失眠中西醫(yī)診治課件

1失眠中西醫(yī)診治編輯版ppt2一覺(jué)閑眠百病消吃人參不如睡五更藥補(bǔ)不如食補(bǔ)，食補(bǔ)不如覺(jué)補(bǔ)編輯版ppt3編輯版ppt4編輯版ppt5Sleepmedicine編輯版ppt6失眠的發(fā)病率：世界衛(wèi)生組織對(duì)14個(gè)國(guó)家2萬(wàn)名在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的病人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有27％的人有睡眠問(wèn)題。我國(guó)一項(xiàng)萬(wàn)人調(diào)查也表明，我國(guó)失眠人群達(dá)45.4％。編輯版ppt7失眠的危害1990年，美國(guó)統(tǒng)計(jì)因失眠造成的直接醫(yī)療支出，以及造成的生產(chǎn)下降、病假和意外事故傷害等的經(jīng)濟(jì)損失為154億美元。再加上因加重了其他疾病造成的醫(yī)療支出，以最保守的估計(jì)，每年經(jīng)濟(jì)損失達(dá)300～359億美元。失眠問(wèn)題的嚴(yán)重性，恐怕超過(guò)了其他各種疾患。編輯版ppt8失眠癥：insomnia診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《ICD-10精神與行為障礙分類》癥狀標(biāo)準(zhǔn)：主訴或是入睡困難，或是難以維持睡眠，或是睡眠質(zhì)量差病程標(biāo)準(zhǔn)：這種睡眠紊亂每周至少發(fā)生三次并持續(xù)一個(gè)月以上。嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：日夜專注于失眠，過(guò)分擔(dān)心失眠的后果。睡眠質(zhì)和/或量的不滿意引起了明顯的苦惱或影響了社會(huì)及職業(yè)功能。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除由各種精神、神經(jīng)和軀體等障礙所致。編輯版ppt9失眠的可操作性定義（CCMD-3）入睡困難：睡眠潛伏期延長(zhǎng)，超過(guò)30分鐘。睡眠維持困難：夜間覺(jué)醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒睡眠時(shí)間縮短：＜6小時(shí)睡眠質(zhì)量下降：睡眠淺，多夢(mèng)，惡夢(mèng)日間殘留癥狀：次日晨感頭暈，精神不振，嗜睡，乏力，記憶力下降

編輯版ppt10正常睡眠周期：非眼快速運(yùn)動(dòng)睡眠(NREM)Ⅰ期：思睡階段，EEG顯示α波減少，節(jié)律變慢，低電壓活動(dòng)增多。Ⅱ期：淺睡階段，EEG出現(xiàn)紡錘波和K-綜合波，眼球浮動(dòng)基本消失。Ⅲ期：深睡階段，EEG出現(xiàn)75-200毫伏0.3-3Hz的δ波，眼動(dòng)消失。Ⅳ期：深睡，EEG慢波占50%以上。眼快速運(yùn)動(dòng)睡眠(REM)眼球快動(dòng)：EEG呈低波幅不同步波，類似清醒EEG。肌電圖顯示肌張力低。正常睡眠結(jié)構(gòu)編輯版ppt11正常睡眠周期分5個(gè)階段非快動(dòng)眼睡眠（NREM）淺睡眠，1/2期睡眠，占睡眠時(shí)相的25%深睡眠，3/4期睡眠，占睡眠時(shí)相的50%快動(dòng)眼睡眠（REM）占睡眠時(shí)相的25%每個(gè)周期80--100分鐘每晚有4-6個(gè)周期編輯版ppt12正常睡眠時(shí)先進(jìn)入NREM睡眠的1期、2期、3期、4期，然后回到3期、2期、1期，進(jìn)而進(jìn)入REM睡眠。

REM睡眠的特點(diǎn)：出現(xiàn)晚；時(shí)間短；與做夢(mèng)有關(guān)（鮮明生動(dòng)）；睡眠剝奪后要求補(bǔ)償（次日先出現(xiàn)，惡夢(mèng)頻頻）；是疾病容易發(fā)生的階段。編輯版ppt13一高三低一大患病率高就診率低：認(rèn)識(shí)上存在誤區(qū)--睡眠問(wèn)題不一定是疾病確診率低：專業(yè)醫(yī)師缺乏，大多數(shù)醫(yī)師缺乏相關(guān)知識(shí)治療有效率低：病人睡眠衛(wèi)生不良，依從性能差；醫(yī)生診斷不夠嚴(yán)謹(jǐn)、治療方法不夠全面、選藥受限。危害性大失眠的醫(yī)療現(xiàn)狀編輯版ppt14過(guò)度喚醒機(jī)制（hyperarousal）交感神經(jīng)過(guò)度興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸過(guò)度激活生理功能失調(diào)海馬和扣帶回體積縮小失眠發(fā)生的機(jī)制編輯版ppt15

