高熱護(hù)理常規(guī)

高熱護(hù)理常規(guī)

【病情觀察要點(diǎn)】

1、密切觀察病情與熱型，測(cè)體溫、脈博、呼吸至少每4小時(shí)1

次，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血壓。

2、注意水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡與血常規(guī)變化。

3、觀察末梢循環(huán)與尿液情況，高熱而四肢末梢發(fā)冷、發(fā)絹等提

示病情加重。

4、觀察有無抽搐、休克等并發(fā)癥。

5、患者的心理狀態(tài)，有無恐懼、焦慮等。

【主要護(hù)理問題及相關(guān)因素】

1、體溫過高：與體溫調(diào)定點(diǎn)升高等有升。

2、疲乏：與高熱致體能消耗過多、攝入不足及水、電解質(zhì)代謝

和酸堿平衡失常等有關(guān)。

3、焦慮、恐懼：與體溫上升期患者突然寒顫、發(fā)冷等有關(guān)。

4、口腔黏膜改變：與發(fā)熱時(shí)唾液分泌減少，口腔黏膜干燥等有

關(guān)。

5、有體液不足的危險(xiǎn)：與高熱時(shí)出汗過多及攝入水量過少等有

關(guān)。

【主要護(hù)理問題的護(hù)理措施】

1、降低體溫，腋表溫度＞38.5℃時(shí)可遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥

物降溫，常用物理降溫方法有冰枕、冰敷、溫水浴、醇浴、冰墊等。

行降溫措施30分種后應(yīng)復(fù)測(cè)體溫。

2、加強(qiáng)病情觀察，定時(shí)測(cè)量體溫，一般4次/d,高熱時(shí)至少應(yīng)1

次/4h,待體溫恢復(fù)正常3天后，改為1?2次/d。注意發(fā)熱類型、程度

及經(jīng)過，同時(shí)觀察呼吸、脈搏和血壓的變化。

3、患者臥床休息，有澹妄、意識(shí)障礙時(shí)應(yīng)加床欄或適當(dāng)約束，

注意安全；高熱驚厥時(shí)注意防止舌咬傷，立即配合醫(yī)生予以鎮(zhèn)靜等處

理。

4、提供患者合適的休息環(huán)境，保持室內(nèi)溫、濕度適宜，環(huán)境安

靜，空氣新鮮，定時(shí)開窗通風(fēng)。

5、遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗生素，保證按時(shí)、足量，現(xiàn)配現(xiàn)用。

6、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分，給予高熱量、高蛋白、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐

富易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵(lì)患者多飲水，以3000ml/d為宜。

7、酌情口腔護(hù)理2?3次/d或進(jìn)食前后漱口。

8、保持皮膚清潔衛(wèi)生，穿棉質(zhì)內(nèi)衣，保持衣服干燥、平整，防

止受驚。年老體弱者，定時(shí)翻身，防止壓瘡的發(fā)生。

9、加強(qiáng)心理護(hù)理，保持患者心情愉快，處于接受治療護(hù)理最佳

狀態(tài)。

【健康指導(dǎo)】

1、囑咐患者食用易消化、高熱量、低蛋白的飲食，多飲水。

2、穿著寬松、棉質(zhì)、透氣的衣服，以利排汗，如汗?jié)窳艘挛飸?yīng)

及時(shí)更換，更換時(shí)防止著涼。

3、告知患者發(fā)熱的常用處理方法：冰枕、冰敷、冰墊、溫水擦

浴、醇浴以及藥物降溫。

4、告知患者忌自行濫用退熱藥和消炎藥。

驚厥護(hù)理常規(guī)

【病情觀察要點(diǎn)】

1、患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征。

2、驚厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短、性質(zhì)及頻率并記錄。

3、驚厥發(fā)作時(shí)伴隨的癥狀及異常情況并記錄。

4、嚴(yán)密觀察患者的呼吸形態(tài)如頻率、深度、節(jié)律及發(fā)絹狀況。

5、觀察鎮(zhèn)靜藥的效果與不良反應(yīng)。

【主要護(hù)理問題及相關(guān)因素】

1、低效性呼吸形態(tài)：與驚厥發(fā)作時(shí)抽搐持續(xù)狀態(tài)、喉部痙攣、

唾液或支氣管分泌物增多等有關(guān)。

2、自我防護(hù)能力改變：與突然意識(shí)喪失、抽搐、抽搐持續(xù)狀態(tài)

