護(hù)理查房腦出血學(xué)習(xí)教案

腦出血合并腎功能不全患者的康復(fù)護(hù)理查房

查房目的1.明確患者存在的護(hù)理問(wèn)題2.對(duì)病人實(shí)施個(gè)體化的整體護(hù)理3.對(duì)腦梗死的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行回顧病例匯報(bào)診療經(jīng)過(guò)：患者，王寶貴，老年男姓，既往高血壓，糖尿病，腎功能不全，腦梗死等病史，患者于５月３日彎腰拎東西時(shí)突然出現(xiàn)意識(shí)不清，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，言語(yǔ)不能，由120送入青島開(kāi)發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院，顱腦CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室，行腦室外引流，術(shù)后病情平穩(wěn)。為進(jìn)一步診治來(lái)我院神經(jīng)外科，患者入我院神經(jīng)外科后予以持續(xù)腦室外引流，靜脈抗生素防止感染，予以監(jiān)測(cè)控制血糖血壓，請(qǐng)腎病科予以床旁透析治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，引流管拔出，現(xiàn)患者肺部感染加重，氧飽和度難以維持，經(jīng)ICU會(huì)診后轉(zhuǎn)往ICU繼續(xù)治療，給于重癥監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)呼吸道管理，糾正貧血，低蛋白血癥，抗感染治療，病情穩(wěn)定后于6月22轉(zhuǎn)入康復(fù)科行康復(fù)治療病例匯報(bào)體檢：Ｔ：36.6℃，p:76次/分，R：19次/分，BP：127/76mmHg，認(rèn)知功能查體不配合，不言語(yǔ)，聽(tīng)力正常，雙側(cè)肢體肌力下降，左側(cè)上肢肌力Ⅲ級(jí)，左側(cè)下肢肌力Ⅲ級(jí)，右側(cè)上肢肌力為0級(jí)，右側(cè)下肢肌力為0級(jí)，肌張力四肢均下降，巴氏征陽(yáng)性，頸部無(wú)抵抗感，留置胃管，留置尿管，氣管插管拔出術(shù)后，氣切處少許滲液，給予入科宣教輔助檢查：顱腦CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室病例匯報(bào)6月22日16：00報(bào)電解質(zhì)危急值：血鉀7.3mmol/L，血肌酐（Bcr）441μmol/L，尿素48.4mmol/L，遵醫(yī)囑給與5%GS250ml+50%GS80ml+胰島素8U靜滴，10%GS20ml+葡萄糖酸鈣2G靜推，生理鹽水20ml加速尿40mg靜滴，給與持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，一級(jí)護(hù)理，下病危6月24日16：00血鉀5.6mmol/L，白班總?cè)肓?020ml，總出量400ml，為肉眼血尿，24小時(shí)總?cè)肓?200ml，總出量1900ml6月25日11：00患者生命體征平穩(wěn)，行床旁CRRT，白班總?cè)肓?00ml，總出量為700ml，尿液色黃清涼，24小時(shí)總?cè)肓?100ml，總出量1990ml病例匯報(bào)6月28日7:00報(bào)血鉀危急值2.6mmol/L，給與口服kCL緩釋片1000mg，5%葡萄糖氯化鈉500+10%kCL15ml+胰島素6u靜脈滴注,14:00測(cè)體溫38.8℃，血常規(guī)示白細(xì)胞14.83x10`9/L，C反應(yīng)蛋白132mg/l，尿液分析示白細(xì)胞3+，給與應(yīng)用邦達(dá)消炎抗感染治療，霧化吸入化痰6月29日，8：00患者未在發(fā)熱，血鉀3.3mmol/l，白班總?cè)肓?100ml，總出量為980ml，尿液色黃清亮，24小時(shí)總?cè)肓?000ml，總出量2100ml7月4日，患者病情平穩(wěn)，給與二級(jí)護(hù)理，拔除尿管，大小便正常病例匯報(bào)目前診斷：腦出血運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙，高血壓，

腦梗死，慢性腎功能衰竭，糖尿病，

肺部感染，貧血，低蛋白血癥

腦出血定義

輔助檢查

臨床表現(xiàn)

