失眠中西醫(yī)診治課件

1失眠中西醫(yī)診治編輯版ppt2一覺(jué)閑眠百病消吃人參不如睡五更藥補(bǔ)不如食補(bǔ)，食補(bǔ)不如覺(jué)補(bǔ)編輯版ppt3編輯版ppt4編輯版ppt5Sleepmedicine編輯版ppt6失眠的發(fā)病率：世界衛(wèi)生組織對(duì)14個(gè)國(guó)家2萬(wàn)名在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的病人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有27％的人有睡眠問(wèn)題。我國(guó)一項(xiàng)萬(wàn)人調(diào)查也表明，我國(guó)失眠人群達(dá)45.4％。編輯版ppt7失眠的危害1990年，美國(guó)統(tǒng)計(jì)因失眠造成的直接醫(yī)療支出，以及造成的生產(chǎn)下降、病假和意外事故傷害等的經(jīng)濟(jì)損失為154億美元。再加上因加重了其他疾病造成的醫(yī)療支出，以最保守的估計(jì)，每年經(jīng)濟(jì)損失達(dá)300～359億美元。失眠問(wèn)題的嚴(yán)重性，恐怕超過(guò)了其他各種疾患。編輯版ppt8失眠癥：insomnia診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《ICD-10精神與行為障礙分類(lèi)》癥狀標(biāo)準(zhǔn)：主訴或是入睡困難，或是難以維持睡眠，或是睡眠質(zhì)量差病程標(biāo)準(zhǔn)：這種睡眠紊亂每周至少發(fā)生三次并持續(xù)一個(gè)月以上。嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：日夜專(zhuān)注于失眠，過(guò)分擔(dān)心失眠的后果。睡眠質(zhì)和/或量的不滿意引起了明顯的苦惱或影響了社會(huì)及職業(yè)功能。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除由各種精神、神經(jīng)和軀體等障礙所致。編輯版ppt9失眠的可操作性定義（CCMD-3）入睡困難：睡眠潛伏期延長(zhǎng)，超過(guò)30分鐘。睡眠維持困難：夜間覺(jué)醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒睡眠時(shí)間縮短：＜6小時(shí)睡眠質(zhì)量下降：睡眠淺，多夢(mèng)，惡夢(mèng)日間殘留癥狀：次日晨感頭暈，精神不振，嗜睡，乏力，記憶力下降

編輯版ppt10正常睡眠周期：非眼快速運(yùn)動(dòng)睡眠(NREM)Ⅰ期：思睡階段，EEG顯示α波減少，節(jié)律變慢，低電壓活動(dòng)增多。Ⅱ期：淺睡階段，EEG出現(xiàn)紡錘波和K-綜合波，眼球浮動(dòng)基本消失。Ⅲ期：深睡階段，EEG出現(xiàn)75-200毫伏0.3-3Hz的δ波，眼動(dòng)消失。Ⅳ期：深睡，EEG慢波占50%以上。眼快速運(yùn)動(dòng)睡眠(REM)眼球快動(dòng)：EEG呈低波幅不同步波，類(lèi)似清醒EEG。肌電圖顯示肌張力低。正常睡眠結(jié)構(gòu)編輯版ppt11正常睡眠周期分5個(gè)階段非快動(dòng)眼睡眠（NREM）淺睡眠，1/2期睡眠，占睡眠時(shí)相的25%深睡眠，3/4期睡眠，占睡眠時(shí)相的50%快動(dòng)眼睡眠（REM）占睡眠時(shí)相的25%每個(gè)周期80--100分鐘每晚有4-6個(gè)周期編輯版ppt12正常睡眠時(shí)先進(jìn)入NREM睡眠的1期、2期、3期、4期，然后回到3期、2期、1期，進(jìn)而進(jìn)入REM睡眠。

REM睡眠的特點(diǎn)：出現(xiàn)晚；時(shí)間短；與做夢(mèng)有關(guān)（鮮明生動(dòng)）；睡眠剝奪后要求補(bǔ)償（次日先出現(xiàn)，惡夢(mèng)頻頻）；是疾病容易發(fā)生的階段。編輯版ppt13一高三低一大患病率高就診率低：認(rèn)識(shí)上存在誤區(qū)--睡眠問(wèn)題不一定是疾病確診率低：專(zhuān)業(yè)醫(yī)師缺乏，大多數(shù)醫(yī)師缺乏相關(guān)知識(shí)治療有效率低：病人睡眠衛(wèi)生不良，依從性能差；醫(yī)生診斷不夠嚴(yán)謹(jǐn)、治療方法不夠全面、選藥受限。危害性大失眠的醫(yī)療現(xiàn)狀編輯版ppt14過(guò)度喚醒機(jī)制（hyperarousal）交感神經(jīng)過(guò)度興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸過(guò)度激活生理功能失調(diào)海馬和扣帶回體積縮小失眠發(fā)生的機(jī)制編輯版ppt15

