單純皰疹-帶狀皰疹-病毒性疾病-感染性疾病-內(nèi)科學(xué)

單純皰疹【病原】【流行病學(xué)】【發(fā)病機(jī)制與病理】【臨床表現(xiàn)】【并發(fā)癥】【實驗室檢查】【診斷與鑒別診斷】【預(yù)后】【治療】【預(yù)防】單純皰疹（herpessimplex）由單純皰疹病毒引起。祖國醫(yī)學(xué)稱為“熱瘡”。【病原】單純皰疹病毒（herpessimplexvirus，HSV）是一種雙鏈線形DNA病毒，人類是唯一的天然宿主。根據(jù)其抗原性質(zhì)的不同，可有多種型別，其中HSV-1主要引起頭面部皮膚、黏膜感染；HSV-2主要引起生殖器和肛門感染。兩者有50%的同源性?！玖餍胁W(xué)與發(fā)病機(jī)制】本病經(jīng)直接或間接地接觸患者皰液、唾液、生殖器分泌物或經(jīng)產(chǎn)道、宮腔而傳染。分為以下兩種感染方式：發(fā)生在無免疫力的人群中，如嬰幼兒。多為隱性感染，僅約10%出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為皰疹性濕疹、皰疹性牙齦炎、角膜結(jié)膜炎甚或皰疹性腦炎、肝炎等。潛伏期1～45天，平均6天。（一）原發(fā)感染由于HSV不誘導(dǎo)人體產(chǎn)生永久免疫力，原發(fā)感染后潛伏在局部感覺神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中的病毒，受某些因素激活，導(dǎo)致一至多處皮疹復(fù)發(fā)?？谇桓浇膯渭儼捳顝?fù)發(fā)率可達(dá)50%。生殖器皰疹復(fù)發(fā)率可高達(dá)95%。HSV-2血清陽性，或有細(xì)胞免疫低下或缺陷者病情較嚴(yán)重。近年發(fā)現(xiàn)HSV-1和HSV-2分別與唇癌和宮頸癌有關(guān)，從宮頸癌脫落細(xì)胞中檢出HSV-2抗原及HSV-2基因片段并有特異性mRNA存在。（二）復(fù)發(fā)感染【病理】表皮內(nèi)水皰，早期為多房性，后期為單房性。皰內(nèi)見氣球狀細(xì)胞即圓形腫脹的表皮細(xì)胞，無棘突，胞質(zhì)嗜酸性。胞核內(nèi)可見3～8μm大小嗜酸性包涵體。超微結(jié)構(gòu)可區(qū)分HSV-1和HSV-2?！九R床表現(xiàn)】原發(fā)性皮疹好發(fā)于皮膚和黏膜交界處如口角、唇緣等部位。常在急性發(fā)熱性疾病時伴發(fā)。起初局部有灼熱或癢感，數(shù)小時后患處皮膚潮紅，繼而出現(xiàn)一至數(shù)群粟粒樣成簇水皰，多不融合。皰壁薄液清、易成糜爛面，數(shù)日結(jié)痂脫落而愈?？闪魰簳r性色素沉著。病程約7～10天。皮損嚴(yán)重或伴繼發(fā)感染者，可有發(fā)熱和局部淋巴結(jié)腫大，愈后可留有淺瘢痕。孕期頭3個月發(fā)生原發(fā)感染者可影響胎兒的生長發(fā)育。新生兒皰疹常嚴(yán)重，可出現(xiàn)多種臟器如肝、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累而迅速致死，但皮膚則僅有少數(shù)水皰或不出現(xiàn)水皰。

