嬰幼兒粗大運動發(fā)育04

第三章

嬰幼兒粗大運動發(fā)育

佳木斯大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院李曉捷目的與要求掌握反射發(fā)育及姿勢運動發(fā)育規(guī)律；熟悉影響因素；了解粗大運動發(fā)育評定內(nèi)容、方法及一些常用的評定量表。目錄第一節(jié)粗大運動發(fā)育規(guī)律一、反射發(fā)育

二、姿勢運動發(fā)育第二節(jié)影響因素及異常發(fā)育一、影響因素二、異常發(fā)育第三節(jié)粗大運動發(fā)育評定

一、評定內(nèi)容及方法二、常用的評定量表第一節(jié)粗大運動發(fā)育規(guī)律

什么是粗大運動發(fā)育?

粗大運動發(fā)育是指抬頭、坐、翻身、爬、站、走、跳等運動發(fā)育，是人類最基本的姿勢和移動能力的發(fā)育。

本章粗大運動發(fā)育主要介紹反射發(fā)育及姿勢運動發(fā)育兩方面。

一、反射發(fā)育有哪幾方面？原始反射立直反射平衡反應(yīng)（一）原始反射(primitivereflex)

什么是原始反射？新生兒與生俱來的非條件反射，也是嬰兒特有的一過性反射，其中樞位于脊髓、延髓和橋腦。是胎兒得以娩出的動力，是人類初期各種生命現(xiàn)象的基礎(chǔ)，也是后來分節(jié)運動和隨意運動的基礎(chǔ)。特點：不精確、易泛化原始反射缺如、減弱、亢進(jìn)或殘存，都是異常的表現(xiàn)。1.覓食反射（rootingreflex）2.手握持反射（handpalmargraspreflex）3.足握持反射（footpalmargraspreflex）

4.擁抱反射（Mororeflex）①擁抱型；②伸展型5.放置反射（placingreflex）6.踏步反射（steppingreflex）7.張口反射（Babkin）8.上肢移位反射（armpassagereflex）9.側(cè)彎反射(incurvationreflex)10.緊張性迷路反射（toniclabyrinthinereflex，TLR）11.非對稱性緊張性頸反射（asymmetricaltonicneckreflex,ATNR）12.對稱性緊張性頸反射（symmetricaltonicneckreflex,STNR）13.交叉伸展反射（crossedextensionreflex）14.陽性支持反射（positivesupportingreflex）1.覓食反射（rootingreflex）

該反射缺失預(yù)示較嚴(yán)重的病理現(xiàn)象，智力落后、腦癱可持續(xù)存在。（1）檢查方法：用手指觸摸嬰兒的口角或上下唇。（2）反應(yīng)：嬰兒將頭轉(zhuǎn)向刺激側(cè)，出現(xiàn)張口尋找乳頭動作。（3）存在時期：0～4個月。

2.手握持反射（handpalmargraspreflex）

出生后即出現(xiàn)，逐漸被有意識的握物所替代肌張力低下不易引出，腦癱患兒可持續(xù)存在偏癱患兒雙側(cè)不對稱，也可一側(cè)持續(xù)存在持續(xù)存在將會影響小兒主動抓握和前臂的支撐。（1）檢查方法：將手指或其它物品從嬰兒手掌的尺側(cè)放入并按壓。

（2）反應(yīng)：小兒手指屈曲握物。

（3）存在時期：0～4個月。出生后即出現(xiàn)，隨著獨占功能的建立而消失持續(xù)存在將會影響小兒站立功能腦癱患兒此反射可持續(xù)存在（1）檢查方法：將手指或木棍從嬰兒足掌的尺側(cè)放入并按壓

（2）反應(yīng)：小兒足趾屈曲。

（3）存在時期：0～10個月。3.足握持反射（footpalmargraspreflex）

4.擁抱反射（Mororeflex）

又稱驚嚇反射。由于頭部和背部位置關(guān)系的突然變化，刺激頸深部的本體感受器，引起上肢變化的反射?？哼M(jìn)時下肢也出現(xiàn)反應(yīng)。