心理壓力解決問(wèn)題能力不夠擔(dān)心/沉思事情

問(wèn)題:睡眠潛伏期

睡眠后覺(jué)醒總睡眠時(shí)間減少

擔(dān)心睡眠關(guān)注睡眠的誘因關(guān)注白天的后果

抑郁

依賴：對(duì)行為認(rèn)知

焦慮障礙

條件性喚醒:

感覺(jué)

和信息處理增加，

長(zhǎng)時(shí)程記憶形成

行為適應(yīng)

延長(zhǎng)睡眠機(jī)會(huì)

呆在床上（清醒）

睡覺(jué)時(shí)開(kāi)著燈神經(jīng)認(rèn)知模型：Attention→Intention→Effort

（關(guān)注）(意向/用心)(努力/過(guò)度用心)編輯版ppt16神經(jīng)生物模型

單胺能遞質(zhì)

皮質(zhì)醇

Orexin

上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

和腹外側(cè)視前區(qū)(急性改變)

皮層過(guò)度喚醒

（急性）

抑郁

依賴（成癮）

焦慮障礙

ARAS/VLPO的慢

性改變;

慢性皮層過(guò)度喚醒

海馬體積縮小

損害記憶功能

內(nèi)穩(wěn)態(tài)和生物鐘失調(diào)ARAS/VLPO:上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)/腹外側(cè)視前核編輯版ppt17失眠閾值急性失眠陣發(fā)性失眠持續(xù)性失眠失眠患者久治不愈的原因易感因素＋促發(fā)因素＋維持因素編輯版ppt18中醫(yī)定義：不寐亦稱(chēng)失眠，是由心神失養(yǎng)或心神不安所致，以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類(lèi)病證。主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足。輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，醒后不能再寐。重者徹夜不寐，常影響人們正常工作、生活、學(xué)習(xí)和健康。編輯版ppt19病名：首見(jiàn)于《難經(jīng)·四十六難》老年“臥而不寐”《內(nèi)經(jīng)》：不得臥、目不瞑?！端貑?wèn).逆調(diào)論》“胃不和則臥不安”-半夏秫米湯《靈樞.營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》

》：老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相博，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑。歷史沿革編輯版ppt20《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！秱摗ぬ?yáng)病變證》：發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊惱，梔子豉湯主之。《傷寒論·太陽(yáng)病變證》：太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈?！秱摗ど訇幉峄C》：少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。歷史沿革編輯版ppt21《景岳全書(shū)》將病機(jī)概括為有邪和無(wú)邪“…一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣之不足耳。有邪者多實(shí)，無(wú)邪者皆虛?！薄蕴搶?shí)作為辨證綱領(lǐng)明李中梓“不寐之故，大約有五：一曰氣虛,一曰陰虛,一曰痰滯,一曰水停，一曰胃不和……”后世醫(yī)家結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)提出許多卓有成效的治療方法。歷史沿革編輯版ppt22神魂不安胃氣失和心失所養(yǎng)

肝郁化火 心火內(nèi)熾

情志失常

喜笑無(wú)度 心虛膽怯思慮過(guò)度宿食內(nèi)停

飲食不節(jié)

脾損生痰 痰熱上擾

勞逸失調(diào)

勞倦太過(guò)傷脾過(guò)逸少動(dòng)亦傷脾

病后體虛

久病血虛年邁體虛房勞過(guò)度病因病機(jī)編輯版ppt23病機(jī)概要：陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交。一為陰虛不能納陽(yáng)，二為陽(yáng)盛不得入陰病位：在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)病性：虛、實(shí)，或虛實(shí)夾雜編輯版ppt24失眠的病因軀體疾?。喝缂卓?、哮喘、潰瘍病、帶狀皰疹、老年人便秘等生理原因：倒班、倒時(shí)差、出差、房間溫度濕度等變化等。心理原因：考試、失戀、離婚、吵架等。精神原因：精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥反應(yīng)性精神病等藥物原因：長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜安神藥突然停藥；使用中樞興奮劑等編輯版ppt25藥物性失眠抗生素類(lèi)藥物：吡哌酸（PPA）、諾氟沙星（氟哌酸）、環(huán)丙沙星、氧氟沙星。糖皮質(zhì)激素：如強(qiáng)的松、氟美松、強(qiáng)的松龍等藥物抗心律失常藥：如雙異丙吡胺和普魯卡因酰胺抗高血壓藥：如甲基多巴、可樂(lè)寧等不但可引起失眠，還可以產(chǎn)生抑郁綜合征，造成嚴(yán)重失眠。編輯版ppt26β－受體阻滯劑：常用的如心得安、倍他樂(lè)克等。