復(fù)發(fā)性單純皰疹常見于成人。復(fù)發(fā)率男性為2.7%，女性為1.9%。大多數(shù)HSV-2感染者年復(fù)發(fā)5～8次。可在原發(fā)或其他部位反復(fù)發(fā)作，多在面部及外生殖器，也可在臂、肩、下胸腰等處。皰疹較原發(fā)的小，發(fā)生前后有灼熱或疼痛。女陰處損害則因局部潮濕及摩擦等因素，水皰常不明顯，呈浸漬糜爛面或淺潰瘍，可伴局部淋巴結(jié)腫大?！驹\斷與鑒別診斷】根據(jù)反復(fù)在皮膚、黏膜交界處發(fā)生成簇水皰，有一定誘因，病程較短，不難診斷。如病變較廣泛時，應(yīng)與帶狀皰疹和水痘相鑒別（見本章第十三節(jié)“帶狀皰疹”）。必要時可作皰液涂片、組織培養(yǎng)接種、免疫熒光檢查。感染初的8周可測得血清抗體IgG、IgM。PCR法可檢測HSV的特異亞型，該法的敏感度高，有助于明確診斷和確定病毒類型?！痉乐巍恳钥s短病程、防止繼發(fā)感染和復(fù)發(fā)為主。局部可外涂含1%樟腦5%硫黃爐甘石洗劑、阿（噴）昔洛韋乳膏或5%咪喹莫特凝膠等。病重者，可注射丙種球蛋白或干擾素，并以阿昔洛韋10mg/kg靜脈滴注，每12小時一次。對阿昔洛韋或同系藥耐藥患者可選用膦甲酸鈉。但需注意藥物對腎及骨髓的損傷?；忌称靼捳畹漠a(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)可預(yù)防新生兒感染，新生兒注射丙種球蛋白可作緊急預(yù)防。一項研究表明抗VZV疫苗可預(yù)防口腔和生殖器皰疹暴發(fā)流行。

帶狀皰疹【病原】【流行病學(xué)】【發(fā)病機(jī)制與病理】【臨床表現(xiàn)】【并發(fā)癥】【實驗室檢查】【診斷與鑒別診斷】【預(yù)后】【治療】【預(yù)防】帶狀皰疹（herpeszoster）是由水痘-帶狀皰疹病毒感染所致，病變以沿周圍神經(jīng)分布的群集皰疹和神經(jīng)痛為特征。祖國醫(yī)學(xué)稱為“纏腰火丹”?！静≡勘静〉牟≡瓕貲NA皰疹病毒，與水痘病毒一致，稱為水痘-帶狀皰疹病毒（Varicella-zostervirus，VZV），具有嗜神經(jīng)和皮膚的特征?！玖餍胁W(xué)與發(fā)病機(jī)制】本病在嬰幼兒等無或低免疫力的人群中，病毒經(jīng)呼吸道黏膜入侵引起原發(fā)感染，發(fā)生水痘或呈隱性感染。病毒感染后長期潛伏在脊神經(jīng)或腦神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中，被某些因素激活后，病毒從一或數(shù)個神經(jīng)節(jié)沿各自支配的周圍神經(jīng)到達(dá)皮膚，引起復(fù)發(fā)感染，即帶狀皰疹。

本病散發(fā)。老人、局部創(chuàng)傷、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤、白血病、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者以及較長期接受糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和放療的患者等明顯易感，且病程遷延，病情較重，后遺神經(jīng)痛（post-herpeticneuralgia，PHN）也較突出。

