藥理學(山東大學)15.第15章-抗帕金森病

第15章抗帕金森病藥

帕金森病(Parkinson’sdisease,PD)又稱震顫麻痹，是一種慢性進行性運動障礙，屬錐體外系疾病，臨床主要癥狀為靜止性震顫、肌僵直、運動減少和慢性姿勢反射消失四大癥狀，此外，尚有知覺、識別及記憶障礙等癥狀。目前認為，該病是由于患者多巴胺(DA)能神經(jīng)元變性,DA合成減少，造成黑質(zhì)－紋狀體通路抑制性多巴胺能神經(jīng)功能不足，而興奮性膽堿能神經(jīng)功能相對占優(yōu)勢，因而產(chǎn)生震顫麻痹的一系列癥狀。因此，治療主要分兩個方面，一是用左旋多巴補充腦內(nèi)DA的不足，提高DA能神經(jīng)功能，二是用中樞性抗膽堿藥物對抗膽堿能神經(jīng)，以降低膽堿能神經(jīng)興奮功能。第一節(jié)擬多巴胺類藥左旋多巴（levodoba,L-Dopa)

為酪氨酸羥化物，在體內(nèi)是左旋酪氨酸合成兒茶酚胺的中間產(chǎn)物。[體內(nèi)過程]口服后迅速吸收，0.5－2小時左右血藥濃度達高峰，血漿t1/21－3小時。吸收后，首次通過肝臟時大部分（95%)即被多巴脫羧酶脫羧，轉(zhuǎn)化為DA，而DA不易透過血腦屏障，因此，實際進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的左旋多巴不到1%，因而顯效慢，需連續(xù)服2－3周才開始見效。若同時服用外周多巴胺脫羧酶抑制劑(如

－甲基多巴肼或羥芐絲胺等)，既可提高左旋多巴進入腦內(nèi)的利用率，又可減少大量多巴胺生成造成的外周不良反應(如復方芐絲肼(美多巴),madopa)。體內(nèi)形成ＤＡ被進一步代謝，由腎臟迅速排泄。[藥理作用和臨床用途]1抗帕金森?。哼M入腦內(nèi)的左旋多巴，在紋狀體部位經(jīng)多巴胺脫羧酶作用，脫羧后形成多巴胺，殘存的DA能神經(jīng)元將其攝取和儲存，恢復其抑制性神經(jīng)元功能。大約75%的患者對左旋多巴有效。左旋多巴的作用特點是：(1)對輕癥療效較好，重癥者效差。這是因重癥者病變嚴重，殘存DA能神經(jīng)元較少，攝取和儲存DA能力差，故療效較差；(2)對改善肌肉僵直及運動困難療效較好，而對肌肉震顫效差；(3)起效較慢，常需用藥2－3周才出現(xiàn)客觀體征的改善，1－6個月以上才獲得最大療效，但療效持久，且隨用藥時間延長而遞增；(4)左旋多巴對其他原因引起的帕金森綜合征也有效，但對于抗精神病藥物引起的錐體外系反應無效，這是因吩噻嗪類阻斷中樞DA受體，使多巴胺難以發(fā)揮作用。

2治療肝昏迷：肝昏迷的偽遞質(zhì)學說認為，正常時蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物苯乙胺和酪胺都在肝內(nèi)被氧化解毒。肝功能障礙時，血中苯乙胺和酪胺升高，在腦組織經(jīng)

-羥化酶分別生成苯乙醇和羥基乙醇胺(蟑胺)，這些偽遞質(zhì)取代正常遞質(zhì)去甲腎上腺素，妨礙神經(jīng)功能。左旋多巴在腦內(nèi)經(jīng)多巴脫羧酶作用生成DA，DA再經(jīng)

-羥化酶作用生成去甲腎上腺素(NA)，恢復中樞神經(jīng)功能，可使患者由昏迷轉(zhuǎn)為蘇醒，但不能改善肝功能。[不良反應]左旋多巴不良反應都是由于在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成DA所致。1胃腸道反應：治療初期大多數(shù)患者(80%)出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退。這是由DA對延腦催吐化學感受區(qū)(CTZ)的刺激所引起，繼續(xù)用藥，該反應可消失。另外，也可引起腹脹、腹痛、腹瀉等，飯后服藥或放慢劑量遞增速度癥狀可減輕。偶見消化道潰瘍出血或穿孔。2心血管反應：治療初期約30%患者出現(xiàn)輕度體位性低血壓，少數(shù)患者有頭暈，繼續(xù)用藥可減輕。由于多巴胺對

