心臟瓣膜疾病的診斷與管理

心臟瓣膜疾病的診斷與管理韓國超聲心動圖學(xué)會立場文件解讀CONTENT目錄二尖瓣狹窄診斷01三尖瓣反流管理02超聲心動圖應(yīng)用03藥物治療選項04三尖瓣反流預(yù)后0501二尖瓣狹窄診斷風(fēng)濕性與退行性病因010203風(fēng)濕性二尖瓣狹窄風(fēng)濕性二尖瓣狹窄是由鏈球菌感染后引起的免疫介導(dǎo)炎癥導(dǎo)致，長期炎癥引起瓣膜纖維化和功能障礙，主要影響二尖瓣，可能導(dǎo)致多瓣膜疾病。退行性二尖瓣狹窄退行性二尖瓣狹窄與風(fēng)濕性病因不同，主要由二尖瓣環(huán)的鈣化擴展到瓣葉基部引起狹窄，不常見交界融合或瓣葉受累，對傳統(tǒng)治療手段無效。治療方法對比風(fēng)濕性二尖瓣狹窄可通過經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)或外科交界切開術(shù)治療，而退行性二尖瓣狹窄由于其特殊的病因，這些傳統(tǒng)治療方法通常無效。韓國社會經(jīng)濟影響010203經(jīng)濟發(fā)展與風(fēng)濕熱減少韓國自1950年代以來的社會經(jīng)濟快速發(fā)展，改善了民眾的生活條件和醫(yī)療水平，有效降低了風(fēng)濕熱的新發(fā)病例，顯示出經(jīng)濟發(fā)展對公共健康的正面影響。老年患者群體的挑戰(zhàn)盡管新發(fā)風(fēng)濕熱病例減少，但韓國仍面臨大量患有風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的老年患者，這反映出歷史遺留問題和老齡化社會對醫(yī)療系統(tǒng)的挑戰(zhàn)。先進醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用作為發(fā)達國家之一，韓國能夠系統(tǒng)地應(yīng)用最新的成像診斷和疾病治療技術(shù)，這不僅提高了風(fēng)濕性心臟病的診斷率，也為患者提供了更有效的治療選擇。截斷值標(biāo)準(zhǔn)爭議01截斷值的歷史變遷2014年AHA/ACC指南將重度二尖瓣狹窄的MVA截斷值從1.0cm2調(diào)整至1.5cm2，這一變動在后續(xù)更新中得以維持。03國際實踐差異韓國超聲心動圖學(xué)會的實踐調(diào)查顯示，多數(shù)機構(gòu)仍采用1.0cm2作為重度MS的截斷值，反映出國際間在截斷值應(yīng)用上的差異。專家共識與指南更新KSE指南委員會通過會議達成專家共識，確定風(fēng)濕性MS的重度截斷值為1.5cm2，非常重度為≤1.0cm2，強調(diào)MDPG在退行性MS中的作用。0202三尖瓣反流管理臨床重要性生活質(zhì)量的影響臨床重要性直接關(guān)聯(lián)于疾病對患者日常生活質(zhì)量的影響，如慢性疼痛可能嚴(yán)重影響患者的日?；顒雍托睦頎顟B(tài)，從而具有高臨床重要性。預(yù)后評估的重要性通過評估疾病的臨床重要性，醫(yī)生能夠了解疾病可能導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡風(fēng)險，進而制定出更為精確和適宜的治療計劃。治療選擇與資源分配臨床重要性不僅影響治療方案的選擇，還關(guān)系到醫(yī)療資源的合理分配，確保將有限的資源用于那些最需要的患者身上，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和效果。010203手術(shù)策略二尖瓣修復(fù)與替換的優(yōu)先選擇在確定手術(shù)治療時，優(yōu)先考慮二尖瓣修復(fù)而非替換，因為修復(fù)與較低的手術(shù)死亡率、更好的長期生存率和更少的瓣膜相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)。急性與慢性二尖瓣反流的處理對于急性嚴(yán)重的二尖瓣反流，推薦緊急外科治療；而在慢性原發(fā)性二尖瓣反流中，無論左室收縮功能如何，都推薦進行二尖瓣手術(shù)。