經(jīng)皮內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥臨床路徑上海醫(yī)學(xué)會疼痛專業(yè)委員會一

經(jīng)皮內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥臨床路徑上海醫(yī)學(xué)會疼痛專業(yè)委員會一經(jīng)皮內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥臨床路徑上海醫(yī)學(xué)會疼痛專業(yè)委員會一/經(jīng)皮內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥臨床路徑上海醫(yī)學(xué)會疼痛專業(yè)委員會一經(jīng)皮內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥臨床路徑上海醫(yī)學(xué)會疼痛專業(yè)委員會一、椎間孔鏡臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷的癥狀。2.體征：單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷的陽性體征。3.影像學(xué)檢查：有椎間盤突出或者脫出壓迫神經(jīng)根表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）。1.腰椎間盤突出癥診斷明確。2.經(jīng)嚴格正規(guī)非手術(shù)治療3個月無效。（四）標準住院日為6-8天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合腰椎間盤突出癥疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.不合并腰椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)定。（六）術(shù)前準備2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖；（4）腰椎正側(cè)位及伸屈側(cè)位片、CT和/或MRI。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）肺功能、超聲心動圖（老年人或既往有相關(guān)病史者）；（2）對于部分診斷不明確的患者，術(shù)前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查、椎間盤造影、小關(guān)節(jié)封閉、神經(jīng)根封閉或硬膜外封閉以確診；（3）有相關(guān)疾病者必要時請相應(yīng)科室會診。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。一般不使用抗菌藥，或使用第一代頭孢菌素，頭孢曲松；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：=1\*GB3①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；=2\*GB3②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；=4\*GB3④使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：=1\*GB3①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；=2\*GB3②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；=4\*GB3④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；=5\*GB3⑤使用本藥前須進行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：=1\*GB3①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；=2\*GB3②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。（八）手術(shù)日為入院第2天。1．術(shù)前開化驗單及相關(guān)檢查單2.麻醉方式：全麻、硬膜外麻醉、腰麻或局部浸潤麻醉并用咪達哇侖和芬太尼鎮(zhèn)靜。3.手術(shù)方式：經(jīng)工作通道置入椎間孔鏡，做椎間盤造影激惹試驗。內(nèi)鏡輔助下用等離子刀頭摘除髓核組織。4.輸血：除特殊情況術(shù)中不輸血。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)。2.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《麻醉科常見疼痛的處理專家建議》；（3）激素、脫水藥物和神經(jīng)營養(yǎng)藥物；（4）術(shù)后康復(fù)：支具保護下逐漸進行功能鍛煉。（十）出院標準。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：皮下血腫、神經(jīng)血管損傷、硬膜外血腫，術(shù)后感染等造成住院日延長和費用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。

二、椎間孔鏡臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日6-8天時間住院第1天住院第2天（手術(shù)日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫根據(jù)化驗和相關(guān)檢查結(jié)果，評估患者手術(shù)風(fēng)險必要時請相關(guān)科室會診根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術(shù)前討論，完成術(shù)前準備與術(shù)前評估完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房注意神經(jīng)功能變化向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：疼痛科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查胸片、心電圖腰椎平片、CT/MRI肺功能、超聲心動（酌情）消炎止痛藥物（酌情）長期醫(yī)囑：疼痛科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：請相關(guān)科室會診術(shù)前醫(yī)囑：全麻、硬膜外麻醉、腰麻或者局部浸潤麻醉并用咪達哇侖和芬太尼鎮(zhèn)靜下行椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)術(shù)前禁食水主要護理工作入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估疼痛評估宣教、備皮等術(shù)前準備觀察患者病情變化心理和生活護理提醒患者明晨禁水、禁食病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天（術(shù)后第1天）住院第4天（術(shù)后第2天）主要診療工作上級醫(yī)師查房，注意術(shù)后病情變化完成病歷書寫注意引流量注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化明日辦理出院手續(xù)，出院。向患者交代出院后的注意事項，如返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等患者辦理出院手續(xù)，出院。完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等重點醫(yī)囑