護(hù)理問(wèn)題

護(hù)理措施

良肢位擺放腦出血康復(fù)護(hù)理查房腦出血定義：腦出血（cerebralhemorrhage）是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。發(fā)生的原因主要與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。腦出血的患者往往由于情緒激動(dòng)、費(fèi)勁用力時(shí)突然發(fā)病，早期死亡率很高，幸存者中多數(shù)留有不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、言語(yǔ)吞咽障礙等后遺癥輔助檢查（一）血液檢查血液生化、凝血功能和胸部X線(xiàn)攝片檢查。外周白細(xì)胞和尿素氮水平可暫時(shí)升高，凝血活酶時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間異常提示有凝血功能障礙。（二）神經(jīng)影像學(xué)檢查1.CT檢查2.MRI和MRA檢查：對(duì)發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，對(duì)檢出腦干和小腦的出血灶和監(jiān)測(cè)腦出血的演進(jìn)過(guò)程優(yōu)于CT掃描，對(duì)急性腦出血診斷不及CT。3.數(shù)字減影腦血管造影（DSA）可檢出腦動(dòng)脈瘤，腦動(dòng)靜脈畸形，Moyamoya病和血管炎等治療要點(diǎn)護(hù)理診斷意識(shí)障礙：與腦組織受損，功能障礙有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙：與腦組織受損，功能障礙有關(guān)感覺(jué)障礙：與腦病變有管，功能障礙有關(guān)軀體活動(dòng)障礙：與大腦神經(jīng)受損，肢體癱瘓或協(xié)調(diào)能力異常有關(guān)有失用綜合征的危險(xiǎn)：與肢體癱瘓，長(zhǎng)期臥床有關(guān)吞咽障礙：與腦神經(jīng)受損所致口腔功能障礙有關(guān)清理呼吸道無(wú)效：與長(zhǎng)期臥床，咳痰無(wú)力，肺部感染所致分泌物增多有關(guān)護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥:深靜脈血栓形成，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，水電解質(zhì)紊亂生活自理缺陷：與長(zhǎng)期臥床，偏癱有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與腎功能下降導(dǎo)致貧血低蛋白血癥有關(guān)，與吞咽困難有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙，肢體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙有關(guān)，水腫有關(guān)泌尿系感染的可能：與長(zhǎng)期留置尿管，長(zhǎng)期臥床有關(guān)焦慮，煩躁：與患者病情有關(guān)有感染的可能：與機(jī)體免疫力低下，白細(xì)胞功能異常，透析有關(guān)護(hù)理措施1、一般護(hù)理：根據(jù)護(hù)理級(jí)別進(jìn)行護(hù)理2、休息、臥位：急性期臥床休息2-4周，床頭抬高15-30度，病房安靜整潔，煩躁時(shí)，適當(dāng)給于患者約束，避免胃管尿管的脫落，抬高腫脹的肢體3、飲食：根據(jù)肌酐清除率遵醫(yī)囑給與合適的優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，患者長(zhǎng)期留置胃管給于口腔護(hù)理Bid4、維持與監(jiān)測(cè)水平衡：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入液量，同時(shí)將記錄的方法內(nèi)容告訴患者家屬，得到配合，及時(shí)處理5、監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)，密切觀察有無(wú)高血鉀征象，如脈律不齊，肌無(wú)力，心電圖改變等，以及低血鉀征象，如心律失常，肌無(wú)力，軟癱腹脹不適，惡心便秘6、病情觀察：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注患者意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、肢體活動(dòng)、語(yǔ)言及顱神經(jīng)受損表現(xiàn)護(hù)理措施7、用藥護(hù)理：降壓，降鉀，補(bǔ)鉀，利尿藥，脫水降顱壓藥等降低血鉀的方法：1.緊急措施立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml于5～10分鐘注完，如果需要，可在1～2分鐘后再靜注1次，2.靜脈滴注高滲葡萄糖及胰島素。亦可靜脈推注5%重碳酸氫鈉溶液。既可使細(xì)胞外鉀移入細(xì)胞內(nèi)，又可糾正代謝性酸中毒3.促進(jìn)鉀離子排出體外髓袢或噻嗪類(lèi)利尿劑、血液透析移除體內(nèi)鉀、陽(yáng)離子交換樹(shù)脂。補(bǔ)鉀的注意事項(xiàng)：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀（成人＞30ml/H），濃度不過(guò)高（低于0.3%），速度不宜過(guò)快（＜60滴/分），總量不可過(guò)多（6`8g/天)護(hù)理措施8、對(duì)癥護(hù)理：昏迷、高熱、煩躁、抽搐，便秘9、預(yù)防并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染、泌尿系感染、受傷、應(yīng)激性潰瘍、角膜炎、廢用綜合癥。10、康復(fù)鍛煉：良肢位擺放良肢位擺放良肢位定義：指為了防止或?qū)拱c瘓肢體痙攣?zhàn)藙?shì)出現(xiàn)，保護(hù)肩關(guān)節(jié)免受損傷及早期誘發(fā)單個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)（又稱(chēng)分離運(yùn)動(dòng)）而設(shè)計(jì)的一種肢體擺放的位置，這種體位又稱(chēng)治療體位。良肢位目的：保護(hù)肩關(guān)節(jié)、防止半脫位。防止骨盆后傾和髖關(guān)節(jié)外展、外旋。預(yù)防、緩解痙攣。早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)?；紓?cè)足部