等有關(guān)。

3、組織灌注量改變（腦）：與驚厥抽搐時(shí)腦缺氧、腦水腫等有關(guān)。

4、潛在并發(fā)癥一一窒息/吸入性肺炎。

5、潛在并發(fā)癥一一骨折/脫臼或損傷。

【主要護(hù)理問題的護(hù)理措施】

1、宜絕對(duì)臥床休息，專人護(hù)理，病室保持安靜、舒適。

2、高熱時(shí)遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫，并保證攝入足夠的

水分。

3、注意口腔護(hù)理及退熱后的皮膚護(hù)理，勤換衣褲，預(yù)防著涼。

4、遵醫(yī)囑使用抗生素。

5、密切觀察并記錄抽搐的模式，并報(bào)告醫(yī)生。

6、診斷未明確的，協(xié)助醫(yī)生做好各項(xiàng)檢查。

7、應(yīng)備齊急救藥品如鎮(zhèn)靜藥，此外應(yīng)備齊開口器、壓舌板、舌

鉗、氧氣、中心吸引設(shè)備等急救器械。

8、驚厥發(fā)作期間的護(hù)理：

（1）醫(yī)護(hù)人員要保持冷靜，并一直陪伴在患者旁邊，切勿離開。

（2）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥，抽搐發(fā)作時(shí)予以急救措施，可掐水溝

（人中）、合谷等穴位。

（3）保持呼吸道通暢：保持仰臥，將頭偏向一側(cè)，將適當(dāng)厚度

的布類放在患者的上、下臼齒之間（切勿強(qiáng)行扳開），分泌物過多時(shí)

予以抽吸，必要時(shí)使用吸引器，以防窒息。有發(fā)絹者給予氧氣吸入。

（4）避免患者受傷害：松開頸部緊身衣物，移開周圍可能造成

身體傷害的物品、家具，以床欄、圍墊等保護(hù)?？山o予患者頸部下置

一軟枕。

（5）預(yù)防骨折及其他損傷：抽搐時(shí)不要用力按壓患者肢體，應(yīng)

及時(shí)使用牙墊，防止舌咬傷。可用雙手輕抓住患者的雙手或頭部，以

減輕抽搐加劇或與床板碰傷，床兩側(cè)一定要加床欄。

【健康指導(dǎo)】

1、注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染。

2、向患者講解驚厥發(fā)作的原因機(jī)制及發(fā)作期間和發(fā)作后的護(hù)理。

3、加強(qiáng)鍛煉，增加抗病能力。

4、驚厥發(fā)作較頻繁者，應(yīng)限制在室內(nèi)活動(dòng)，必要時(shí)臥床休息并

加床欄，有專人守護(hù)防止意外損傷；發(fā)作時(shí)應(yīng)設(shè)法保持呼吸道通暢，

防止舌咬傷。

5、高熱時(shí)應(yīng)多飲水，及時(shí)采取有效措施退熱。

昏迷護(hù)理常規(guī)

【病情觀察要點(diǎn)】

1、嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)。

2、評(píng)估格拉斯哥意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷的深度。

3、觀察患者呼吸道是否通暢，觀察患者有無水、電解質(zhì)代謝和

酸堿平衡失常，觀察記錄尿量，必要時(shí)記錄出入水量，作為指導(dǎo)每天

補(bǔ)液量的依據(jù)。

4、觀察有無感染(呼吸道、泌尿道等)、壓瘡、足下垂等并發(fā)癥。

5、藥物治療效果。

【主要護(hù)理問題及相關(guān)因素】

1、自理缺陷：與意識(shí)障礙有關(guān)。

2、有誤吸的危險(xiǎn)：與昏迷時(shí)咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。

3、有受傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙有關(guān)。

4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床等有關(guān)。

5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)一一低于機(jī)體需要量：與意識(shí)障礙不能主動(dòng)進(jìn)食等

有關(guān)。

【主要護(hù)理問題的護(hù)理措施】

1、專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，做好搶救準(zhǔn)備，備好一切用物，

以免延誤搶救。執(zhí)行操作時(shí)呼喚患者的姓名，向患者家屬解釋操作目

的及注意事項(xiàng)。

2、患者宜取平臥或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除及抽吸呼吸

道內(nèi)、口腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。

3、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：

(1)眼睛護(hù)理：對(duì)兩眼不能閉合者，應(yīng)涂眼膏或覆蓋油性紗布,

以防角膜干燥而致潰瘍、結(jié)膜炎。

(2)口腔護(hù)理：2?4次/d。

(3)皮膚護(hù)理：保持床褥清潔干燥，定時(shí)翻身，做到“六勤一

注意”，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換，注

意交接班。保護(hù)骨隆突處或受壓部位，可運(yùn)用波紋氣墊或凝膠墊等預(yù)

防壓瘡。

4、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：按醫(yī)囑給予鼻飼流質(zhì)或完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，

并定期更換胃管。

5、確?；颊甙踩簩?duì)煩燥不安者，應(yīng)加床欄，必要時(shí)使用約束

帶，以防意外發(fā)生；修剪指甲，以防抓傷；對(duì)牙關(guān)緊閉、抽搐患者，

可用開口器、牙墊，防止舌咬傷和舌后墜。同時(shí)室內(nèi)光線宜暗，工作

人員動(dòng)作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確?；?/p>

者的醫(yī)療安全，記錄24小時(shí)出入水量。注意保暖和降溫，防止?fàn)C傷

和凍傷。

6、加強(qiáng)失禁護(hù)理?；杳曰颊呖稍跓o菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)。留置尿

