，尤其對(duì)CI-DME患者視力改善顯著。激素治療的角色與風(fēng)險(xiǎn)激素治療在DME中主要作為第二選擇，能封閉無灌注區(qū)，改善黃斑區(qū)微循環(huán)，但需注意其可能帶來的副作用，如眼壓升高和白內(nèi)障的風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合治療的策略對(duì)于抗VEGF藥物治療應(yīng)答不良的DME患者，推薦更換為眼內(nèi)注射激素治療或采用閾值下微脈沖激光聯(lián)合抗VEGF藥物治療，以提高療效并降低治療成本。白內(nèi)障手術(shù)結(jié)合治療01白內(nèi)障合并DME的聯(lián)合治療推薦對(duì)于白內(nèi)障患者同時(shí)伴有糖尿病性黃斑水腫（DME），建議在常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)基礎(chǔ)上，結(jié)合抗VEGF藥物或激素注射治療，以期獲得更好的治療效果。03白內(nèi)障手術(shù)與眼底病變?cè)u(píng)估對(duì)于中度晶狀體混濁且眼底出現(xiàn)重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）及以上的患者，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行眼底病變?cè)u(píng)估，并根據(jù)情況決定是否先行抗VEGF藥物治療。白內(nèi)障手術(shù)后的眼底治療對(duì)于因晶狀體嚴(yán)重混濁而無法觀察眼底的患者，建議先進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后再對(duì)眼底進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估和必要的抗VEGF藥物治療，以確保眼底健康。0211專家名單與建議眼科醫(yī)生貢獻(xiàn)指南編寫與修訂眼科醫(yī)生通過參與《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2022年）》的編寫和修訂，確保了指南內(nèi)容的時(shí)效性和科學(xué)性，為DR管理提供了堅(jiān)實(shí)的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。專業(yè)指導(dǎo)與建議基于最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，眼科醫(yī)生為DR的預(yù)防、篩查、轉(zhuǎn)診、干預(yù)等環(huán)節(jié)提供了專業(yè)的指導(dǎo)和建議，提高了DR管理的專業(yè)性和有效性。全身管理與患者教育眼科醫(yī)生在指南中特別強(qiáng)調(diào)了DR患者的全身管理和患者教育的重要性，通過提供全面的管理策略和教育內(nèi)容，幫助患者更好地理解和應(yīng)對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變。010203白內(nèi)障合并DME治療020301白內(nèi)障合并DME的聯(lián)合治療推薦對(duì)于白內(nèi)障合并DME的患者，建議在常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合抗VEGF藥物治療或激素注射，以期達(dá)到更好的治療效果。白內(nèi)障手術(shù)與眼底病變?cè)u(píng)估在中度晶狀體混濁且眼底出現(xiàn)重度NPDR及以上病變的情況下，應(yīng)先對(duì)眼底病變進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，根據(jù)情況決定是否先行抗VEGF藥物治療。白內(nèi)障手術(shù)后的眼底治療對(duì)于晶狀體嚴(yán)重混濁無法觀察眼底的患者，可先行白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后再對(duì)眼底進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估和治療，必要時(shí)可考慮抗VEGF藥物治療。12研究結(jié)果總結(jié)白內(nèi)障手術(shù)對(duì)比研究抗VEGF藥物聯(lián)合治療的效果白內(nèi)障手術(shù)結(jié)合抗VEGF藥物治療，在短期內(nèi)顯著提升了患者視力，71.4%的患者視力提高超過3行，顯示了該聯(lián)合治療方法的有效性。01激素治療的短期效果白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)聯(lián)合玻璃體腔注射TA的研究表明，在手術(shù)后1至3個(gè)月內(nèi)，TA組患者的CRT明顯低于對(duì)照組，體現(xiàn)了激素治療在短期內(nèi)的積極影響。02長期效果的不確定性盡管抗VEGF藥物和激素治療在白內(nèi)障合并DME患者的短期治療效果顯著，但長期效果仍需進(jìn)一步研究，以確定這些治療方法的持久性及其對(duì)患者視力的影響。03抗VEGF藥物治療效果視力改善效果抗VEGF藥物聯(lián)合PRP治療在視力改善上顯示出顯著效果，與單獨(dú)使用相比，患者視力得到更明顯的提升，平均增加2.42個(gè)字母。治療效果的持續(xù)性和穩(wěn)定性盡管抗VEGF藥物治療能改善DME患者的病情，但仍有部分患者治療后存在持續(xù)性黃斑水腫，表明需要進(jìn)一步優(yōu)化治療方案以提高療效的持續(xù)性和穩(wěn)定性。對(duì)不同類型DME的療效差異抗VEGF藥物治療在CI-DME中的療效優(yōu)于單純激光治療，而在NCI-DME中，改良ETDRS格柵樣光凝治療在預(yù)防中度視力損傷方面發(fā)揮重要作用。13風(fēng)險(xiǎn)因素分析主要風(fēng)險(xiǎn)因素010302血糖控制不良血糖控制不良是糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的主要風(fēng)險(xiǎn)因素之一，高HbA1C水平不僅增加DR發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還可能導(dǎo)致糖尿病性黃斑水腫（DME）的患病風(fēng)險(xiǎn)增加。高血壓高血壓與糖尿病引起的血管變化相互作用，加劇了糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的發(fā)生和進(jìn)展，因此，強(qiáng)化血壓控制對(duì)于降低DR的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。血脂異常血脂異常，特別是