心理壓力解決問(wèn)題能力不夠擔(dān)心/沉思事情

問(wèn)題:睡眠潛伏期

睡眠后覺(jué)醒總睡眠時(shí)間減少

擔(dān)心睡眠關(guān)注睡眠的誘因關(guān)注白天的后果

抑郁

依賴：對(duì)行為認(rèn)知

焦慮障礙

條件性喚醒:

感覺(jué)

和信息處理增加，

長(zhǎng)時(shí)程記憶形成

行為適應(yīng)

延長(zhǎng)睡眠機(jī)會(huì)

呆在床上（清醒）

睡覺(jué)時(shí)開(kāi)著燈神經(jīng)認(rèn)知模型：Attention→Intention→Effort

（關(guān)注）(意向/用心)(努力/過(guò)度用心)編輯版ppt16神經(jīng)生物模型

單胺能遞質(zhì)

皮質(zhì)醇

Orexin

上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

和腹外側(cè)視前區(qū)(急性改變)

皮層過(guò)度喚醒

（急性）

抑郁

依賴（成癮）

焦慮障礙

ARAS/VLPO的慢

性改變;

慢性皮層過(guò)度喚醒

海馬體積縮小

損害記憶功能

內(nèi)穩(wěn)態(tài)和生物鐘失調(diào)ARAS/VLPO:上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)/腹外側(cè)視前核編輯版ppt17失眠閾值急性失眠陣發(fā)性失眠持續(xù)性失眠失眠患者久治不愈的原因易感因素＋促發(fā)因素＋維持因素編輯版ppt18中醫(yī)定義：不寐亦稱失眠，是由心神失養(yǎng)或心神不安所致，以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足。輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，醒后不能再寐。重者徹夜不寐，常影響人們正常工作、生活、學(xué)習(xí)和健康。編輯版ppt19病名：首見(jiàn)于《難經(jīng)·四十六難》老年“臥而不寐”《內(nèi)經(jīng)》：不得臥、目不瞑?！端貑?wèn).逆調(diào)論》“胃不和則臥不安”-半夏秫米湯《靈樞.營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》

》：老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相博，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑。歷史沿革編輯版ppt20《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！秱摗ぬ?yáng)病變證》：發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊惱，梔子豉湯主之。《傷寒論·太陽(yáng)病變證》：太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈?！秱摗ど訇幉峄C》：少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。歷史沿革編輯版ppt21《景岳全書(shū)》將病機(jī)概括為有邪和無(wú)邪“…一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣之不足耳。有邪者多實(shí)，無(wú)邪者皆虛?！薄蕴搶?shí)作為辨證綱領(lǐng)明李中梓“不寐之故，大約有五：一曰氣虛,一曰陰虛,一曰痰滯,一曰水停，一曰胃不和……”后世醫(yī)家結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)提出許多卓有成效的治療方法。歷史沿革編輯版ppt22神魂不安胃氣失和心失所養(yǎng)

肝郁化火 心火內(nèi)熾

情志失常

喜笑無(wú)度 心虛膽怯思慮過(guò)度宿食內(nèi)停

飲食不節(jié)

脾損生痰 痰熱上擾

勞逸失調(diào)

勞倦太過(guò)傷脾過(guò)逸少動(dòng)亦傷脾

病后體虛

久病血虛年邁體虛房勞過(guò)度病因病機(jī)編輯版ppt23病機(jī)概要：陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交。一為陰虛不能納陽(yáng)，二為陽(yáng)盛不得入陰病位：在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)病性：虛、實(shí)，或虛實(shí)夾雜編輯版ppt24失眠的病因軀體疾?。喝缂卓骸⑾?、潰瘍病、帶狀皰疹、老年人便秘等生理原因：倒班、倒時(shí)差、出差、房間溫度濕度等變化等。心理原因：考試、失戀、離婚、吵架等。精神原因：精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥反應(yīng)性精神病等藥物原因：長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜安神藥突然停藥；使用中樞興奮劑等編輯版ppt25藥物性失眠抗生素類藥物：吡哌酸（PPA）、諾氟沙星（氟哌酸）、環(huán)丙沙星、氧氟沙星。糖皮質(zhì)激素：如強(qiáng)的松、氟美松、強(qiáng)的松龍等藥物抗心律失常藥：如雙異丙吡胺和普魯卡因酰胺抗高血壓藥：如甲基多巴、可樂(lè)寧等不但可引起失眠，還可以產(chǎn)生抑郁綜合征，造成嚴(yán)重失眠。編輯版ppt26β－受體阻滯劑：常用的如心得安、倍他樂(lè)克等。