【病理】水皰位于表皮深層，皰內(nèi)及邊緣處可見明顯腫脹的氣球狀表皮細(xì)胞。變性的細(xì)胞核中可見嗜酸性核內(nèi)包涵體。病變處相應(yīng)的神經(jīng)節(jié)、脊髓后柱節(jié)段性脊髓灰白質(zhì)、神經(jīng)后根均有劇烈炎癥反應(yīng)。真皮內(nèi)的感覺神經(jīng)纖維在皮疹出現(xiàn)后不久也出現(xiàn)明顯變性?！九R床表現(xiàn)】常先有輕度的前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、乏力、局部淋巴結(jié)腫痛及患處皮膚灼熱、感覺過敏或神經(jīng)痛等。典型皮損為紅斑上成簇不融合的粟粒至黃豆大丘疹、丘皰疹、水皰，皰液清，皰壁緊張，圍以紅暈。皮損沿外周神經(jīng)呈帶狀分布，數(shù)日后水皰干涸結(jié)痂，可有暫時性色素沉著，多無瘢痕。因機(jī)體免疫狀態(tài)不同，表現(xiàn)常各異，并有不同名稱：有神經(jīng)痛而無皮疹者稱無疹性帶狀皰疹；僅有紅斑、丘疹而不發(fā)展為水皰的稱頓挫性；發(fā)生大皰的為大皰性；出血的為出血性；壞死明顯的為壞疽性；皮損因病毒血源播散呈泛發(fā)性；累及內(nèi)臟如肺、肝或腦部時稱帶狀皰疹性肺炎、肝炎或腦炎。極少數(shù)可累及兩個以上神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生雙側(cè)性或同側(cè)有數(shù)支不同神經(jīng)分布的損害。神經(jīng)痛包括PHN為本病的特征之一，老年患者則呈陣發(fā)性加劇，在皮損消退后可持續(xù)數(shù)月或更久?；純和锤休^輕或無。帶狀皰疹病毒最易侵犯胸、腹部皮膚，該部位多因肋間神經(jīng)病變所致，易于診斷。而其他部位的脊神經(jīng)多與附近的幾個脊神經(jīng)相聯(lián)合而形成頸、臂、腰、骶髂神經(jīng)叢，該四個神經(jīng)叢再分出許多周圍神經(jīng)，分別支配頸、上肢、下肢和會陰部皮膚。頸部、腰骶部神經(jīng)發(fā)病后，需從皮損部位來推斷脊神經(jīng)病變區(qū)域。腦神經(jīng)常累及三叉神經(jīng)和面、聽神經(jīng)。老年人多累及三叉神經(jīng)，其中又以眼支最多見，常有劇痛，皮損位于單側(cè)額面部，鼻尖部出現(xiàn)皮疹者易合并眼炎，重者可失明。上頜支受累時，腭垂和扁桃體可出現(xiàn)水皰，下頜支受累時，則在舌前、頰黏膜等處出現(xiàn)水皰。面、聽神經(jīng)受病毒侵犯后，外耳道或鼓膜出現(xiàn)水皰并可有耳鳴、耳聾、眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫及患側(cè)面癱、舌前2/3處味覺消失等癥狀，又稱為耳帶狀皰疹，由此組成的面癱、耳痛和外耳道皰疹三聯(lián)癥又稱Ramsay-Hunt綜合征。腦神經(jīng)或頸神經(jīng)節(jié)被病毒侵犯后如向上蔓延，可產(chǎn)生帶狀皰疹性腦膜腦炎，引起頭痛、嘔吐、驚厥等癥狀。此外，病毒由脊髓后根神經(jīng)侵及自主神經(jīng)的內(nèi)臟神經(jīng)纖維后，可產(chǎn)生相應(yīng)系統(tǒng)的癥狀，如胃腸炎、膀胱炎、腹膜炎、胸膜炎等表現(xiàn)。本病病程一般約2～3周。泛發(fā)或復(fù)發(fā)者常提示有免疫功能缺陷，應(yīng)注意潛在免疫缺陷性疾病、獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）及惡性腫瘤的可能性，尤其是年輕人反復(fù)發(fā)作應(yīng)警惕AIDS。

【診斷與鑒別診斷】根據(jù)單側(cè)沿外周神經(jīng)分布的成簇水皰性損害伴有神經(jīng)痛，診斷不難。本病應(yīng)與單純皰疹相鑒別。應(yīng)注意帶狀皰疹前驅(qū)期及無疹性帶狀皰疹時易誤診為肋間神經(jīng)痛、胸膜炎或急腹癥等。【防治】（一）全身療法阿昔洛韋口服0.2～0.4g，4～5次/日，連服7日或靜滴，后者按10mg/kg計算，每8小時1次，共7～10天?；蚍ィǚ海┪袈屙f口服（0.3g，一日2～3次，連服7日）?；蜾宸蚨诜?25mg，每日1次，連續(xù)7天，在皰疹產(chǎn)生的48～72小時內(nèi)可迅速抑制病毒復(fù)制，有利于阻止皮損擴(kuò)散，縮短病程、鎮(zhèn)痛和預(yù)防PHN的發(fā)生，有助于免除或減少糖皮質(zhì)激素和鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用。老年、腎功能不全者無須減量用藥。1.抗病毒藥物可采用羅通定、布桂嗪、卡馬西平、阿米替林、加巴噴丁、普瑞巴林等甚或嗎啡類鎮(zhèn)痛劑等。嚴(yán)重的可作普魯卡因局部封閉。2.止痛劑轉(zhuǎn)移因子、α-干擾素、胸腺素或丙種球蛋白等可酌情選用，以減輕癥狀，縮短病程。Zostavax是濃縮配方的水痘疫苗，可使中老年人帶狀皰疹的發(fā)病率降低近50%。3.免疫調(diào)節(jié)劑及疫苗對老年和眼受累患者，早期給予中等劑量潑尼松（20～40mg/d）10～14天，有緩解神經(jīng)痛及預(yù)防PHN等作用。