受體有激動作用，因此，一些病人可出現(xiàn)心動過速、心絞痛和心律失常等。3不自主的異常運動：長期用藥患者出現(xiàn)張口、咬牙、伸舌、皺眉、頭頸部扭動等，也可出現(xiàn)上下肢或軀體不自主運動。減少劑量可使這種運動消失，目前尚缺乏選擇性對抗這種副作用的方法。4精神障礙：可有失眠、焦慮、惡夢、燥狂、幻覺、妄想、抑郁等，需減量或停藥。[藥物相互作用]1維生素B6是多巴脫羧酶的輔基，能加速左旋多巴在外周脫羧轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶?，使DA的療效降低，外周副作用增強。禁與VitB6合用。2利血平可耗竭黑質(zhì)紋狀體中DA，降低左旋多巴療效，也不宜與利血平合用。3抗精神病藥物能阻斷中樞DA受體，除降低左旋多巴療效外，還可引起帕金森綜合征。

卡比多巴(cabidopa)和芐絲肼(benserazide)卡比多巴是

-甲基多巴肼(

-methyldopahydrazine)的左旋體，具有較強的L-芳香氨基酸脫羧酶抑制作用，由于不易透過血腦屏障，與左旋多巴合用時，僅抑制外周多巴脫羧酶活性，降低外周DA生成，同時提高腦內(nèi)DA濃度。這樣，既能提高左旋多巴的療效，又能減輕其外周的副作用。作為左旋多巴的重要輔助藥，將卡比多巴與左旋多巴按1:10的劑量合用，組成復方制劑稱為信尼麥片(sinemet)。芐絲肼與卡比多巴有同樣的效應，與左旋多巴1:4組成復方制劑美多巴片(madopa)。金剛烷胺(amantadine)

原為抗病毒藥，在預防流感時發(fā)現(xiàn)抗帕金森病作用，療效不及L－dopa，但優(yōu)于膽堿受體阻斷藥。其機理是促使紋狀體中殘存DA的能神經(jīng)元釋放DA，并抑制DA再攝取，且有直接激動DA受體及較弱的抗膽堿作用。該藥見效快，持續(xù)時間短，用藥數(shù)天即可獲得最大療效，但連用6－8周后療效逐漸減弱。長期用藥后，常見下肢皮膚網(wǎng)狀青斑，可能是與兒茶酚胺釋放引起外周血管收縮有關。另外，每日劑量超過300mg，可致失眠、精神不安及運動失調(diào)等。偶致驚厥，故癲癇患者禁用。溴隱亭(bromocriptine)

是一種半合成的麥角生物堿，大劑量口服對黑質(zhì)-紋狀體通路DA的受體有較強的激動作用，其療效與左旋多巴相似，小劑量激動結(jié)節(jié)漏斗部的DA受體，減少催乳素和生長激素的釋放，用于回乳、治療催乳素分泌過多癥和肢端肥大癥等。不良反應較左旋多巴或卡比多巴多見。該藥口服28%自胃腸道吸收，90-96%的藥物與血漿蛋白結(jié)合，血漿半衰期為6-8小時，全部由肝臟代謝，主要經(jīng)膽汁排泄，少量(2.5-5.5%)自尿中排出。

第二節(jié)中樞抗膽堿藥本類藥物可阻斷中樞M受體，減弱紋狀體中乙酰膽堿的作用，其療效不如左旋多巴。主要適用于：(1)輕癥患者；(2)不能耐受或禁用左旋多巴的患者；(3)與左旋多巴合用，可使50%患者癥狀得到進一步改善；(4)治療抗精神病藥引起的帕金森綜合征。傳統(tǒng)的膽堿受體阻斷藥阿托品因外周抗膽堿作用引起的副作用大，因而合成了中樞抗膽堿藥以供使用,代表藥物是：苯海索(benzhexol，安坦，artane)

該藥外周抗膽堿作用弱(僅為阿托