常見(jiàn)部位醫(yī)院感染選修61

常見(jiàn)部位醫(yī)院感染選修第1頁(yè)，共61頁(yè)。第一節(jié)呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染一.概述1.上呼吸道感染發(fā)熱(體溫≥38.0℃超過(guò)2天),有鼻咽,鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn).

病原學(xué)診斷:

分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有意義病原微生物.

說(shuō)明:

必須排除普通感冒和非感染性病因(如過(guò)敏等)所致的上呼吸道急性炎癥.

第2頁(yè)，共61頁(yè)。2.下呼吸道感染病變局限于氣道：氣管-支氣管炎和伴有肺實(shí)質(zhì)炎癥但要注意慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期繼發(fā)急性感染，穩(wěn)定期必須在半月以上，X線胸片或病原體與入院時(shí)比較有明顯改變。復(fù)發(fā)、復(fù)燃均不算醫(yī)院感染。

第3頁(yè)，共61頁(yè)。3.胸膜腔感染感染性胸腔積液第4頁(yè)，共61頁(yè)。醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）：簡(jiǎn)稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是呼吸系統(tǒng)感染最常見(jiàn)的類型和致死原因癥狀：發(fā)熱（高熱）、咳嗽、咳痰、氣促（呼吸頻率>30次/分，提示病情嚴(yán)重），老年患者往往可出現(xiàn)意識(shí)模糊第5頁(yè)，共61頁(yè)。二.常見(jiàn)病原體病原體構(gòu)成比（%）革蘭氏陰性菌（銅綠假單胞菌、腸科菌屬）50-70金黃色葡萄球菌15-30厭氧菌10-30流感嗜血桿菌10-20肺炎鏈球菌10-20第6頁(yè)，共61頁(yè)。銅綠假單胞菌是最常見(jiàn)的醫(yī)院內(nèi)肺炎病原體三.流行病學(xué)1.發(fā)病率：占我國(guó)醫(yī)院內(nèi)感染首位教學(xué)醫(yī)院ICU病房胸部手術(shù)機(jī)械通氣2.病死率：20%-50%第7頁(yè)，共61頁(yè)。3.發(fā)病機(jī)制（1）吸入口腔部定植菌易發(fā)生誤吸：吞咽或咳嗽發(fā)射減弱如老年、意識(shí)障礙、食道疾患、氣管插管、鼻飼者等致病菌來(lái)源：胃腔內(nèi)細(xì)菌胃液酸度下降（昏迷重癥患者、為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，使用抑酸劑）、老年、酗酒、各種胃腸道疾病、鼻飼者可使胃內(nèi)細(xì)菌定植大量增加第8頁(yè)，共61頁(yè)。（2）帶菌氣溶膠吸入霧化器污染氧氣濕化瓶污染咳嗽、打噴嚏、說(shuō)話散步氣溶膠傳播以這種途徑傳播的病原體：呼吸道病毒、結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌、曲霉菌等。第9頁(yè)，共61頁(yè)。(3)術(shù)后患者呼吸道的正常吞噬功能及凈化機(jī)制受損，使病原菌容易進(jìn)入并存留于下呼吸道，特別是胸部及上腹部術(shù)后呼吸功能不足；同時(shí)膈肌功能的抑制、麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥的使用，降低了排痰能力。第10頁(yè)，共61頁(yè)。4.危險(xiǎn)因素（1）病人自身因素，如高齡、營(yíng)養(yǎng)不良糖尿病、多器官功能障礙、長(zhǎng)期住院、嚴(yán)重創(chuàng)傷（2）增加細(xì)菌在口腔咽部和胃部的定植如抗菌藥物的應(yīng)用，入住ICU慢性呼吸系統(tǒng)疾病。第11頁(yè)，共61頁(yè)。（3）促進(jìn)氣溶膠或定植菌吸入和反流如：平臥位、意識(shí)障礙、昏迷等；其中氣管插管/機(jī)械通氣損壞了病人第一線防御，是醫(yī)院內(nèi)肺炎最重要危險(xiǎn)因素。（4）呼吸機(jī)管道消毒、醫(yī)護(hù)人員的手被細(xì)菌污染、吸痰沒(méi)嚴(yán)格注意無(wú)菌技術(shù)。第12頁(yè)，共61頁(yè)。四.臨床表現(xiàn)1.起病起病隱蔽2.呼吸道癥狀：咳嗽濃痰；表現(xiàn)輕微甚至無(wú)咳嗽3.全身癥狀：發(fā)熱4.體征：肺濕性羅音肺實(shí)變5.影像學(xué)表現(xiàn)第13頁(yè)，共61頁(yè)。五.預(yù)防1.降低口咽部和上消化道定植口腔衛(wèi)生，口腔護(hù)理尤其在在機(jī)械通氣患者中更為重要2.防止口咽部分泌物吸入，（1）昏迷病人吸痰（2）采用小口徑鼻飼管、調(diào)整進(jìn)食速度、量、檢查鼻飼管的位置是否合適？半坐臥位喂食、測(cè)量胃殘留量第14頁(yè)，共61頁(yè)。（3）聲門下分泌物引流氣管插管病人聲門下與氣管導(dǎo)管氣囊之間的間隙有嚴(yán)重污染的積液第15頁(yè)，共61頁(yè)。3.維護(hù)胃粘膜特性營(yíng)養(yǎng)支持：腸道營(yíng)養(yǎng)腸道營(yíng)養(yǎng)減少細(xì)菌通過(guò)腸粘膜向肝臟和血液移行，可維持正常腸道菌群平行。4.肺清潔護(hù)理：肺清潔稱咳嗽和清楚呼吸道分泌物的能力，外科患者由于傷口疼痛影響肺清潔能力，所以術(shù)前指導(dǎo)患者呼吸運(yùn)動(dòng)及有效咳嗽訓(xùn)練，以便術(shù)后運(yùn)用。第16頁(yè)，共61頁(yè)。5.減少外源性污染（1）洗手和手的消毒;最有效而簡(jiǎn)單的方法。（2）呼吸治療器械如面罩、氣管插管、套管等要嚴(yán)格消毒、滅菌6.其它：合理使用抗生素7.做好醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)第17頁(yè)，共61頁(yè)。促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理措施（1）有效咳嗽（2）叩擊（3）霧化吸入第18頁(yè)，共61頁(yè)。?增加活動(dòng)度?改變身體姿勢(shì)?緩慢深呼吸或延長(zhǎng)呼氣?傷口按壓?促進(jìn)痰液排出，如濕化等有效咳嗽（effectivecoughing）有助于有效咳嗽的方法第19頁(yè)，共61頁(yè)。?手固定成背隆掌空的杯狀，五指并攏，自下而上，由外向內(nèi)地輕叩