管者執(zhí)行尿管護(hù)理常規(guī)，做好尿道外口護(hù)理。保持會(huì)陰部清潔干燥。

7、保持肢體處于功能位，定期給予被動(dòng)鍛煉與按摩，早期進(jìn)行

康復(fù)。

8、保持各類導(dǎo)管通暢，應(yīng)注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、

受壓、堵塞、脫落，保持其通暢，發(fā)揮其應(yīng)有的作用。同時(shí)注意嚴(yán)格

執(zhí)行無菌操作技術(shù)，防止逆行感染。

9、遵醫(yī)囑正確執(zhí)行藥物治療等。

10、心理護(hù)理：主要針對(duì)患者家屬。

【健康指導(dǎo)】

昏迷患者待其意識(shí)逐漸恢復(fù)清醒后給予所患疾病的健康指導(dǎo)。

心搏驟停救護(hù)常規(guī)

【病情觀察要點(diǎn)】

1、觀察患者有無意識(shí)喪失、面色死灰。

2、判斷大動(dòng)脈（勁動(dòng)脈、股動(dòng)脈）搏動(dòng)是否消失。

3、判斷呼吸是否停止，瞳孔有無散大。

4、手術(shù)患者是否出現(xiàn)傷口不出血或出血停止。

5、觀察心肺復(fù)蘇是否有效。

【主要護(hù)理問題及相關(guān)因素】

1、組織灌注量改變：與心搏驟停有關(guān)。

2、預(yù)感性悲哀：與心搏驟停死亡威脅有關(guān)。

3、恐懼：與心搏驟停死亡威脅有關(guān)。

4、不能維持自主呼吸：與心搏驟停導(dǎo)致肺功能受損等有關(guān)。

【主要護(hù)理問題的護(hù)理措施】

1、將患者平臥地上或硬板床上，呼叫有關(guān)人員參加。確定患者

心搏驟停后立即右手握拳捶擊胸骨下段數(shù)次，如確認(rèn)呼吸同時(shí)停止，

開放呼吸道，去除口鼻分泌物，應(yīng)先口對(duì)口吹氣4次，即行胸外心臟

按壓3~5次，如此反復(fù)。

2、迅速建立2條靜脈通路，以維持有效循環(huán)和使用各類搶救藥

物。

3、在某些情況下如胸廓有畸形，伴胸膜腔內(nèi)大出血、張力性氣

胸、心包積液行胸外心臟按壓、人工呼吸后10分鐘，心跳仍未恢復(fù)

予以開胸，及早行胸內(nèi)心臟按壓。

4、保持呼吸道通暢與吸氧（流量為5?6L）,緊急情況下，可采

用環(huán)甲膜穿刺，改善通氣。必要時(shí)行氣管內(nèi)插管或氣管切開和使用人

工呼吸或呼吸機(jī)。

5、心電監(jiān)護(hù)顯示心室顫動(dòng)者，用電除顫。

6、備齊搶救藥品和用物，能熟練操作搶救儀器和掌握常用治療

心血管疾病的藥物，及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑或先給急救處理，并保留安

甑備查。

7、嚴(yán)密觀察心肺復(fù)蘇是否有效，并做好詳細(xì)記錄。

8、做好復(fù)蘇后的各種護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生。

【健康指導(dǎo)】

1、心跳、呼吸恢復(fù)后，告訴患者已度過危險(xiǎn)期，不要緊張，保

持情緒穩(wěn)定。

2、指導(dǎo)患者在病情未穩(wěn)定時(shí)，要絕對(duì)臥床休息。

3、指導(dǎo)患者積極配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行后續(xù)治療。

4、向家屬講清楚患者的病情，請(qǐng)家屬配合。

急腹癥救護(hù)常規(guī)

【病情觀察要點(diǎn)】

1、詢問病史，注意患者的年齡、性別、職業(yè)，有無外傷及手術(shù)

史以及疼痛與進(jìn)食、排便、排氣的關(guān)系。

2、檢查患者的腹部有無腹膜刺激征，腸鳴音的活動(dòng)情況，同時(shí)

注意全身的情況。

3、注意患者的神志、瞳孔、生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無休克。

4、了解血常規(guī)的檢查結(jié)果，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查等；其他輔助檢