抗抑郁藥：如氟西汀、帕羅西汀、阿米替林、多慮平抗震顫麻痹藥：特別是治療帕金森氏病的藥物，可引起夜間煩躁不安和精神錯(cuò)亂而導(dǎo)致失眠。

抗膽堿藥：如阿托品、顛茄等藥物使用后，往往有口渴感，用量過(guò)大會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速而影響睡眠。利尿藥：可引起夜間多尿；利尿后，排鉀過(guò)多，同樣可以導(dǎo)致心血管節(jié)律性障礙，引起失眠。編輯版ppt27診斷要點(diǎn)及接診宜忌主癥：不寐。輕者入寐困難或睡而易醒，醒后不寐，重則徹夜難眠。兼次癥：頭痛頭暈、心悸健忘、神疲乏力，心神不寧、多夢(mèng)。經(jīng)各系統(tǒng)和實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

主癥定病名，兼癥定證型編輯版ppt28鑒別診斷不得臥不得臥的兩種不同含義：《素問(wèn).逆調(diào)論》：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也?！薄端貑?wèn).評(píng)熱論》：“諸水病者，不得臥，臥則驚，經(jīng)則咳甚也?！薄秱摗罚骸吧訇幉。闹袩?，不得臥…”編輯版ppt29郁病抑郁癥焦慮癥強(qiáng)迫癥編輯版ppt30辨證要點(diǎn)

辨病位：

主要病位在心心神失養(yǎng)心神被擾與肝、脾、膽、胃、腎相關(guān)。神不守舍編輯版ppt31辨病性虛證：陰血不足，心失所養(yǎng)實(shí)證：痰熱內(nèi)擾，火盛擾心辨方藥編輯版ppt32治療原則－調(diào)整陰陽(yáng)補(bǔ)虛：益氣，養(yǎng)血，溫腎，健脾瀉實(shí)：清火，化痰，活血，導(dǎo)滯虛實(shí)夾雜：標(biāo)本先后，或補(bǔ)瀉兼顧安神：養(yǎng)心，重鎮(zhèn)，清心編輯版ppt33案例秦某，女，35歲。主訴：入睡困難1年余，加重1周?，F(xiàn)病史：1年前因生氣惱怒，出現(xiàn)入睡困難，眠則多夢(mèng)。經(jīng)治療時(shí)好時(shí)犯。近1周，每晚最多睡1個(gè)小時(shí)，再難入睡。心急心煩，納呆，常有噯氣。有時(shí)頭兩側(cè)掣痛。耳中偶有隱痛。小便黃赤，尿時(shí)灼熱，次數(shù)多，月經(jīng)基本正常。查體：舌紅，苔黃膩，脈弦?；?yàn)血尿常規(guī)未見(jiàn)異常。編輯版ppt34證治分類肝火擾心證痰熱擾心證心脾兩虛證心腎不交證心膽氣虛證編輯版ppt35肝火擾心證主癥：不寐多夢(mèng)，甚至徹夜不寐兼次癥：急躁易怒，頭暈頭脹，目赤耳鳴，口苦，便秘舌象：舌邊尖紅，苔黃脈象：弦數(shù)辯證要點(diǎn)：七情過(guò)極、肝陽(yáng)化火

不寐＋肝火表現(xiàn)編輯版ppt36治法：疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神方藥：龍膽瀉肝湯加減加減肝郁甚：香附、郁金挾痰：半夏、竹茹犯胃：丹梔逍遙散便秘：當(dāng)歸龍薈丸編輯版ppt37案例何某，男，36歲一年前因家庭矛盾而出現(xiàn)入睡困難，夢(mèng)多易醒，輾轉(zhuǎn)一年求醫(yī)未果?，F(xiàn)每日最多睡眠2-3小時(shí)，惡夢(mèng)頻頻，乏力，精力明顯下降，頭昏，納呆，惡心泛惡，心煩口苦。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。查心電圖，腦電流圖、血壓、心率均正常。編輯版ppt38編輯版ppt39痰熱擾心證主癥：心煩不寐。兼次癥：胸悶脘痞，泛惡噯氣，頭重目眩舌象：舌紅苔黃膩脈象：滑數(shù)辯證要點(diǎn)：久居濕地,喜食肥甘,或長(zhǎng)期飲酒，濕熱內(nèi)蘊(yùn)不寐+痰熱表現(xiàn)編輯版ppt40治法：清化痰熱，和中安神方藥：黃連溫膽湯加減加減挾食滯：萊菔子、焦三仙痰濕重：三仁湯心火旺：淡竹葉、焦梔子等編輯版ppt41案例