?不可在乳房組織、脊椎、肋骨以下部位或傷口處施行?患者不覺(jué)疼痛?操作時(shí)暫停吸氧背部扣擊（chestpercussion）注意事項(xiàng)第20頁(yè)，共61頁(yè)。第21頁(yè)，共61頁(yè)。吸入療法霧化吸入：使電磁能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能后產(chǎn)生超聲波，超聲波在液體表面產(chǎn)生空化作用，破壞液體表面的張力而產(chǎn)生霧滴，霧滴微粒直徑可在5μm以下，能直接吸入到終末細(xì)支氣管與肺泡，使藥物發(fā)揮直接的治療作用。：第22頁(yè)，共61頁(yè)。適應(yīng)癥１.各種急慢性呼吸道感染，如咽炎、喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎等；使電磁能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能后產(chǎn)生超聲波，超聲波在液體表面產(chǎn)生空化作用，破壞液體表面的張力而產(chǎn)生霧滴，霧滴微粒直徑可在5μm以下，能直接吸入到終末細(xì)支氣管與肺泡，使藥物發(fā)揮直接的治療作用。２.慢性阻塞性肺疾患（慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘）、肺部感染；３.胸外科手術(shù)后、呼吸道并發(fā)癥的預(yù)防和治療；第23頁(yè)，共61頁(yè)。常用藥物１.抗菌素：慶大霉素、卡那霉素２.激素：地塞米松0.75mg/次；氫化可的松25～50mg/次。３.解除支氣管痙攣：氨茶堿舒喘靈第24頁(yè)，共61頁(yè)。霧化罐：藥液水槽：冷蒸餾水（水溫<60?Ｃ）第25頁(yè)，共61頁(yè)。第26頁(yè)，共61頁(yè)。１.霧化液每日新鮮配制，每次吸入藥量用蒸餾水或生理鹽水30～50ml稀釋后放入霧化罐內(nèi)．２.患者慢而深的吸氣第27頁(yè)，共61頁(yè)。經(jīng)鼻/口腔吸痰法目的：除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。評(píng)估患者：（1）了解患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、吸氧流量。（2）患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。第28頁(yè)，共61頁(yè)。試吸生理鹽水并檢查管道。