查如B超、CT等檢查結(jié)果。

5、治療過程中觀察患者疼痛有無控制，是否有腹腔內(nèi)病變。

6、疑有腹腔出血的患者，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生及時(shí)行腹腔穿刺。

【主要護(hù)理問題及相關(guān)因素】

1、疼痛：與腹腔內(nèi)病變有關(guān)。

2、焦慮：與起病急驟及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。

3、知識(shí)缺乏：缺乏與疾病相關(guān)的知識(shí)。

4、有體液不足的危險(xiǎn)：與體液丟失、禁食、胃腸減壓等有關(guān)。

5、潛在并發(fā)癥一一腹腔內(nèi)臟器穿孔、出血或感染。

【主要護(hù)理問題的護(hù)理措施】

1、疼痛：

(1)對(duì)已明確診斷，如泌尿系結(jié)石所致的腎絞痛的患者，遵醫(yī)

囑采取解痙鎮(zhèn)痛治療，做相應(yīng)檢查，以便進(jìn)一步治療。

(2)對(duì)診斷不明確的急腹癥患者，留院觀察，協(xié)助完善相關(guān)檢

查，嚴(yán)密觀察病情變化。

（3）在患者急性疼痛發(fā)作時(shí)分散注意力，如默念數(shù)字、有節(jié)律

地呼吸、聽音樂等。

（4）協(xié)助患者采取舒適體位，必要時(shí)按摩病變部位，以降低肌

肉張力，增加舒適感。

2、焦慮：

（1）主動(dòng)熱情接診，予以關(guān)心，穩(wěn)定患者情緒。

（2）在患者接受各種檢查和治療前耐心解釋，使其了解其意義

并積極配合。

3、知識(shí)缺乏：

（1）解釋疾病的相關(guān)病因、預(yù)防。

（2）在治療過程中告知患者藥物的治療作用及不良反應(yīng)。

4、體液不足的危險(xiǎn)：

（1）迅速建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑合理安排輸液順序及輸液速

度。

（2）密切觀察病情變化，消化液大量丟失時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑輸注平

衡液。

（3）在腹腔出血或休克者，加快輸液速度，必要時(shí)可遵醫(yī)囑抽

血急查血型、交叉配血、輸血。

（4）對(duì)于神志不清或尿量較少者，留置尿管、記錄尿量，根據(jù)

尿量調(diào)節(jié)輸液速度及量。

5、潛在并發(fā)癥一一腹腔內(nèi)出血或感染：

（1）密切觀察患者的生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無休克。

（2）觀察腹部體征，患者腹痛加劇表示病情加重，局限性疼痛

轉(zhuǎn)變?yōu)槿雇?，并出現(xiàn)肌緊張、反跳痛，則炎癥擴(kuò)散，應(yīng)馬上通知醫(yī)

生處理。

（3）若體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例上升，多為感

染征象，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)原有慢性腹內(nèi)臟器疾病的患者了解和掌握相關(guān)疾病的預(yù)

防知識(shí)并保持良好的心理狀態(tài)。

2、如胃腸道功能不佳者，應(yīng)保持良好的飲食、衛(wèi)生習(xí)慣；保證

清潔、易消化的均衡飲食。

3、膽道疾病和慢性胰腺炎者需適當(dāng)控制油膩飲食。

4、反復(fù)發(fā)生粘連性腸梗阻者應(yīng)避免暴飲暴食及飽食后劇烈運(yùn)動(dòng)。

5、有潰瘍病者，應(yīng)遵醫(yī)囑定時(shí)服藥。

6、對(duì)于泌尿系結(jié)石的患者鼓勵(lì)其大量飲水，在病情允許的情況

下適當(dāng)做些跳躍運(yùn)動(dòng)，改變體位，促進(jìn)排石。

多發(fā)傷救護(hù)常規(guī)

【病情觀察要點(diǎn)】

1、觀察患者有無頭顱傷，觀察神志、瞳孔、面色、生命體征及

有無活動(dòng)性出血等。

2、觀察患者呼吸道是否通暢，有無張力性氣胸或開放性氣胸。

3、觀察患者有無腹腔內(nèi)出血，內(nèi)臟損傷。

4、觀察患者有無泌尿系統(tǒng)的損傷，有無血尿、下腹脹痛等。

5、觀察患者有無骨外傷，有無骨盆、脊柱的骨折，有無四肢的

骨折等。

6、查看患者有無皮膚的廣泛撕脫傷。

【主要護(hù)理問題及相關(guān)因素】

1、氣體交換受損：與疼痛、胸部受傷、胸廓活動(dòng)受限有關(guān)。

2、體液不足：與大出血、血容量減少有關(guān)。

3、疼痛：與組織損傷有關(guān)。

4、焦慮、恐懼：與突然、強(qiáng)烈的意外損傷有關(guān)。

5、有感染的危險(xiǎn)：與血腫、組織壞死有關(guān)。

【主要護(hù)理問題的護(hù)理措施】

1、氣體交換受損：

（1）立即用厚敷料加壓包扎患處，如是開放性氣胸，則用凡士

林紗布封閉傷口。

（2）保持呼吸道通暢，防止窒息。鼓勵(lì)和協(xié)助患者保持功能體

位，及時(shí)清除口腔、呼吸道內(nèi)的血液、痰液及嘔吐物。

（3）給予高流量氧氣吸入，備吸引器于床旁，對(duì)痰液黏稠不易

咳出或有血塊堵塞時(shí)及時(shí)給予吸痰。

（4）嚴(yán)密觀察呼吸，如有呼吸困難、堵塞、窒息立即行氣管內(nèi)