肌張力低下及嚴(yán)重智力障礙患兒難以引出早產(chǎn)、低鈣、核黃疸、腦癱等此反射可亢進(jìn)或延遲消失偏癱患兒左右不對稱該反射持續(xù)存在，將會影響小兒手的主動運動發(fā)育、雙手中間位的發(fā)育、手口眼協(xié)調(diào)發(fā)育等

（1）檢查方法：小兒呈仰臥位，5種引出的方法①聲法：用力敲打床邊附近發(fā)出聲音②落法：抬高小兒頭部15cm后下落③托法：平托起小兒，令頭部向后傾斜10°～15°④彈足法：用手指輕彈小兒足底⑤拉手法：拉小兒雙手慢慢抬起，當(dāng)肩部略微離開桌面（頭并未離開桌面）時，突然將手抽出

（2）反應(yīng)：分為兩型①擁抱型：小兒兩上肢對稱性伸直外展，下肢伸直、軀干伸直，拇指及示指末節(jié)屈曲，呈扇形張開，然后上肢屈曲內(nèi)收呈擁抱狀態(tài)。

②伸展型：又稱不完全型，可見小兒雙上肢突然伸直外展，迅速落于床上，小兒有不快感覺，多見3個月以上的嬰兒。

（3）存在時期：擁抱型0～3個月伸展型4～6個月5.放置反射（placingreflex）

又稱跨步反射，偏癱患兒雙側(cè)不對稱。

（1）檢查方法：扶小兒呈立位，將一側(cè)足背抵于桌面邊緣。

（2）反應(yīng)：可見小兒將足背抵于桌面邊緣側(cè)下肢抬到桌面上。

（3）存在時期：0～2個月。

6.踏步反射（steppingreflex）

又稱步行反射,臀位分娩的新生兒、肌張力低下或屈肌張力較高時該反射減弱；痙攣型腦癱患兒此反射可亢進(jìn)并延遲消失。（1）檢查方法：扶持小兒腋下呈直立位，使其一側(cè)足踩在桌面上，并將重心移到此下肢。（2）反應(yīng)：可見負(fù)重側(cè)下肢屈曲后伸直、抬起，類似邁步動作。（3）存在時期:0～3個月。

7.張口反射（Babkin）

延遲消失提示腦損傷、腦癱或智力低下，錐體外系損傷時明顯

（1）檢查方法：小兒仰臥位，檢查者用雙手中指與無名指固定小兒腕部然后以拇指按壓小兒兩側(cè)手掌。

（2）反應(yīng)：小兒立即出現(xiàn)張口反應(yīng)，亢進(jìn)時一碰小兒雙手即出現(xiàn)。

（3）存在時期：0～2個月。

8.上肢移位反射（armpassagereflex）

腦損傷或臂叢神經(jīng)損傷時難以引出，偏癱時一側(cè)缺失（1）檢查方法：小兒俯臥位，顏面著床，兩上肢放于脊柱兩側(cè)，稍候觀察變化。（2）反應(yīng)：小兒首先顏面轉(zhuǎn)向一側(cè)，同側(cè)的上肢從后

方移向前方，手移到嘴邊。（3）存在時期：0～6周。

9.側(cè)彎反射

(incurvationreflex)

又稱軀干內(nèi)彎反射。肌張力低下難以引出，腦癱患兒或肌張力增高可持續(xù)存在，雙側(cè)不對稱具有臨床意義。持續(xù)存在，將影響軀干的自主運動，從而影響翻身、坐、站及體位變換功能。（1）檢查方法：嬰兒處于俯臥位或俯懸臥位，用手指刺激一側(cè)脊柱旁或腰部。（2）反應(yīng)：嬰兒出現(xiàn)軀干向刺激側(cè)彎曲。（3）存在時期：0～6個月。

10.緊張性迷路反射（toniclabyrinthinereflex，TLR）

也稱前庭脊髓反射，頭部在空間位置及重力方向發(fā)生變化時，產(chǎn)生軀干四肢肌張力的變化。該反射持續(xù)存在將影響小兒自主伸展、屈曲以及抬頭的發(fā)育。