抗抑郁藥：如氟西汀、帕羅西汀、阿米替林、多慮平抗震顫麻痹藥：特別是治療帕金森氏病的藥物，可引起夜間煩躁不安和精神錯(cuò)亂而導(dǎo)致失眠。

抗膽堿藥：如阿托品、顛茄等藥物使用后，往往有口渴感，用量過(guò)大會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速而影響睡眠。利尿藥：可引起夜間多尿；利尿后，排鉀過(guò)多，同樣可以導(dǎo)致心血管節(jié)律性障礙，引起失眠。編輯版ppt27診斷要點(diǎn)及接診宜忌主癥：不寐。輕者入寐困難或睡而易醒，醒后不寐，重則徹夜難眠。兼次癥：頭痛頭暈、心悸健忘、神疲乏力，心神不寧、多夢(mèng)。經(jīng)各系統(tǒng)和實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

主癥定病名，兼癥定證型編輯版ppt28鑒別診斷不得臥不得臥的兩種不同含義：《素問(wèn).逆調(diào)論》：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也?！薄端貑?wèn).評(píng)熱論》：“諸水病者，不得臥，臥則驚，經(jīng)則咳甚也?！薄秱摗罚骸吧訇幉。闹袩?，不得臥…”編輯版ppt29郁病抑郁癥焦慮癥強(qiáng)迫癥編輯版ppt30辨證要點(diǎn)

辨病位：

主要病位在心心神失養(yǎng)心神被擾與肝、脾、膽、胃、腎相關(guān)。神不守舍編輯版ppt31辨病性虛證：陰血不足，心失所養(yǎng)實(shí)證：痰熱內(nèi)擾，火盛擾心辨方藥編輯版ppt32治療原則－調(diào)整陰陽(yáng)補(bǔ)虛：益氣，養(yǎng)血，溫腎，健脾瀉實(shí)：清火，化痰，活血，導(dǎo)滯虛實(shí)夾雜：標(biāo)本先后，或補(bǔ)瀉兼顧安神：養(yǎng)心，重鎮(zhèn)，清心編輯版ppt33案例秦某，女，35歲。主訴：入睡困難1年余，加重1周?，F(xiàn)病史：1年前因生氣惱怒，出現(xiàn)入睡困難，眠則多夢(mèng)。經(jīng)治療時(shí)好時(shí)犯。近1周，每晚最多睡1個(gè)小時(shí)，再難入睡。心急心煩，納呆，常有噯氣。有時(shí)頭兩側(cè)掣痛。耳中偶有隱痛。小便黃赤，尿時(shí)灼熱，次數(shù)多，月經(jīng)基本正常。查體：舌紅，苔黃膩，脈弦?；?yàn)血尿常規(guī)未見(jiàn)異常。編輯版ppt34證治分類(lèi)肝火擾心證痰熱擾心證心脾兩虛證心腎不交證心膽氣虛證編輯版ppt35肝火擾心證主癥：不寐多夢(mèng)，甚至徹夜不寐兼次癥：急躁易怒，頭暈頭脹，目赤耳鳴，口苦，便秘舌象：舌邊尖紅，苔黃脈象：弦數(shù)辯證要點(diǎn)：七情過(guò)極、肝陽(yáng)化火

不寐＋肝火表現(xiàn)編輯版ppt36治法：疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神方藥：龍膽瀉肝湯加減加減肝郁甚：香附、郁金挾痰：半夏、竹茹犯胃：丹梔逍遙散便秘：當(dāng)歸龍薈丸編輯版ppt37案例何某，男，36歲一年前因家庭矛盾而出現(xiàn)入睡困難，夢(mèng)多易醒，輾轉(zhuǎn)一年求醫(yī)未果?，F(xiàn)每日最多睡眠2-3小時(shí)，惡夢(mèng)頻頻，乏力，精力明顯下降，頭昏，納呆，惡心泛惡，心煩口苦。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。查心電圖，腦電流圖、血壓、心率均正常。編輯版ppt38編輯版ppt39痰熱擾心證主癥：心煩不寐。兼次癥：胸悶脘痞，泛惡噯氣，頭重目眩舌象：舌紅苔黃膩脈象：滑數(shù)辯證要點(diǎn)：久居濕地,喜食肥甘,或長(zhǎng)期飲酒，濕熱內(nèi)蘊(yùn)不寐+痰熱表現(xiàn)編輯版ppt40治法：清化痰熱，和中安神方藥：黃連溫膽湯加減加減挾食滯：萊菔子、焦三仙痰濕重：三仁湯心火旺：淡竹葉、焦梔子等編輯版ppt41案例