插管，必要時(shí)予氣管切開，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。

2、體液不足：

（1）迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充有效循環(huán)血量是搶救的重要措施,

是抗休克的關(guān)鍵，應(yīng)立即建立2條以上的有效靜脈通路，同時(shí)抽血查

血型和交叉配血。對(duì)有可能發(fā)生休克者，加快點(diǎn)滴速度。

（2）控制出血，對(duì)有活動(dòng)性出血的患者應(yīng)迅速查明原因給予止

血。

（3）在監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的前提下，補(bǔ)充液體量，維持水、電解

質(zhì)及酸堿平衡。

（4）遵循邊治療邊診斷、先治療后診斷的原則，在抗休克的同

時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。

（5）嚴(yán)密觀察生命體征，注意神志、瞳孔、胸部、腹部和肢體

活動(dòng)等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)受傷部位。

（6）留置導(dǎo)尿，記錄24小時(shí)尿量，觀察有無血尿，微循環(huán)灌注

情況及心、腎功能等。

3、疼痛：

（1）密切觀察患者的生命體征，15?30分鐘測(cè)脈搏、呼吸、血

壓1次。

（2）觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)，診斷明確者遵醫(yī)囑給予止痛

藥。

4、焦慮、恐懼：多與患者交流，做好病情介紹，說明各種診療、

護(hù)理操作的必要性，解釋各種癥狀和不適的原因、持續(xù)時(shí)間和預(yù)后。

5、有感染的危險(xiǎn)：

（1）密切觀察體溫的變化，若有異常，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

（2）配合醫(yī)生及時(shí)清創(chuàng)、縫合、包扎傷口，注意無菌操作。

（3）遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。

（4）有開放性傷口者，應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素。

【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)患者掌握有關(guān)外傷的急救知識(shí)。

2、正確指導(dǎo)患者功能恢復(fù)。

3、做好患者心理護(hù)理。

4、注意安全，防止意外事故的發(fā)生。

小兒急性上呼吸道感染護(hù)理常規(guī)

【病情觀察要點(diǎn)】

1、監(jiān)測(cè)患兒的生命體征：體溫、心率、呼吸、血壓等。

2、注意患兒發(fā)熱、頭痛乏力、全身酸痛等全身癥狀。

3、觀察患兒鼻塞、流涕、噴嚏、咽紅、咳嗽等呼吸道局部癥狀。

4、觀察患兒有無食欲減退、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。

5、注意患兒體溫變化、降溫效果、精神反應(yīng)，警惕高熱驚厥的

發(fā)生。

6、觀察患兒呼吸、面色、咳嗽性質(zhì)的變化。

【主要護(hù)理問題及相關(guān)因素】

1、體溫過高：與感染有關(guān)。

2、舒適改變：與鼻塞、流涕、咽部不適有關(guān)。

3、潛在并發(fā)癥一一高熱驚厥、肺炎、腹瀉。

【主要護(hù)理問題的護(hù)理措施】

1、體溫過高：

（1）密切觀察患兒體溫變化，并做好記錄。

（2）注意病室通風(fēng)，保持空氣新鮮及合適的溫度、濕度。

（3）對(duì)高熱患兒及時(shí)采取物理或藥物降溫措施，觀察降溫效果

并記錄。

（4）給予患兒營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡、易消化飲食，多吃新鮮蔬菜、

水果，注意水分補(bǔ)充。

（5）做好患兒皮膚和口腔護(hù)理，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛?，防止?/p>

涼。

2、舒適的改變：

（1）幫助或指導(dǎo)家屬為患兒清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通

暢，對(duì)鼻塞嚴(yán)重患兒可使用0.5%麻黃堿溶液滴鼻。

（2）予以潤(rùn)喉含片、咽喉噴霧劑或霧化吸入，以減輕咽部疼痛

不適。

(3)遵醫(yī)囑酌情使用抗過敏藥物，以減輕打噴嚏、流涕癥狀。

3、潛在并發(fā)癥：

(1)高熱驚厥：①密切觀察體溫變化，對(duì)高熱患兒及時(shí)采取有

效降溫措施，對(duì)有高熱驚厥病史者，體溫達(dá)38.5C即應(yīng)采取降溫處理。

②保持病室安靜舒適，減少不良刺激。③加強(qiáng)病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)興

奮、煩躁、驚跳等驚厥先兆，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。④出現(xiàn)高熱驚厥

者立即遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痙藥物；保持呼吸道通暢，防止誤吸；加強(qiáng)