（1）檢查方法：將嬰兒置于仰臥位及俯臥位，觀察其運動和姿勢變化。

（2）反應(yīng)：仰臥位時身體呈過度伸展，頭后仰；俯臥位時身體以屈曲姿勢為主，頭部前屈，臀部凸起。

（3）存在時期：0～4個月。11.非對稱性緊張性頸反射

（asymmetricaltonicneckreflex,ATNR）

▲頭部位置變化，頸部肌肉及關(guān)節(jié)的本體感受器受到刺激時→四肢肌緊張的變化▲去大腦強(qiáng)直、錐體外系損傷時亢進(jìn)，錐體系損傷也可見部分亢進(jìn)▲6個月后殘存，是重癥腦癱的常見表現(xiàn)之一▲持續(xù)存在將影響小兒頭于正中位、對稱性運動、手口眼協(xié)調(diào)、軀干回旋、翻身、四肢支撐爬行等運動發(fā)育（1）檢查方法：小兒仰臥位，檢查者將小兒的頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。（2）反應(yīng)：小兒顏面?zhèn)壬舷轮蛏旒埩υ龈叨煺?，頭側(cè)上下肢因屈肌張力增高而屈曲。（3）存在時期：0～4個月。12.對稱性緊張性頸反射

（symmetricaltonicneckreflex,STNR）

意義同ATNR，該反射持續(xù)存在，將會影響小兒全身自主伸展與屈曲的發(fā)育。

（1）檢查方法：小兒呈俯懸臥位，使頭前屈或背屈。

（2）反應(yīng)：頭前屈時，上肢屈曲，下肢伸展；頭背屈時，上肢伸展，下肢屈曲。

（3）存在時期：0～4個月。13.交叉伸展反射（crossedextensionreflex）

此反射胎兒期已經(jīng)很活躍

（1）檢查方法：①小兒仰臥位，檢查者握住小兒一側(cè)膝部使下肢伸直，按壓或敲打此側(cè)足底；②小兒仰臥位，一側(cè)下肢屈曲，一側(cè)下肢伸展，檢查者使伸展側(cè)下肢屈曲。

（2）反應(yīng)：①可見對側(cè)下肢先屈曲，然后內(nèi)收、伸直，似要蹬掉這個刺激；②可見對側(cè)屈曲位下肢變?yōu)樯煺埂?/p>

（3）持續(xù)時間：0～2個月14.陽性支持反射（positivesupportingreflex）

3個月以后仍呈陽性，提示反射發(fā)育遲滯

（1）檢查方法：使患兒保持立位，足底著桌面數(shù)次。

（2）反應(yīng)：下肢伸肌肌張力增高，踝關(guān)節(jié)跖屈，也可引起膝反張。

（3）持續(xù)時間：0～2個月。

原始反射出現(xiàn)及存在時間原始反射出現(xiàn)及存在時間覓食反射手握持反射足握持反射擁抱反射放置反射踏步反射張口反射上肢移位反射側(cè)彎反射緊張性迷路反射非對稱性緊張性頸反射對稱性緊張性頸反射交叉伸展反射陽性支持反射0～4m0～4m0～10m

0～6m0～2m0～3m0～2m

0～6w0～6m0～4m0～4m0～4m0～2m0～2m脊髓、延髓橋腦（二）立直反射什么叫立直反射？又稱矯正反射，是身體在空間發(fā)生位置變化時，主動將身體恢復(fù)立直狀態(tài)的反射，立直反射的中樞在中腦和間腦。其主要功能是維持頭在空間的正常姿勢、頭頸和軀干間、軀干與四肢間的協(xié)調(diào)關(guān)系，是平衡反應(yīng)功能發(fā)展的基礎(chǔ)。