王某，女，34歲。間歇性入睡困難2年，加重1個(gè)月。

2年前因過(guò)度勞累出現(xiàn)入睡困難，多夢(mèng)易醒，偶有心慌，以上癥狀間斷性出現(xiàn)，患者未行系統(tǒng)治療。1月前入睡困難加重，伴多夢(mèng)易醒，醒后再難入睡，伴心慌，納呆，晨起明顯疲乏感，夜尿頻，大便溏。舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。

編輯版ppt42心脾兩虛證主癥：不易入睡,多夢(mèng)易醒。兼次癥：心悸健忘,納少神疲,頭暈?zāi)垦?腹脹便溏,面色無(wú)華。舌象：舌淡苔薄脈象：沉細(xì)無(wú)力辯證要點(diǎn)：久病虛弱,或慢性失血，或思慮過(guò)度，勞倦太過(guò)，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，導(dǎo)致心血耗傷，脾氣虧虛不寐+心血虛、脾氣虛編輯版ppt43治法：補(bǔ)養(yǎng)心脾，養(yǎng)心安神方藥：歸脾湯加減加減氣虛甚：重用黃芪、蘇條參、白術(shù)挾痰：蒼術(shù)、半夏、竹茹血虛：當(dāng)歸、酸棗仁編輯版ppt44案例黃某，男，46歲，干部?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，近一月來(lái)自覺(jué)心煩不寐，噩夢(mèng)紛擾，有時(shí)徹夜不寐，心悸，顏面潮紅，頭痛頭暈，潮熱盜汗，腰膝酸軟。血壓155/100mmHg。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，左心室肥厚。舌質(zhì)紅、少苔紅，脈細(xì)數(shù)。

編輯版ppt45心腎不交證主癥：心煩不寐，入睡困難，心悸多夢(mèng)。兼次癥：頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干，遺精，月經(jīng)不調(diào)舌象：舌紅少津，苔少或無(wú)脈象：細(xì)數(shù)辯證要點(diǎn)：喜食辛辣，陽(yáng)盛有余化火，或陰虛火旺，或邪郁化火，或五志過(guò)極，氣機(jī)不暢；久病傷腎，或稟賦不足，房事過(guò)度不寐+腎陰虛、心火盛編輯版ppt46治法：滋陰降火，交通心腎方藥：黃連阿膠湯（六味地黃湯合交泰丸加減）一般認(rèn)為心腎不交證，從病機(jī)上分析多為心火旺于上，腎陰虧于下，水火不交而成。對(duì)于這種“心火旺、腎陰虛”的陰虛火旺型：黃連阿膠湯“瀉心火，滋腎陰”；方中黃連、黃芩瀉心火以下降；阿膠滋腎水以上潮；雞子黃養(yǎng)心寧神；白芍和營(yíng)斂陰；白芍配芩連酸苦涌泄以瀉火，與雞子黃、阿膠相伍，酸甘化陰以滋陰。編輯版ppt47心火旺、腎陽(yáng)虛：交泰丸-瀉心火，助腎陽(yáng)心氣虛、腎陽(yáng)虛：茯菟丸-養(yǎng)心氣，補(bǔ)腎陽(yáng)心血虛，腎陰虛：天王補(bǔ)心丹-養(yǎng)心血，滋腎陰

編輯版ppt48交泰丸來(lái)源：《韓氏醫(yī)通》卷下。組成：生川連18克肉桂心3克用法：上二味，研細(xì)，白蜜為丸。每服1.5～2.5克，空腹時(shí)用淡鹽湯下。功用：交通心腎，清火安神。主治：心火偏亢，心腎不交，怔忡，失眠編輯版ppt49茯菟丸來(lái)源：《太平惠民和劑局方》卷五組成：菟絲子150克白茯苓90克石蓮子(去殼)60克用法：上為細(xì)末，酒煮(一本用山藥180克)糊為丸，如梧桐子大。功用：養(yǎng)心氣，補(bǔ)腎陽(yáng)，固精止遺。主治：心腎俱虛，真陽(yáng)不固，溺有余瀝，小便白濁，夢(mèng)寐頻泄。編輯版ppt50益心氣，滋腎陰生地黃滋陰清熱，使心神不為虛火所擾，為主藥；玄參、天冬、麥冬協(xié)助生地以加強(qiáng)滋陰清熱之力，丹參、當(dāng)歸身補(bǔ)血養(yǎng)心，使心血足而神自安，黨參、茯苓益心氣而安心神，柏子仁、遠(yuǎn)志寧心安神，更用五味子，酸棗仁之酸以斂心氣的耗散，并能安神桔梗載藥上行，朱砂為衣天王補(bǔ)心丹編輯版ppt