防護(hù)，避免墜床。

(2)肺炎：①遵醫(yī)囑予以抗感染、抗病毒治療；②加強(qiáng)觀察，

如病情加重、咳嗽加劇、高熱持續(xù)不退，應(yīng)考慮并發(fā)肺炎的可能，及

時(shí)采取相應(yīng)處理；③指導(dǎo)正確拍背，必要時(shí)予以超聲霧化后吸痰，幫

助保持呼吸道通暢。

(3)腹瀉：①進(jìn)食潔凈、易消化飲食，注意奶瓶、食具的衛(wèi)生,

餐前便后洗手；②加強(qiáng)臀部護(hù)理，及時(shí)更換尿布，每次便后溫水洗凈,

涂以護(hù)臀霜保護(hù)臀部皮膚；③腹瀉輕者口服補(bǔ)液鹽，重者靜脈補(bǔ)液。

密切觀察病情，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失常。

【健康指導(dǎo)】

1、幫助家屬了解疾病知識(shí)。

2、指導(dǎo)家屬幫助患兒解除鼻塞、流涕、咽痛等不適。

3、教給家屬日常降溫知識(shí)，幫助維持正常體溫。

4、指導(dǎo)家屬觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。

5、飲食及喂養(yǎng)指導(dǎo)。

6、各種藥物名稱、用法、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)的宣教。

7、教育家屬做好呼吸道疾病的預(yù)防工作：合理喂養(yǎng)；加強(qiáng)患兒

體質(zhì)鍛煉；及時(shí)增減衣物，避免著涼；定期健康檢查，按時(shí)預(yù)防接種;

不養(yǎng)寵物；不去人員密集的公共場(chǎng)所等。

小兒哮喘護(hù)理常規(guī)

【病情觀察要點(diǎn)】

1、監(jiān)測(cè)患兒的生命體征：體溫、心率、呼吸、血壓等。

2、注意患兒哮喘發(fā)作的規(guī)律、間隔時(shí)間、伴隨癥狀，有無呼吸

困難、發(fā)絹、喘憋、三凹征等。

3、觀察患兒咳嗽、咳痰的性狀和規(guī)律。

4、監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、血氧飽和度?/p>

5、詢問患兒的家庭史、過敏史、有無寵物及塵螭、花粉、食物

及其他變應(yīng)原接觸史。

6、觀察患兒的進(jìn)食及排泄情況。

7、觀察患兒的睡眠情況，有無夜間喘息加重現(xiàn)象。

【主要護(hù)理問題及相關(guān)因素】

1、低效性呼吸形態(tài)：與支氣管痙攣所致通氣/換氣功能障礙有關(guān)。

2、清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物過多、黏稠、咳嗽無力有

關(guān)。

3、體溫過高：與感染有關(guān)。

4、知識(shí)缺乏：與缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)有關(guān)。

5、潛在并發(fā)癥一一呼吸衰竭、心力衰竭、自發(fā)性氣胸。

【主要護(hù)理問題的護(hù)理措施】

1、低效性呼吸形態(tài)：

（1）臥床休息，抬高床頭取半臥位或端坐呼吸，以減輕肺部淤

血，有利于氣體交換。

（2）哮喘發(fā)作時(shí)陪伴患兒，鼓勵(lì)患兒進(jìn)行緩慢的深呼吸，以減

輕精神緊張，降低耗氧量。

（3）遵醫(yī)囑給予支氣管解痙藥物，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。

（4）觀察患兒面色及呼吸情況，必要時(shí)予以輸氧。

2、清理呼吸道無效：

（1）保持病室適宜的溫度、濕度，鼓勵(lì)患兒進(jìn)食溫?zé)崃髻|(zhì)，多

飲水，保證液體攝入。

（2）鼓勵(lì)患兒咳嗽，指導(dǎo)有效的咳嗽技巧，指導(dǎo)家屬為患兒進(jìn)

行有效的拍背排痰方法。

（3）對(duì)痰液黏稠不易咳出者，遵醫(yī)囑可予糜蛋白酶、地塞米松、

慶大霉素等超聲霧化吸入，以促進(jìn)痰液的稀釋與分解，必要時(shí)予以霧

化后拍背吸痰。

（4）視情況床旁備吸引器，引分泌物多，不會(huì)或不能自己咳嗽

排痰的患兒應(yīng)及時(shí)吸痰，防止堵塞。

3、體溫過高：

（1）密切監(jiān)測(cè)患兒體溫，及時(shí)采取物理或藥物降溫措施，觀察

降溫效果并記錄。

（2）臥床休息，保持患兒安靜，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、容易消化的流

質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多飲水，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊

亂。

（3）加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)更換衣物，保持口腔皮膚清潔。

4、知識(shí)缺乏：

（1）做好小兒哮喘基本知識(shí)的宣教，幫助家屬了解小兒哮喘病

因及臨床表現(xiàn)，必要的檢查等。

（2）教會(huì)家屬對(duì)患兒病情的觀察及護(hù)理。

（3）讓患兒家屬了解并掌握小兒哮喘的預(yù)防知識(shí)，指導(dǎo)遵醫(yī)囑

系統(tǒng)與規(guī)范用藥。

（4）遵醫(yī)囑合理使用抗感染藥。

5、潛在并發(fā)癥：

（1）呼吸衰竭：①嚴(yán)密觀察患兒病情，監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血氧

飽和度及動(dòng)脈血?dú)庾兓?。②及時(shí)遵醫(yī)囑給氧，根據(jù)病情調(diào)整氧氣流量。

一般可用鼻導(dǎo)管給氧，流量為0.5?lL/min,嚴(yán)重缺氧者可用頭罩或面

罩給氧，流量為4-6L/mino③合理用藥，及時(shí)控制哮喘發(fā)作及作好

哮喘持續(xù)狀態(tài)的預(yù)防、救護(hù)。④準(zhǔn)備好搶救物品，必要時(shí)給予人工呼

吸機(jī)輔助呼吸。

(2)心力衰竭：①嚴(yán)格控制輸液速度和液體總量，年齡小、病

情重的患兒使用泵輸液；②密切觀察心力衰竭的表現(xiàn)，如患兒出現(xiàn)煩

燥不安、面色蒼白、氣喘加劇、心率加快＞16加180次/min時(shí),應(yīng)立

即報(bào)告醫(yī)生；③立即氧氣吸入，減慢輸液速度，抬高床頭，必要時(shí)四

肢輪扎；④監(jiān)測(cè)心電變化，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜藥物，觀察

藥物效果及不良反應(yīng)。

(3)自發(fā)性氣胸：①密切觀察病情，如患兒突然出現(xiàn)劇烈咳嗽、

呼吸困難加重、煩燥不安、胸痛、發(fā)絹、一側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，應(yīng)考慮

自發(fā)性氣胸的出現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生搶救處理；②立即氧氣吸入，配合

醫(yī)生做好胸腔穿刺抽氣及胸膜腔閉式引流，做好術(shù)后病情觀察及護(hù)

理。

【健康指導(dǎo)】

1、幫助家屬及年長(zhǎng)患兒了解小兒哮喘相關(guān)知識(shí)，解除焦慮恐懼

心理。

2、指導(dǎo)患兒采取正確體位、有效咳嗽等，幫助患兒改善呼吸困

難。

3、指導(dǎo)家屬正確的拍背方法，幫助患兒排除呼吸道分泌物。

4、指導(dǎo)家屬正確用藥，介紹常用平喘藥物的名稱、用法、注意

事項(xiàng)，學(xué)會(huì)對(duì)藥物不良反應(yīng)的觀察。

5、做好相關(guān)檢查和治療的宣教工作，取得患兒及其家屬配合。

6、指導(dǎo)患兒飲食和生活護(hù)理。

7、告知家屬系統(tǒng)、規(guī)范治療對(duì)哮喘防治的重要性，使患兒在出

院后仍能堅(jiān)持服藥，減少?gòu)?fù)發(fā)。

8、教育家屬做好患兒的家庭防護(hù)，增強(qiáng)患兒體質(zhì)，避免各種哮

喘的誘發(fā)因素。

小兒肺炎護(hù)理常規(guī)

【病情觀察要點(diǎn)】

1、監(jiān)測(cè)患兒生命體征：體溫、心率、呼吸、血壓等。

2、注意咳嗽時(shí)有無呼吸困難、喘憋、三凹征等，觀察咳嗽的規(guī)