1.頸立直反射（neckrightingreflex）

2．軀干頭部立直反射（bodyrightingreflexactingonthehead）

3．軀干軀干立直反射（bodyrightingreflexactingonthebody）

4．迷路性立直反射（labyrinthinerightingreflex）

5．視性立直反射（opticalrightingreflex）

6．降落傘反射（parachutereflex）

1.頸立直反射（neckrightingreflex）

新生兒期唯一能見到的立直反射是小兒軀干對頭部保持正常關(guān)系的反射，以后逐漸被軀干立直反射所取代出生后出現(xiàn)，持續(xù)6～8個月（1）檢查方法：小兒仰臥位，檢查者將小兒頭部向一側(cè)轉(zhuǎn)動。（2）反應(yīng)：小兒的肩部、軀干、骨盆都隨頭轉(zhuǎn)動的方向而轉(zhuǎn)動。2.軀干頭部立直反射

（bodyrightingreflexacting

onthehead

）

2~3個月→5歲（1）檢查方法：小兒呈仰臥位，檢查者握住小兒兩下肢向一側(cè)回旋成側(cè)臥位。（2）反應(yīng)：此時小兒頭部也隨著軀干轉(zhuǎn)動，并有頭部上抬的動作。

3.軀干軀干立直反射

（bodyrightingreflexactingonthebody）

3～4個月→5歲

（1）檢查方法：如上述方法，使小兒轉(zhuǎn)成側(cè)臥位

（2）反應(yīng)：小兒主動回到仰臥位的姿勢4.迷路性立直反射（labyrinthinerightingreflex）

當(dāng)頭部位置發(fā)生變化時，從中耳發(fā)出的信號經(jīng)過前庭脊髓束，刺激支配頸肌的運動神經(jīng)元，產(chǎn)生頭部位置的調(diào)節(jié)反應(yīng)。

3～4個月出現(xiàn)，5～6個月明顯→終生。（1）檢查方法：用布蒙住小兒雙眼，檢查者雙手扶住小兒腰部，使小兒身體向前、后、左、右各方向傾斜。檢查時注意不要過分傾斜。（2）反應(yīng)：無論身體如何傾斜，小兒頭部仍能保持直立位置。迷路性立直反射

5.視性立直反射（opticalrightingreflex）

是頭部位置隨著視野的變化保持立直的反射，該反射在人類相當(dāng)發(fā)達(dá)，是維持姿勢的重要反射。出生后4個月左右出現(xiàn)，5～6個月明顯→終生。該反射缺如多為視力障礙，延遲出現(xiàn)提示有腦損傷。（1）檢查方法：雙手抱起清醒、睜眼的小兒，放于檢查者的膝上，然后將小兒身體向前、后、左、右傾斜。（2）反應(yīng)：無論身體如何傾斜，小兒頭部仍能保持立直位置。6.降落傘反射（parachutereflex）

又稱保護(hù)性伸展反射中樞在中腦，意義等同于立直反射6～7個月→終生

觀察兩側(cè)上肢是否對稱，如果一側(cè)上肢沒有出現(xiàn)支撐動作，提示臂叢神經(jīng)損傷或偏癱；延遲出現(xiàn)或缺如，提示腦癱或腦損傷。（1）檢查方法：托住小兒胸腹部，俯懸臥位，將小兒頭部向前下方俯沖一下。（2）反應(yīng)：迅速伸出雙手，稍外展，手指張開，似防止下跌的保護(hù)性支撐動作。

腦癱患兒此反射也可出現(xiàn)雙上肢后伸呈飛機(jī)樣的特殊姿勢，或上肢呈緊張性屈曲狀態(tài)。

立直反射出現(xiàn)及存在時間名稱出現(xiàn)及存在時期頸立直反射新生兒→持續(xù)6～8個月軀干頭部立直反射2～3個月→5歲左右

軀干軀干立直反射3～4個月→5歲左右迷路性立直反射6～7個月以前→終生視性立直反射5～6個月以前→終生降落傘反射/保護(hù)性伸展反射6～7個月→終生

（三）平衡反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的高級階段，中樞在皮層身體重心移動或支持面傾斜時，機(jī)體為了適應(yīng)重心變化，調(diào)節(jié)肌張力以及軀干與四肢的代償性動作，保持正常姿勢是人站立和行走的重要條件，多在立直反射出現(xiàn)不久即開始逐步出現(xiàn)和完善，終生存在完成平衡反應(yīng)不僅需要大腦皮層的調(diào)節(jié)，而且需要感覺系統(tǒng)、運動系統(tǒng)等綜合作用才能完成原始反射→立直反射→平衡反應(yīng)