要點(diǎn)：保持患足的中立位目的：防止足外翻和足下垂患側(cè)手部

防止手指蜷縮，可用分指板固定，注意皮膚良肢位擺放

仰臥位要點(diǎn)：頭部放在枕頭上,注意不能使胸椎屈曲。肩關(guān)節(jié)抬高向前；用一個(gè)枕頭放在肩下預(yù)防后縮。上肢放在一枕頭上，成外旋位，肘伸直。腕伸展，旋后，手掌放在枕頭上，掌心向上，拇指外展。臀部下面放一枕頭，預(yù)防骨盆后縮及下肢外旋用一毛巾卷放在膝關(guān)節(jié)下面使膝關(guān)節(jié)略屈，防止下肢外旋。良肢位擺放

健側(cè)臥位要點(diǎn)：頭同樣放在枕頭上，保證病人感到舒適。軀干避免成直角，即病人身體不能向前呈半臥位?；紓?cè)上肢放在枕頭上，抬高至100度左右。肘關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)及手指伸直，手掌向下。病人健側(cè)上肢放在最舒適的位置上?；紓?cè)下肢屈曲放在枕頭上，既不外旋，也不內(nèi)旋。健側(cè)下肢平放在床上，髖關(guān)節(jié)伸直，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。良肢位擺放

患側(cè)臥位要點(diǎn)：對(duì)頭部進(jìn)行支持，如頭部感到舒適，病人可很好保持這個(gè)位置并可入睡。頭應(yīng)在上頸部屈曲，避免后伸。軀干略向后旋，后背墊一硬的枕頭?；贾馍熘?。前臂旋后。手掌朝上。良肢位擺放

坐位要點(diǎn)：

軀干伸直（枕頭墊在后背，而不是墊在后枕部。雙側(cè)臀部同樣負(fù)重。上肢及手伸展，肩關(guān)節(jié)前伸、外旋。謝謝聆聽(tīng)！病例匯報(bào)6月28日7:00報(bào)血鉀危急值2.6mmol/L，給與口服kCL緩釋片1000mg，5%葡萄糖氯化鈉500+10%kCL15ml+胰島素6u靜脈滴注,14:00測(cè)體溫38.8℃，血常規(guī)示白細(xì)胞14.83x10`9/L，C反應(yīng)蛋白132mg/l，尿液分析示白細(xì)胞3+，給與應(yīng)用邦達(dá)消炎抗感染治療，霧化吸入化痰6月29日，8：00患者未在發(fā)熱，血鉀3.3mmol/l，白班總?cè)肓?100ml，總出量為980ml，尿液色黃清亮，24小時(shí)總?cè)肓?000ml，總出量2100ml7月4日，患者病情平穩(wěn)，給與二級(jí)護(hù)理，拔除尿管，大小便正常

腦出血定義

輔助檢查

臨床表現(xiàn)

護(hù)理問(wèn)題

護(hù)理措施

良肢位擺放輔助檢查（一）血液檢查血液生化、凝血功能和胸部X線(xiàn)攝片檢查。外周白細(xì)胞和尿素氮水平可暫時(shí)升高，凝血活酶時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間異常提示有凝血功能障礙。（二）神經(jīng)影像學(xué)檢查1.CT檢查2.MRI和MRA檢查：對(duì)發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，對(duì)檢出腦干和小腦的出血灶和監(jiān)測(cè)腦出血的演進(jìn)過(guò)程優(yōu)于CT掃描，對(duì)急性腦出血診斷不及CT。3.數(shù)字減影腦血管造影（DSA）可