自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑課件

產(chǎn)科基本診療路徑培訓(xùn)與推廣

江西省婦幼保健院周小飛自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑

臨床路徑管理工作是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑啟動并持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理相關(guān)工作自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑臨床路徑的實(shí)施背景解決目前醫(yī)療上存在的困境◆如何保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的落實(shí)◆如何解決看病貴與漏診、漏治的問題◆如何保證醫(yī)療質(zhì)量的均質(zhì)化（特別是大型的、四生較多的教學(xué)醫(yī)院）◆如何解決提高效率與醫(yī)療安全的問題◆如何落實(shí)抗生素的合理應(yīng)用自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑傳統(tǒng)診療模式和臨床路徑管理的差異醫(yī)療質(zhì)控甲治療方案醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙乙治療方案丙治療方案病人醫(yī)院質(zhì)控醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑實(shí)施診療服務(wù)全程的控制臨床路徑方案規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全控制醫(yī)療成本減少資源浪費(fèi)獲得最佳服務(wù)自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑我省基本診療路徑工作開展的背景《江西省人民政府關(guān)于印發(fā)江西省“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（贛府發(fā)〔2012〕30號）《江西省人民政府關(guān)于印發(fā)2013年民生工程安排意見的通知》（贛府發(fā)〔2013〕5號）《2013年江西省推進(jìn)基本診療路徑管理工作方案》贛衛(wèi)藥政字〔2013〕4號《江西省基本診療路徑管理病種定額付費(fèi)改革試點(diǎn)工作方案》自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑項(xiàng)目目的推行國家基本藥物《臨床應(yīng)用指南》《處方集》規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為推廣應(yīng)用醫(yī)療護(hù)理新知識、新技術(shù)、新方法處理基層臨床實(shí)際問題加快推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍發(fā)展建設(shè)促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院之間分工協(xié)作、建立雙向轉(zhuǎn)診的長效機(jī)制，保障醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，切實(shí)提高醫(yī)生的工作效率，不同程度解決群眾看病難看病貴等問題。自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑產(chǎn)科基本診療路徑選擇病種自然臨產(chǎn)陰道分娩基本診療路徑計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑產(chǎn)后出血自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科診療現(xiàn)狀1住院分娩條件差2產(chǎn)科服務(wù)不規(guī)范3高危妊娠管理不健全4產(chǎn)科人員“三基”知識掌握差自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的三類延誤孕婦及其家屬作出就醫(yī)決定太遲導(dǎo)致延誤

決定就醫(yī)但難以迅速到達(dá)有效醫(yī)療機(jī)構(gòu)導(dǎo)致治療延誤

醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于提供診療措施不當(dāng)導(dǎo)致治療延誤

孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診救治自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑保證基層產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量的有效方法

住院分娩

提高產(chǎn)科質(zhì)量

分級診療

規(guī)范診療行為

自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑自然臨產(chǎn)陰道分娩基本診療路徑適應(yīng)對象:

第一診斷為孕足月頭位自然臨產(chǎn)（無陰道分娩禁忌癥）

入路徑標(biāo)準(zhǔn)

:1.第一診斷必須符合孕足月頭位自然臨產(chǎn)2.無陰道分娩禁忌癥。無剖宮產(chǎn)指征。3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑自然臨產(chǎn)陰道分娩基本診療路徑住院期間檢查項(xiàng)目及診療活動:

1必需的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、血型；2根據(jù)患者病情可選擇項(xiàng)目：胎兒B超、CST等；3觀察產(chǎn)程的進(jìn)展；4使用產(chǎn)程圖指導(dǎo)產(chǎn)程處理；5產(chǎn)時監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦生命體征；6胎心監(jiān)護(hù)；7適時上臺接生，及時發(fā)現(xiàn)頭位難產(chǎn)；

8積極處理第三產(chǎn)程自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑自然臨產(chǎn)陰道分娩基本診療路徑產(chǎn)時、產(chǎn)后藥物的使用與選擇:

1.宮縮誘導(dǎo)藥物：用于宮縮乏力造成的產(chǎn)程延長時。產(chǎn)前縮宮素使用僅限于中心鄉(xiāng)衛(wèi)生院；2.鎮(zhèn)靜藥：根據(jù)產(chǎn)婦狀態(tài)酌情使用；

3.胎兒娩出后，常規(guī)使用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血，方法：縮宮素10u肌注或10u+0.9%氯化鈉20ml靜脈注射；4.產(chǎn)后酌情使用促進(jìn)子宮復(fù)舊藥物；5.產(chǎn)后抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)時有會陰側(cè)切或?qū)m腔操作者，產(chǎn)后可酌情用抗生素（一線抗生素：阿莫西林膠囊0.5g一日三次口服）預(yù)防感染；