1.仰臥位傾斜反應(yīng)（tilting-supinereaction）

6個月出現(xiàn)，終生存在（1）檢查方法：仰臥位，傾斜板向一側(cè)傾斜（2）反應(yīng)：頭部挺直的同時，傾斜板抬高一側(cè)的上、下肢外展，伸展，傾斜板下降一側(cè)的上、下肢可見保護(hù)性支撐樣伸展動作

2.俯臥位傾斜反應(yīng)（tilting-pronereaction）

6個月出現(xiàn)，終生存在（1）檢查方法：俯臥位，傾斜板向一側(cè)傾斜（2）反應(yīng)：頭部挺直的同時，傾斜板抬高一側(cè)的上、下肢外展，伸展，傾斜板下降一側(cè)的上、下肢可見保護(hù)性伸展和支撐動作3.膝手位/四爬位反應(yīng)

（four-footkneelingtiltingreaction）

8個月出現(xiàn)，終生存在（1）檢查方法：四爬位，推動小兒軀干，破壞其穩(wěn)定性，或四爬位于檢測臺上，檢查者將檢測臺一側(cè)抬高而傾斜（2）反應(yīng)：頭部和胸廓出現(xiàn)調(diào)整，受力側(cè)上、下肢或檢測臺抬高側(cè)上、下肢外展、伸展，另一側(cè)出現(xiàn)保護(hù)性伸展和支撐動作。4.坐位傾斜反應(yīng)（sittingtiltingreaction）

前方約6個月，側(cè)方約7個月，后方約10個月，終生存在

（1）檢查方法：坐位，用手分別向前、左右、后方推動，使其傾斜

（2）反應(yīng)：為了維持平衡，出現(xiàn)頭部和胸部立直反應(yīng)的同時，分別出現(xiàn)兩上肢迅速向前方伸出；傾斜側(cè)上肢立刻向側(cè)方支撐、另一側(cè)上肢有時伸展；兩手迅速伸向后方做支撐動作。通過上述反應(yīng)，保持身體的平衡。坐位反應(yīng)6個月7個月10個月

5.跪立位傾斜反應(yīng)（kneeling-standingtilltingreaction）

約15個月左右出現(xiàn)，維持一生

（1）檢查方法：取跪立位，牽拉一側(cè)上肢，使之傾斜

（2）反應(yīng)：頭部和胸部出現(xiàn)調(diào)整，被牽拉的一側(cè)出現(xiàn)保護(hù)反應(yīng)。對側(cè)上、下肢外展，伸展。6.立位傾斜反應(yīng)（standingtiltingreaction）

前方12m，側(cè)方18m，后方24m，終生存在（1）檢查方法：站立位，用手向前方、左右、后方推動小兒，使其身體傾斜（2）反應(yīng)：為了維持平衡，出現(xiàn)頭部和胸部立直反應(yīng)以及上肢伸展的同時，分別出現(xiàn)腰部向前方、左右方向、后方彎曲以及腳向前方、左右方向、后方邁出一步立位傾斜反應(yīng)12個月18個月24個月平衡反應(yīng)出現(xiàn)及存在時間名稱出現(xiàn)及存在時期仰臥位傾斜反應(yīng)俯臥位傾斜反應(yīng)膝手位傾斜反應(yīng)坐位傾斜反應(yīng)前方坐位傾斜反應(yīng)側(cè)方坐位傾斜反應(yīng)后方跪位傾斜反應(yīng)立位傾斜反應(yīng)前方立位傾斜反應(yīng)側(cè)方立位傾斜反應(yīng)后方6個月→終生

6個月→終生

8個月→終生

6個月→終生

7個月→終生

10個月→終生

15個月→終生

12個月→終生

18個月→終生

24個月→終生二、姿勢運動發(fā)育

（一）姿勢運動的控制（6項）1．身體形態(tài)2．肌力的作用（原動、固定、拮抗、協(xié)同）3．肌張力的作用（靜止、姿勢、運動）4．平衡功能（1）軀體感覺系統(tǒng)的作用（2）視覺系統(tǒng)的作用（3）前庭系統(tǒng)的作用5．運動系統(tǒng)的作用6．運動的協(xié)調(diào)性（二）姿勢運動發(fā)育的特點1.仰臥位姿勢運動發(fā)育特點