繼發(fā)性二尖瓣反流的治療策略在嚴(yán)重繼發(fā)性二尖瓣反流和左室收縮功能障礙的患者中，盡管接受了最佳的心力衰竭藥物治療但仍有持續(xù)癥狀，使用MitraClip系統(tǒng)進行經(jīng)導(dǎo)管邊緣對邊緣修復(fù)是合理的。韓國實踐調(diào)查瓣膜性心臟病的全國調(diào)查韓國通過45個醫(yī)療中心進行的全國范圍回顧性隊列研究，收集了關(guān)于瓣膜性心臟病的臨床和超聲心動圖數(shù)據(jù)，為診斷與管理提供了重要依據(jù)。二尖瓣狹窄的研究進展韓國對風(fēng)濕性二尖瓣狹窄進行了深入研究，包括比較早期預(yù)防性經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)與傳統(tǒng)治療策略的長期結(jié)果，以優(yōu)化無癥狀中度MS患者的治療方案。退行性二尖瓣疾病的研究隨著韓國老年人口的增加，對退行性二尖瓣疾病和二尖瓣環(huán)鈣化的研究正在積極進行，開發(fā)了MAC評分系統(tǒng)，該系統(tǒng)在預(yù)測中風(fēng)方面具有顯著的增量價值。01020303超聲心動圖應(yīng)用評估MS結(jié)構(gòu)功能010203超聲心動圖在MS評估中的作用經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）是評估二尖瓣狹窄（MS）的關(guān)鍵工具，它幫助確定疾病的嚴(yán)重程度、干預(yù)的可行性及風(fēng)險分類。風(fēng)濕性與退行性MS的區(qū)別風(fēng)濕性MS表現(xiàn)為交界處融合和后葉增厚，而退行性MS則以環(huán)狀鈣化為特征，兩者在超聲心動圖上的表現(xiàn)不同，影響診斷和治療策略。MS嚴(yán)重程度的測量方法通過二維平面測量法獲得的二尖瓣面積（MVA）是判斷MS嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，而三維超聲心動圖提供了更準(zhǔn)確的二尖瓣口識別，增強診斷準(zhǔn)確性。確定干預(yù)可行性二尖瓣狹窄干預(yù)時機對于二尖瓣狹窄患者，一旦出現(xiàn)癥狀且二尖瓣面積小于1.5cm2，應(yīng)立即進行干預(yù)。無癥狀但嚴(yán)重MS患者在發(fā)生心房顫動或血栓栓塞事件后，早期PMV可減少復(fù)合終點風(fēng)險。三尖瓣反流的干預(yù)策略重度三尖瓣反流應(yīng)在不可逆終末器官損害前進行干預(yù)，以避免晚期右心室功能障礙、肝功能衰竭和腎功能衰竭等并發(fā)癥，這些情況會增加手術(shù)風(fēng)險并影響術(shù)后效果。左心瓣膜手術(shù)中的三尖瓣考慮在左心瓣膜手術(shù)中，應(yīng)積極考慮對伴有嚴(yán)重原發(fā)性或繼發(fā)性三尖瓣反流的患者進行三尖瓣手術(shù)，無論有無癥狀，以預(yù)防后期可能發(fā)展成的三尖瓣反流風(fēng)險。分類干預(yù)后風(fēng)險早期PMV干預(yù)效果早期經(jīng)皮二尖瓣分離術(shù)（PMV）在無癥狀重度風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者中，相比常規(guī)治療顯著降低心血管終點風(fēng)險，但未減少心血管事件?？鼓幬锸褂糜绊懣鼓幬锸褂迷黾?，雖全身栓塞發(fā)生率未變，但顱內(nèi)出血風(fēng)險上升，提示在二尖瓣狹窄治療中需權(quán)衡抗凝藥物使用的利弊。心房顫動管理策略在顯著二尖瓣狹窄患者中，緩解前不推薦心律控制，成功干預(yù)后應(yīng)立即對近期AF且左心房擴大患者進行心臟復(fù)律，胺碘酮維持竇性心律效果最佳。04藥物治療選項利尿劑改善癥狀減少左心房壓力利尿劑通過促使腎臟排放多余的水分和鈉，有效降低體內(nèi)液體量，從而減輕心臟的負(fù)擔(dān)，特別是減少左心房的壓力，幫助改善心臟病患者的癥狀。緩解肺部充血肺部充血是心力衰竭常見的癥狀之一，利尿劑通過降低血容量，減少肺循環(huán)中的血液量，進而減輕肺部充血，提高患者的呼吸功能和生活質(zhì)量。