自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑自然臨產(chǎn)陰道分娩基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程轉(zhuǎn)診要求

:強(qiáng)調(diào)分級診治的重要性

生理妊娠或高危評分輕度(5分)

一般鄉(xiāng)衛(wèi)生院高危評分中度(10分—15分)

中心鄉(xiāng)衛(wèi)生院高危評分重度(≥20分)

轉(zhuǎn)至縣級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)程中出現(xiàn)頭位難產(chǎn)時，無剖宮產(chǎn)條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院應(yīng)及時將產(chǎn)婦安全轉(zhuǎn)診至上一級醫(yī)院（見轉(zhuǎn)診路徑）;產(chǎn)后出血超過200ml時，應(yīng)及時將產(chǎn)婦安全轉(zhuǎn)診至上一級醫(yī)院（見轉(zhuǎn)診路徑）。

自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑自然臨產(chǎn)陰道分娩基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程安全轉(zhuǎn)診方法:1轉(zhuǎn)運(yùn)前先電話聯(lián)系和通知好上級醫(yī)院

2向家屬說明病情、轉(zhuǎn)診的必要性，對轉(zhuǎn)診途中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估并簽署知情同意書3負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備在轉(zhuǎn)運(yùn)途中的初步急救、接生和新生兒窒息復(fù)蘇能力4病情嚴(yán)重，暫時不宜轉(zhuǎn)診的孕產(chǎn)婦，應(yīng)積極與縣“產(chǎn)科急救中心”聯(lián)系，上級醫(yī)生在最短的時間內(nèi)趕赴現(xiàn)場指揮搶救工作，待病情穩(wěn)定后再及時將病人護(hù)送上轉(zhuǎn)；自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑出院標(biāo)準(zhǔn)

住院恢復(fù)1-2天1.產(chǎn)后恢復(fù)良好。

2.會陰傷口愈合良好。自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑變異及原因分析1.產(chǎn)程中若出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征（如胎兒窘迫、頭位難產(chǎn)等），退出本路徑。2.陰道手術(shù)助產(chǎn)者，可適當(dāng)延長住院時間。3.產(chǎn)后出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間延長自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑適應(yīng)對象:

第一診斷首選治療方案必須符合子宮下段剖宮產(chǎn)

選擇治療方案的依據(jù)：

1.骨盆及軟產(chǎn)道異常；

5.孕婦及家屬要求

2.胎兒因素(胎位不正

)；6.慢性胎兒窘迫；

3.羊水過少；

7高齡初產(chǎn)婦；

4.頭盆不稱；

8.有影響陰道分娩的各種合并癥

自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1、第一診斷為首選治療方案符合ICD-9-CM-3：74.1子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)編碼者。2、孕婦患有其他疾病時，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程，可以進(jìn)入路徑。標(biāo)準(zhǔn)住院日為9天

自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）0～2天，所必須的檢查項(xiàng)目:

1.血常規(guī)、血型、尿常規(guī)

；2.凝血功能；3.感染性疾病篩查：乙肝、丙肝(肝炎系列、艾滋病、梅毒等)；4.其他根據(jù)病情需要而定:心電圖、肝腎功能、電解質(zhì),(小生化、白帶常規(guī)、宮頸分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，妊娠期糖尿病篩查（孕期未做者）)自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑手術(shù)及術(shù)中術(shù)后用藥:

1.麻醉方式：硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉；2.手術(shù)方式：子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)；3.術(shù)中用藥：胎兒娩出后縮宮素10u子宮肌肉注射?？咕幬铮^孢唑啉鈉2g+0.9%氯化鈉100ml,斷臍后立即靜脈滴注）（圍術(shù)期用藥）；4.術(shù)后用藥：抗菌藥物（頭孢唑啉鈉2g+0.9%氯化鈉250ml靜脈滴注，Bid，術(shù)后72小時內(nèi)停止使用）；縮宮藥物（手術(shù)后第一天使用縮宮素10uimq4h×4次，術(shù)后第二天開始使用縮宮素10uimBid×2天）.自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑選擇用藥原則1、按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號）執(zhí)行；2、抗菌藥物選擇第一代頭孢類；（頭孢唑啉鈉）；3、預(yù)防性用藥時間為斷臍后使用。自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑變異及退出路徑原因分析

:

常見變異類型

1.孕婦原因延期手術(shù)；2.子宮復(fù)舊不良，并發(fā)陰道流血過多；3.并發(fā)產(chǎn)褥感染；4..切口延期愈合.