①由屈曲向伸展發(fā)育

②從反射活動到隨意運動發(fā)育

③手、口、眼的協(xié)調(diào)發(fā)育1.頭向一側(cè)或正中、屈曲（1個月）2.頭向一側(cè)或回旋、伸展（2個月）3.非對稱伸展、翻身（3～4個月）4.屈曲、手口眼協(xié)（5～6個月）5.四肢自由伸展(8～9個月)嬰兒仰臥位運動發(fā)育特點

分期年齡特點第1屈曲期第1伸展期第2屈曲期第2伸展期0~6周7~15/16周4~7個月8/9~12/14個月四肢、軀干呈半屈曲位(主要為對稱性屈曲)

軀干上部、上肢伸展(可有非對稱伸展)

軀干穩(wěn)定、用手支撐，(對稱性屈曲)

可呈立位(自由伸展)（二）姿勢運動發(fā)育的特點

2.俯臥位姿勢運動發(fā)育特點①由屈曲向伸展發(fā)育②抗重力伸展發(fā)育③由低爬向高爬的發(fā)育

1.TLR姿勢，瞬間抬頭（1個月）2.臀頭同高，TLR姿勢，瞬間抬頭（2個月）3.抬頭45度，兩肘支撐（3個月）4.抬頭45度~90度，胸離床（4個月）5.抬頭90度兩手支撐(5~6個月)6.腹爬(8個月)7.四爬(10個月)8.高爬(11個月)（二）姿勢運動發(fā)育的特點3.坐位姿勢運動發(fā)育特點①全前傾→半前傾→扶腰坐→拱背坐→直腰坐→扭身坐②與平衡反應(yīng)密切相關(guān)③是抗重力伸展以及相關(guān)肌群發(fā)育的過程1.全前傾（1個月）2.半前傾(2~3個月)3.扶腰坐(4~5個月)4.拱背坐(6個月)5.直腰坐(7個月)6.扭身坐(8個月)7.坐位自由玩（9個月）（二）姿勢運動發(fā)育的特點

4.立位姿勢運動發(fā)育10個階段陽性支持反射→不能支持體重→短暫支持體重→足尖支持體重→立位跳躍→扶站→抓站→獨站→牽手走→獨走1.陽性支持反射（1個月）2.不支持（2個月）3.短暫支持（3個月）4.尖足支持（4個月）5.立位跳躍(5~6個月)6.扶站(7~8個月)7.獨站(10個月)8.牽手走(11個月)9.獨走(12個月)（二）姿勢運動發(fā)育的特點5.步行姿勢運動發(fā)育嬰幼兒特點8項（1）由兩腳分開大足距向兩腳并攏小足距發(fā)展（2）由上肢上舉到上肢下降發(fā)展（3）由無上肢的交替運動到有上肢的交替運動（4）由肩與骨盆的無分離運動，到有分離運動（5）由小步跑，步幅不一致，到邁大步、有節(jié)律的步態(tài)發(fā)展（6）由缺乏骨盆的回旋到加強(qiáng)骨盆的回旋（7）足尖與足跟接地時間短，主要為腳掌著地（8）站立位的膝過伸展（三）姿勢運動發(fā)育的順序與特點6項

1.沿著抬頭、翻身、坐、爬、站和行走的方向

2.先軀干近端，后軀干遠(yuǎn)端

3.從泛化到集中、不協(xié)調(diào)到協(xié)調(diào)

4.先學(xué)會抓，后會放下手中的東西

5.先能從坐位拉著欄桿站起，后會從立位坐下

6.先學(xué)會向前走，后會向后倒退著走自學(xué)為主年齡頭與軀干控制翻身坐爬．站、行走新生兒2個月3個月4個月5個月6個月臀高頭低，瞬間抬頭短暫抬頭，臀、頭同高