律，唇周及面色有無發(fā)絹。

3、密切觀察患兒有無突發(fā)嚴(yán)重的煩燥不安、呼吸困難，心率增

快、肝大等心力衰竭表現(xiàn)及驚厥、昏迷等中毒性腦病表現(xiàn)。

4、觀察進(jìn)食情況，對(duì)于嬰幼兒更要嚴(yán)格觀察進(jìn)食時(shí)有無嗆咳、

嘔吐和發(fā)絹。

5、注意大便的性狀、次數(shù)、量，觀察有無腹脹。

6、監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、血氧飽和度?/p>

7、觀察患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，詢問既往呼吸道感染病史及有無先天

心臟病。

【主要護(hù)理問題及相關(guān)因素】

1、氣體交換受損：與肺炎所致通氣/換氣功能障礙有關(guān)。

2、清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物過多、黏稠、咳嗽無力有

關(guān)。

3、體溫過高：與感染有關(guān)。

4、潛在并發(fā)癥——心力衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹。

【主要護(hù)理問題的護(hù)理措施】

1、氣體交換受損：

(1)保持病室空氣新鮮、環(huán)境安靜，減少對(duì)患兒的刺激，盡量

避免哭鬧，以減少氧的消耗。

(2)取半臥位或床頭抬高30°-60°,以減輕肺部淤血，有利

于氣體交換。

(3)嚴(yán)密觀察患兒病情，出現(xiàn)呼吸困難、喘憋、發(fā)絹者立即遵

醫(yī)囑給氧。一般可用鼻導(dǎo)管給氧，流量為0.5TL/min,缺氧明顯者

可用頭罩或面罩給氧，流量為2-4L/min；若出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)使用

人工呼吸機(jī)輔助呼吸。

2、清理呼吸道無效：

(1)幫助并指導(dǎo)家屬為患兒拍背排痰：掌指關(guān)節(jié)略屈、五指并

攏，由下至上、由外向內(nèi)有節(jié)奏地輕拍背部，邊拍邊鼓勵(lì)患兒咳嗽。

經(jīng)常更換體位，或抱起患兒，對(duì)病情允許的年長(zhǎng)患兒可行體位引流以

促進(jìn)分泌物的排出。

(2)對(duì)痰液黏稠不易咳出者，可遵醫(yī)囑予糜蛋白酶、地塞米松、

慶大霉等超聲霧化吸入，以促進(jìn)痰液的稀釋與分解。

(3)給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易于消化的飲食，鼓勵(lì)患兒多飲水。嬰幼

兒應(yīng)少食多餐，避免過飽引起嘔吐、窒息。喂奶時(shí)密切觀察，如有發(fā)

絹、嗆咳時(shí)應(yīng)暫停進(jìn)食，進(jìn)食后輕拍背部使吸入的氣體排出，臥位時(shí)

頭部抬高偏向一側(cè)。

(4)視情況床旁備吸引器，對(duì)分泌物多、不會(huì)或不能自己咳嗽

排痰的患兒應(yīng)及時(shí)吸痰，防止堵塞。

(5)加強(qiáng)病情觀察，當(dāng)患兒突然出現(xiàn)面色青紫、無哭聲音應(yīng)疑

為分泌物或嘔吐物吸入引起窒息，應(yīng)立即予以吸痰并報(bào)告醫(yī)生。

3、體溫過高：

(1)密切監(jiān)測(cè)患兒體溫，及時(shí)采取降溫措施，觀察降溫效果并

記錄，防止出現(xiàn)高熱驚厥。

(2)臥床休息，保持病室溫度、濕度適宜。進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富，容

易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多飲水，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。

(3)加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)更換衣物，保持口腔和皮膚清潔。

(4)遵醫(yī)囑合理使用抗感染藥、抗病毒藥。

4、潛在并發(fā)癥：

(1)心力衰竭：①嚴(yán)格控制輸液速度和液體總量，年齡小、病

情重、營(yíng)養(yǎng)不良的患兒可酌情使用輸液泵。②密切觀察心力衰竭表現(xiàn),

如患兒出現(xiàn)煩燥不安、面色蒼白、氣喘加劇、心率加快＞160-180次

/min時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。③氧氣吸入，并遵醫(yī)囑給予洋地黃制劑

以及利尿藥、鎮(zhèn)靜藥。洋地黃使用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)觀察，避免與鈣劑同用。

如出現(xiàn)心動(dòng)過緩、心律不齊、惡心嘔吐、視物模糊等癥狀，提示洋地

黃中毒，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。

(2)中毒性腦病：①及時(shí)糾正水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失常;

②密切觀察病情，如患兒出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失，提示中毒性

腸麻痹，應(yīng)予禁食、肛管排氣、胃腸減壓等；③遵醫(yī)囑皮下注射新斯

的明，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，消除腹脹。

【健康指導(dǎo)】

1、幫助家屬及年長(zhǎng)患兒了解疾病知識(shí)，解除憂慮，配合治療。

2、幫助患兒改善呼吸困難，指導(dǎo)家屬保持呼吸道通暢。

3、指導(dǎo)降溫知識(shí)，幫助維持正常體溫。

4、指導(dǎo)家屬正確用藥，介紹常用藥的名稱、用法、注意事項(xiàng)，

學(xué)會(huì)對(duì)藥物不良反應(yīng)的觀察。

5、指導(dǎo)合理飲食，避免誤吸及窒息。

6、教育家屬做好呼吸道疾病的預(yù)防工作：合理喂養(yǎng)；加強(qiáng)患兒

體質(zhì)鍛煉；及時(shí)增減衣物，避免著涼；定期健康檢查，按時(shí)預(yù)防接種;

不養(yǎng)寵物；不去人員密集的公共場(chǎng)所等。

小兒腹瀉護(hù)理常規(guī)

【病情觀察要點(diǎn)】

1、觀察患兒生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓等。

2、觀察患兒大便的性狀、次數(shù)、顏色、量及有無黏液或膿血。

3、觀察患兒皮膚彈性、尿量，哭時(shí)有無眼淚、囪門及眼窩是否

凹陷等，判斷有無脫水及脫水的程度。

4、觀察患兒精神狀態(tài)，有無發(fā)熱、腹脹、驚厥、昏迷等全身中

毒癥狀。