退出路徑條件

1術(shù)中大出血,致使輸血治療≥2單位;2腹部切口愈合不良,致使住院日超過標(biāo)準(zhǔn)住院日2日以上.自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑基本診療路徑表單用途

1、細(xì)化了每日診療護(hù)理工作內(nèi)容（住院第1天）

詢問孕期情況、既往病史與體格檢查完成產(chǎn)科入院記錄

常規(guī)輔助檢查

上級醫(yī)師對分娩方式進(jìn)行評估并決定

確定診斷和手術(shù)時間

完成術(shù)前小結(jié)

簽署“手術(shù)知情同意書”

簽署“輸血知情同意書”

完成“麻醉知情同意書”完成“術(shù)前準(zhǔn)備”、

委托書

向孕婦及家屬交代術(shù)前注意事項(xiàng)

自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑基本診療路徑表單用途長期醫(yī)囑：

產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理

二級護(hù)理

普食

聽胎心4次/日

胎心監(jiān)護(hù)1次/日臨時醫(yī)囑：

血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、凝血功能

乙肝+丙肝（孕期未做）（如要輸血加做梅毒、HIV）

、心電圖、肝腎功能、電解質(zhì)

胎兒超聲

擬明日上午在硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)

明晨禁食水

術(shù)前留置尿管

常規(guī)備皮

抗菌藥物皮試（頭孢唑啉鈉皮試）

配血、備

血自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑基本診療路徑表單用途

進(jìn)行入院介紹（環(huán)境、安全須知、便民措施等）

入院護(hù)理評估：孕婦一般情況、生命體征

指導(dǎo)孕婦到相關(guān)科室進(jìn)行B超、心電圖等檢查

采集血標(biāo)本

術(shù)前準(zhǔn)備（皮試、備皮、備血）

指導(dǎo)術(shù)前8小時禁食，4小時禁飲

指導(dǎo)術(shù)前物品準(zhǔn)備

進(jìn)行心理護(hù)理自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑基本診療路徑表單用途

2、對藥物選擇的種類、使用劑量、方法和使用時限作了嚴(yán)格的規(guī)定（住院第2天）長期醫(yī)囑：

剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理

一級護(hù)理

禁食水12小時后流食

測血壓、脈搏、血氧：1次/30分鐘，4小時血壓平穩(wěn)后改為每日兩次測血壓。觀察宮底及陰道出血情況

尿管引流接無菌袋

會陰擦洗2次/日

乳房護(hù)理

靜脈輸液1次/日

抗菌藥物：頭孢唑啉鈉、頭孢噻肟鈉

縮宮素，10uimq4h×4次

剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)

新生兒臍部護(hù)理臨時醫(yī)囑：

低流量吸氧2小時（術(shù)后）（產(chǎn)婦）

腹部切口壓砂袋6小時

維生素K15mgim（新生兒）

新生兒注射卡介苗及乙肝疫苗

自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑3、每日診療工作執(zhí)行情況落實(shí)到人(醫(yī)生、護(hù)士)

表單指導(dǎo)診療工作,而不是事后來補(bǔ)表單!!自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診要求及流程所有鄉(xiāng)衛(wèi)生院的計(jì)劃性剖宮產(chǎn)適應(yīng)對象僅限選擇治療方案依據(jù)中的5條；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)及時將高危評分在10分以上及計(jì)劃性剖宮產(chǎn)適應(yīng)對象以外的孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)至縣級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)分娩；轉(zhuǎn)運(yùn)前先電話聯(lián)系和通知好上級醫(yī)院；負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備在轉(zhuǎn)運(yùn)途中的初步急救、接生和新生兒窒息復(fù)蘇能力

自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑如遇病情嚴(yán)重，或剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生難治性產(chǎn)后大出血暫時不宜轉(zhuǎn)診的孕產(chǎn)婦，在控制出血，積極抗休克治療的同時應(yīng)及早主動與縣“產(chǎn)科急救中心”聯(lián)系，上級醫(yī)生在最短的時間內(nèi)趕赴現(xiàn)場指揮搶救工作，待病情穩(wěn)定后再及時將病人護(hù)送上轉(zhuǎn)；剖宮產(chǎn)術(shù)中出血在1000ml以上，無輸血條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，或剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生臟器損傷，術(shù)中應(yīng)積極控制出血，請相關(guān)科室會診，術(shù)后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療。

自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑出院標(biāo)準(zhǔn)

一般狀況良好，體溫正常；血、尿常規(guī)基本正常；切口愈合良好；少量陰道出血。自然臨產(chǎn)陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)基本診療路徑2011年

計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑評價評價項(xiàng)目入徑對應(yīng)非路徑增加進(jìn)入路徑例數(shù)141