肘支撐抬頭45度

抬頭45～90度，頭高

于臀部、玩兩手

雙手或前臀支撐，抬頭90度，手、口、眼協(xié)調(diào)

隨意運動增多，抬頭>90度仰臥位翻身至側(cè)位仰臥位翻身至俯臥位俯臥位至仰臥位全前傾事前傾扶腰坐獨坐手支撐陽性支持反射不支持短暫支持足尖支持跳躍

嬰幼兒粗大運動發(fā)育特點

年齡頭與軀干控制翻身坐爬．站、行走7個月8個月9個月10個月11個月12個月雙手或單手支撐，支撐向后成坐位

胸部離床

手或肘支撐，腰部離床直腰坐扭身坐坐位自由交換體位肘爬，扶站腹爬后退移動、抓站四爬、獨站高爬．牽手走跪立位前移、獨走

嬰幼兒粗大運動發(fā)育特點

嬰幼兒粗大運動發(fā)育特點年齡頭與軀干控制翻身坐爬．站、行走15個月18個月2歲3歲獨走穩(wěn)、蹲著玩拉玩具車走、爬

臺階跑步、跳

踮著足尖走或以

足跟走，雙足交

替下桂第二節(jié)影響因素及異常發(fā)育

一、影響因素

家族遺傳因素環(huán)境因素精神發(fā)育遲滯神經(jīng)肌肉疾病腦損傷和腦發(fā)育障礙其他疾病

（一）家族遺傳因素

有些小兒會有暫時性運動發(fā)育障礙或遲緩，家族中也有類似的病史，由遺傳因素所致，原因尚不明確。隨著年齡的增長，運動發(fā)育最終會達(dá)到正常。（二）環(huán)境因素

由于不正確的教養(yǎng)方式、缺乏運動及鍛煉的機(jī)會，會造成運動發(fā)育落后。（三）精神發(fā)育遲滯(損傷，遺傳，缺氧等)

大多數(shù)精神發(fā)育遲滯的小兒運動發(fā)育較正常兒童延遲，與學(xué)習(xí)、建立和鞏固運動功能及技巧遲緩有關(guān)，也與肌張力偏低有關(guān)。但弱智兒童不存在異常姿勢，都能夠?qū)W會粗大運動的基本功能。

（四）神經(jīng)肌肉疾病

常表現(xiàn)為行走發(fā)育落后，有些疾病最終喪失運動能力。各類先天性代謝性疾病除有運動功能障礙外，都有特征性的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果。（五）腦損傷和腦發(fā)育障礙

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)的先天畸形

2.腦室周圍白質(zhì)軟化

3.神經(jīng)生化改變

4.產(chǎn)傷或外傷所致腦損傷

5.膽紅素腦病

6.缺氧缺血性腦病（六）其他疾病脊柱裂、腦積水、骨關(guān)節(jié)疾病、四肢的先天畸形、重癥癲癇等，都可導(dǎo)致運動發(fā)育落后或運動障礙。二、異常發(fā)育（6項）

1.運動發(fā)育的未成熟性

2.運動發(fā)育的異常性

3.運動發(fā)育的不均衡性

4.姿勢運動的非對稱性

5.運動障礙的多樣性

6.異常發(fā)育的順應(yīng)性（一）運動發(fā)育的未成熟性

小兒在發(fā)育過程中,由于未成熟的腦組織受到損傷或發(fā)育障礙，可導(dǎo)致運動功能發(fā)育遲緩或停止，運動發(fā)育順序和規(guī)律被破壞，與同齡兒相比運動發(fā)育明顯落后或停滯。

（二）運動發(fā)育的異常性

①原始反射亢進(jìn)和殘存；②立直反射及平衡反應(yīng)延遲出現(xiàn)或不出現(xiàn)；③肌力和肌張力異常；④運動不規(guī)律、不協(xié)調(diào)或不自主運動；⑤病理反射出現(xiàn)等。運動發(fā)育異常性可表現(xiàn)為運動的原始模式、整體模式、聯(lián)合反應(yīng)模式、代償性的異常模式等。