改善整體癥狀利尿劑不僅針對特定的生理問題如左心房壓力和肺部充血，還能通過整體降低體液量，改善心臟病患者的多種癥狀，如呼吸困難、乏力等，提升患者的整體健康狀況。010203β-阻滯劑和鈣通道阻滯劑β-阻滯劑的作用機制β-阻滯劑通過阻斷心臟的β受體，減慢心率和降低心肌收縮力，從而延長舒張期，改善左心室充盈，對心臟病患者的癥狀有顯著改善作用。鈣通道阻滯劑的功能鈣通道阻滯劑通過抑制鈣離子進入心肌細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞，降低心臟的收縮力和血管的緊張度，有助于延長舒張期，提高左心室的充盈效率。聯(lián)合應(yīng)用的效果β-阻滯劑與鈣通道阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用，可以協(xié)同改善心臟病患者的心臟功能，通過延長舒張期，更有效地改善左心室在靜息和運動時的充盈，提高生活質(zhì)量?？鼓委熗扑]01維生素K拮抗劑的使用對于伴有房顫的中到重度風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者，推薦使用維生素K拮抗劑，目標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率為2到3，以降低血栓栓塞的風(fēng)險。02直接口服抗凝藥的前景盡管HIRA數(shù)據(jù)庫研究顯示直接口服抗凝藥在預(yù)防MS和AF患者的血栓栓塞事件中具有潛力，但目前還缺乏足夠的證據(jù)來支持其在臨床治療中的廣泛應(yīng)用。03竇性心律患者的抗凝治療對于處于竇性心律的患者，如果存在系統(tǒng)性栓塞風(fēng)險或左心房內(nèi)血栓，推薦使用口服抗凝藥，但對于僅左心房擴大或TEE發(fā)現(xiàn)自發(fā)性回聲對比的情況，是否需長期抗凝仍有爭議。05三尖瓣反流預(yù)后心血管事件指標(biāo)血壓的重要性血壓是評估心血管健康的關(guān)鍵指標(biāo)，高血壓可導(dǎo)致血管損傷，增加心臟病和中風(fēng)的風(fēng)險，因此定期監(jiān)測血壓對于預(yù)防心血管疾病至關(guān)重要。膽固醇水平的影響總膽固醇、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）的水平直接影響心臟健康，高LDL和低HDL水平與心血管疾病風(fēng)險增加有關(guān)。炎癥和心臟壓力的生物標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白（CRP）和B型鈉尿肽（BNP）或N端前體腦鈉肽（NT-proBNP）是評估心臟健康的重要生物標(biāo)志物，高水平可能表明心臟功能受損，增加心臟病發(fā)作風(fēng)險。成像技術(shù)預(yù)測價值經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)的預(yù)測價值TEE通過提供與手術(shù)視角相同的直面視圖，能夠準(zhǔn)確評估MR的嚴(yán)重性和機制，尤其在TTE圖像質(zhì)量不足時，對外科計劃和病情評估具有重要價值。心臟磁共振成像(CMR)的重要性CMR通過提供更準(zhǔn)確的左心室、左心房和左心室射血分?jǐn)?shù)的容積評估，成為測量MR患者反流分?jǐn)?shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其適用于超聲心動圖圖像質(zhì)量差的情況。三維超聲心動圖在MR評估中的作用當(dāng)MR表現(xiàn)為多噴口或偏心時，三維超聲心動圖能準(zhǔn)確量化反流量，為醫(yī)生提供了一種有效的工具來評估MR的嚴(yán)重程度和指導(dǎo)治療決策。010203手術(shù)治療效果010203二尖瓣修復(fù)與替換手術(shù)比較在二尖瓣疾病治療中，二尖瓣修復(fù)手術(shù)相較于替換手術(shù)展現(xiàn)出更低的手術(shù)死亡率和更高的長期生存率，同時減少了與瓣膜相關(guān)的并發(fā)