咽喉部：吸痰管插入病員咽喉部（不開(kāi)負(fù)壓），到達(dá)咽部后打開(kāi)負(fù)壓，將分泌物吸凈，丟棄吸痰管。

氣管切開(kāi)：更換吸痰管，不開(kāi)負(fù)壓插入氣管內(nèi)適宜深度后打開(kāi)負(fù)壓，以旋轉(zhuǎn)方式向上提拉，抽吸痰液動(dòng)作：吸痰管應(yīng)自下慢慢上提，并左右旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)壓力（成人為150-200mmHg）。第29頁(yè)，共61頁(yè)。注意：吸痰前：給予患者純氧2分鐘，以防止吸痰造成的低氧血癥1.操作動(dòng)作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、快速，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，連續(xù)吸痰不得超過(guò)3次2.進(jìn)吸痰管時(shí)不可給予負(fù)壓3.戴無(wú)菌手套持吸痰管的手不被污染。4..沖洗水瓶應(yīng)分別注明吸引氣管插管、口鼻腔之用，不能混用。5.密切觀察患者的病情變化第30頁(yè)，共61頁(yè)。第二節(jié)泌尿系統(tǒng)醫(yī)院感染一.概述尿路感染（urinarytractinfection)病原體在尿中生長(zhǎng)、繁殖，并侵犯尿道粘膜或組織引起的炎癥患者出現(xiàn)尿頻,尿急,尿痛等尿路刺激癥狀,或有下腹觸痛,腎區(qū)叩痛,伴或不伴發(fā)熱,第31頁(yè)，共61頁(yè)。上尿路感染：輸尿管炎、腎盂腎炎臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、尿頻、尿急、排尿困難、肋腹痛和壓痛下尿路感染：尿道炎、膀胱炎臨床表現(xiàn)：尿頻、尿急、排尿困難及恥骨上方壓痛二.常見(jiàn)病原體：革蘭氏陰性菌為主：腸桿菌和假單胞菌近年，革蘭氏陽(yáng)性菌↑第32頁(yè)，共61頁(yè)。三.流行病學(xué)（一）感染源尿路感染的病人，尤其是無(wú)癥狀的菌尿病人（二）感染途徑細(xì)菌污染導(dǎo)尿管或尿道外口的細(xì)菌種植于膀胱，沿導(dǎo)尿管內(nèi)腔上行而感染膀胱；導(dǎo)尿管與尿道粘膜間細(xì)菌生長(zhǎng)上行感染膀胱第33頁(yè)，共61頁(yè)。留置尿管操作引起粘膜損傷，導(dǎo)尿管表面細(xì)菌定植1.上行感染（主要途徑）：定居于尿道口和會(huì)陰部周圍的致病菌經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱、腎盂導(dǎo)致感染；女性尿道短而寬、近肛門、會(huì)陰部溫暖潮濕，極易被細(xì)菌污染2.血源性感染第34頁(yè)，共61頁(yè)。（三）危險(xiǎn)因素1.留置導(dǎo)尿是醫(yī)院內(nèi)尿路感染的主要因素刺激尿道及膀胱粘膜，破壞生理環(huán)境；2.導(dǎo)尿操作是直接因素侵入性操作導(dǎo)致尿道粘膜損傷氣囊導(dǎo)尿管：氣囊位置、氣囊刺激易引起膀胱痙攣導(dǎo)尿管過(guò)粗導(dǎo)尿管過(guò)細(xì)：尿液外溢操作污染第35頁(yè)，共61頁(yè)。第36頁(yè)，共61頁(yè)。第37頁(yè)，共61頁(yè)。導(dǎo)尿管質(zhì)地：組織相溶性導(dǎo)尿管留置時(shí)間越長(zhǎng)，感染率越高女性尿道短而寬，臨近肛門和陰道，易被污染第38頁(yè)，共61頁(yè)。逆行感染：集尿袋連接、放尿膀胱沖洗，沖洗使膀胱粘膜受損、集尿系統(tǒng)反復(fù)被打開(kāi)3.不合理使用抗生素使真菌性尿路感染增多第39頁(yè)，共61頁(yè)。第40頁(yè)，共61頁(yè)。4.尿路梗阻、尿路畸形其它：代謝因素（糖尿?。┧?臨床表現(xiàn)成人：發(fā)熱、尿頻、尿急、排尿困難、肋腹痛和壓痛、恥骨上方壓痛老人多無(wú)癥狀，但65歲以上老齡人的菌尿發(fā)病率明顯上升（男性前列腺肥大；女性子宮脫垂、膀胱排空能力下降)第41頁(yè)，共61頁(yè)。（二）細(xì)菌尿與菌血癥1.無(wú)癥狀性細(xì)菌尿：真性細(xì)菌尿，而無(wú)尿路感染癥狀。占65-75%，以女性多見(jiàn)2.癥狀性細(xì)菌尿：30%的院內(nèi)尿路感染病人可出現(xiàn)尿頻、尿急、血尿和排尿困難3.菌血癥第42頁(yè)，共61頁(yè)。進(jìn)吸痰管時(shí)不可給予負(fù)壓體征：肺濕性羅音肺實(shí)變病變局限于氣道：氣管-支氣管炎和伴有肺實(shí)質(zhì)炎癥氣管插管病人聲門下與氣管導(dǎo)管氣囊之間的間隙有嚴(yán)重污染的積液下尿路感染：尿道炎、膀胱炎同時(shí)膈肌功能的抑制、麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥的使用，降低了排痰能力。說(shuō)明:

必須排除普通感冒和非感染性病因(如過(guò)敏等)所致的上呼吸道急性炎癥.教學(xué)醫(yī)院ICU病房胸部手術(shù)機(jī)械通氣吸痰前：給予患者純氧2分鐘，以防止吸痰造成的低氧血癥老人多無(wú)癥狀，但65歲以上老齡人的菌尿發(fā)病率明顯上升（男性前列腺肥大；時(shí)間：清晨醒來(lái)未進(jìn)食前時(shí)間：清晨醒來(lái)未進(jìn)食前解除支氣管痙攣：氨茶堿舒喘靈致病菌來(lái)源：胃腔內(nèi)細(xì)菌留置導(dǎo)尿是醫(yī)院內(nèi)尿路感染的主要因素（三）診斷

WHO提示：臨床泌尿系感染70-80%與插管有關(guān)患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，并具有下列情況之一

1.尿檢白細(xì)胞，男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)

2.臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染第43頁(yè)，共61頁(yè)。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿常規(guī)2.尿細(xì)菌學(xué)檢查尿細(xì)菌定量尿細(xì)菌定性培養(yǎng)：留取中段尿、導(dǎo)尿第44頁(yè)，共61頁(yè)。五.預(yù)防

1.掌握導(dǎo)尿指證，縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間尿失禁尿潴留2.嚴(yán)格掌握無(wú)菌導(dǎo)尿的正確操作選擇合適的導(dǎo)尿管插管動(dòng)作輕柔氣囊第45頁(yè)，共61頁(yè)。3.留置導(dǎo)尿管的護(hù)理保持外陰部和尿道口的清潔：每天用消毒液0.05%碘伏清洗尿道口2次鼓勵(lì)患者多喝水，1500-2000/天多翻身引流管通暢.集尿袋低于膀胱高度第46頁(yè)，共61頁(yè)。監(jiān)測(cè)尿路感染情況;尿液混濁時(shí),可做膀胱沖洗.拔管前膀胱功能訓(xùn)練及時(shí)更換集尿袋,定期更換導(dǎo)尿管離床活動(dòng)教育第47頁(yè)，共61頁(yè)。病例（一）原發(fā)病歷：患者，女、71歲、因多飲水、多尿23年加重二天住院既往史：高血壓27年、高血脂20余年入院診斷：糖尿病2型；高血壓檢查：空腹血糖15-18mmol/L;餐后血糖18mmol/L以上（空腹血糖3.9--6.2mmoL/L

餐后血糖：7.1--11.1mmoL/L

第48頁(yè)，共61頁(yè)。血壓160/90mmHg尿常規(guī)：正常（二）醫(yī)院感染發(fā)生入院第6天（4月15日），夜間尿痛明顯；尿常規(guī)WBC+++，鏡檢WBC滿視野治療：頭孢呋辛（0.25g,qd）靜注，幾天后仍訴尿痛第49頁(yè)，共61頁(yè)。復(fù)查尿常規(guī)WBC++；鏡檢WBC80-100/hp；（4月19日），尿培養(yǎng)結(jié)果：大腸埃希菌藥敏：頭孢呋辛耐藥；頭孢哌酮/舒巴坦鈉

敏感治療4天后癥狀好轉(zhuǎn)，后復(fù)查未見(jiàn)異常第50頁(yè)，共61頁(yè)。危險(xiǎn)因素：糖尿?。喝朐汉笱强刂撇患?，高血糖、高尿糖有利于細(xì)菌生長(zhǎng)老年女性診斷難點(diǎn):只有尿痛癥狀，感染癥狀不明顯；多飲、多尿掩蓋尿頻、尿急癥狀糖尿病患者注意做尿培養(yǎng)第51頁(yè)，共61頁(yè)。培養(yǎng)標(biāo)本的采集第52頁(yè)，共61頁(yè)。痰培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)間：清晨醒來(lái)未進(jìn)食