（三）運動發(fā)育的不均衡性

①運動發(fā)育與精神發(fā)育的不均衡性；②粗大運動和精細(xì)運動發(fā)育過程中的分離現(xiàn)象；③不同體位運動發(fā)育的不均衡性；④各種功能發(fā)育不能沿著正確的軌道平衡發(fā)展；⑤對于外界刺激的異常反應(yīng)而導(dǎo)致的運動紊亂。

（四）姿勢運動的非對稱性

由于ATNR、STNR、TLR等原始反射的殘存，小兒姿勢運動發(fā)育很難實現(xiàn)對稱性和直線化發(fā)展。難以實現(xiàn)豎頭、將雙手向胸前聚攏、手、口、眼動作的協(xié)調(diào)、抗重力伸展和體軸的自由回旋。（五）運動障礙的多樣性由于腦損傷部位和程度不同，導(dǎo)致運動障礙的特點不同。如錐體系損傷呈痙攣性癱瘓；錐體外系損傷呈不自主運動、肌陣攣或強(qiáng)直；小腦損傷呈平衡障礙、共濟(jì)失調(diào)、震顫等。（六）異常發(fā)育的順應(yīng)性

由于得不到正常運動、姿勢、肌張力的感受，不斷體會和感受異常的姿勢運動模式，形成異常的感覺神經(jīng)通路和神經(jīng)反饋，導(dǎo)致發(fā)育向異常的方向發(fā)展、強(qiáng)化而固定下來，異常姿勢和運動模式逐漸明顯，癥狀逐漸加重。運動功能調(diào)控障礙及特點自學(xué)為主運動調(diào)控障礙特點姿勢感覺障礙運動感覺障礙視覺空間處理障礙指令一運動結(jié)合障礙身體在空間位置的感覺障礙，可導(dǎo)致平衡障礙難以保持身體中間位的運動(如在站立，跳躍時)難以對空間區(qū)域范圍進(jìn)行預(yù)測和運動時機(jī)的判別(如很難判斷能夠抓住物體和拋出物體的軌跡)

難以對言詞指令翻譯并正確反應(yīng)(如難以遵循訓(xùn)練中的指令)

運動功能調(diào)控障礙及特點運動調(diào)控障礙特點運動計劃障礙肌群協(xié)調(diào)障礙運動記憶障礙肌張力控制障礙調(diào)節(jié)和控制障礙對于運動需求難以預(yù)測結(jié)果和篩選策略（如難以預(yù)測跑多快才能抓到球）難以調(diào)整不同需求所適用的不同肌群，活動中缺乏肌肉的協(xié)同

難以快速和準(zhǔn)確記憶特定技巧所需的肌肉活動次序

難以正確而恰當(dāng)?shù)陌l(fā)展肌張力和肌肉長度難以判斷有效的肌肉活動方式

第三節(jié)粗大運動發(fā)育評定一、評定內(nèi)容及方法1.評定的原則（10項）2.姿勢與運動發(fā)育評定（1）姿勢評定（2）運動發(fā)育評定（3）異常姿勢和運動發(fā)育（4）動態(tài)觀察3.肌力評定（MMT）4.肌張力評定（Ashworth）（1）肌張力增高（2）肌張力降低肌張力評定表檢查方法評定肌張力增強(qiáng)肌張力低下安靜時肌肉形態(tài)股肉硬度伸展度擺動度望診：肌肉的外觀觸診：肌肉的硬度過伸展檢查，被動運動檢查擺動運動檢查豐滿硬過度擺動幅度減少平坦軟抵抗減弱擺動幅度增加活動時姿勢變化主動運動姿勢性肌張力檢查主動運動檢查肌緊張活動受限無肌緊張變化關(guān)節(jié)過度伸展5.關(guān)節(jié)活動度評定（8項）（1）頭部側(cè)向轉(zhuǎn)動試驗（2）臂彈回試驗（3）圍巾征（4）腘窩角（5）足背屈角（6）跟耳試驗（7）股角（又稱內(nèi)收肌角）（8）牽拉試驗6.反射發(fā)育評定（詳見第一節(jié)）7.平衡功能評定①平衡反應(yīng)評定；②靜態(tài)平