王某，女，34歲。間歇性入睡困難2年，加重1個(gè)月。

2年前因過(guò)度勞累出現(xiàn)入睡困難，多夢(mèng)易醒，偶有心慌，以上癥狀間斷性出現(xiàn)，患者未行系統(tǒng)治療。1月前入睡困難加重，伴多夢(mèng)易醒，醒后再難入睡，伴心慌，納呆，晨起明顯疲乏感，夜尿頻，大便溏。舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。

編輯版ppt42心脾兩虛證主癥：不易入睡,多夢(mèng)易醒。兼次癥：心悸健忘,納少神疲,頭暈?zāi)垦?腹脹便溏,面色無(wú)華。舌象：舌淡苔薄脈象：沉細(xì)無(wú)力辯證要點(diǎn)：久病虛弱,或慢性失血，或思慮過(guò)度，勞倦太過(guò)，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，導(dǎo)致心血耗傷，脾氣虧虛不寐+心血虛、脾氣虛編輯版ppt43治法：補(bǔ)養(yǎng)心脾，養(yǎng)心安神方藥：歸脾湯加減加減氣虛甚：重用黃芪、蘇條參、白術(shù)挾痰：蒼術(shù)、半夏、竹茹血虛：當(dāng)歸、酸棗仁編輯版ppt44案例黃某，男，46歲，干部?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，近一月來(lái)自覺(jué)心煩不寐，噩夢(mèng)紛擾，有時(shí)徹夜不寐，心悸，顏面潮紅，頭痛頭暈，潮熱盜汗，腰膝酸軟。血壓155/100mmHg。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，左心室肥厚。舌質(zhì)紅、少苔紅，脈細(xì)數(shù)。

編輯版ppt45心腎不交證主癥：心煩不寐，入睡困難，心悸多夢(mèng)。兼次癥：頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干，遺精，月經(jīng)不調(diào)舌象：舌紅少津，苔少或無(wú)脈象：細(xì)數(shù)辯證要點(diǎn)：喜食辛辣，陽(yáng)盛有余化火，或陰虛火旺，或邪郁化火，或五志過(guò)極，氣機(jī)不暢；久病傷腎，或稟賦不足，房事過(guò)度不寐+腎陰虛、心火盛編輯版ppt46治法：滋陰降火，交通心腎方藥：黃連阿膠湯（六味地黃湯合交泰丸加減）一般認(rèn)為心腎不交證，從病機(jī)上分析多為心火旺于上，腎陰虧于下，水火不交而成。對(duì)于這種“心火旺、腎陰虛”的陰虛火旺型：黃連阿膠湯“瀉心火，滋腎陰”；方中黃連、黃芩瀉心火以下降；阿膠滋腎水以上潮；雞子黃養(yǎng)心寧神；白芍和營(yíng)斂陰；白芍配芩連酸苦涌泄以瀉火，與雞子黃、阿膠相伍，酸甘化陰以滋陰。編輯版ppt47心火旺、腎陽(yáng)虛：交泰丸-瀉心火，助腎陽(yáng)心氣虛、腎陽(yáng)虛：茯菟丸-養(yǎng)心氣，補(bǔ)腎陽(yáng)心血虛，腎陰虛：天王補(bǔ)心丹-養(yǎng)心血，滋腎陰

編輯版ppt48交泰丸來(lái)源：《韓氏醫(yī)通》卷下。組成：生川連18克肉桂心3克用法：上二味，研細(xì)，白蜜為丸。每服1.5～2.5克，空腹時(shí)用淡鹽湯下。功用：交通心腎，清火安神。主治：心火偏亢，心腎不交，怔忡，失眠編輯版ppt49茯菟丸來(lái)源：《太平惠民和劑局方》卷五組成：菟絲子150克白茯苓90克石蓮子(去殼)60克用法：上為細(xì)末，酒煮(一本用山藥180克)糊為丸，如梧桐子大。功用：養(yǎng)心氣，補(bǔ)腎陽(yáng)，固精止遺。主治：心腎俱虛，真陽(yáng)不固，溺有余瀝，小便白濁，夢(mèng)寐頻泄。編輯版ppt50益心氣，滋腎陰生地黃滋陰清熱，使心神不為虛火所擾，為主藥；玄參、天冬、麥冬協(xié)助生地以加強(qiáng)滋陰清熱之力，丹參、當(dāng)歸身補(bǔ)血養(yǎng)心，使心血足而神自安，黨參、茯苓益心氣而安心神，柏子仁、遠(yuǎn)志寧心安神，更用五味子，酸棗仁之酸以斂心氣的耗散，并能安神桔梗載藥上行，朱砂為衣天王補(bǔ)心丹編輯版ppt