住院病歷書寫質量評估標準

質控病歷流程單項否決項目重要項目(質控重點)非規(guī)范化書寫質量評分廣泛征求了全國各地、不同等級醫(yī)院的病歷質量書寫質量監(jiān)控醫(yī)師的意見，符合南京軍區(qū)病歷質量考核評價標準《評估標準》的設計科學性、代表性、權威性單項否決將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門各項規(guī)定中對病歷書寫明確提出的項目為單項否決的內容，使各級醫(yī)師真正認識到病歷書寫在這些方面是不可以被忽視的，對于已經(jīng)出現(xiàn)的違法、違規(guī)事實，應加大行業(yè)管理力度。單項否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，不會影響因病歷書寫質量問題而產生的醫(yī)療糾紛事件的依法處理，僅限于對行業(yè)內部的管理。評估規(guī)則2012年度-57份病例32份乙級病歷：其中有28份病歷缺鑒別診斷；2份病歷處理原則性錯誤（顱底骨折伴鼻腔內，采取鼻腔內填塞法止血）；1份病歷危重病人住院34天未組織科內或科間討論。1份病歷扣分累計14分，有6次輸血病程記錄未記錄。7份丙級病歷：其中有4份病歷中存在單項否決所列項目之二者，直接降為病歷。另外，1份（心血管內科/重癥醫(yī)學科00297078）病歷缺術前評估及術前討論（安裝心臟臨時起搏器的介入手術）直降為丙級病歷；1份病歷（兒科00236507）缺尸體解剖知情同意書直接降為丙級病歷；1份病歷（神經(jīng)外科00264421）缺輸血知情同意書直接降為丙級病歷。病例抽檢情況結論：質控專家必須對單項否決嚴格把關診斷和治療質量-出發(fā)點三級醫(yī)師查房等核心制度在病案中的體現(xiàn)；重要治療措施記錄：特殊治療如抗生素、激素、化療、放療、溶栓等療法應用前要有討論分析，治療中要密切觀察和監(jiān)測，治療后要有小結評估，防止濫用或用法不當;手術的合法性、安全性，包括手術風險評估、術前討論、麻醉術前看病人、術后訪視、手術人員資格審查、手術記錄等;醫(yī)囑與病程記錄的一致性，檢查報告與病程記錄的一致性;出院記錄重要癥狀、體征不能缺失，如實記錄病理報告，完善出院記錄簽名。出院指導包括如何用藥、如何康復、何時復診及注意事項。質控重點缺陷及空項/漏項出現(xiàn)這類問題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標準化評估規(guī)則、規(guī)范化的書寫要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信息不準確。有損于醫(yī)院管理的嚴謹性和科學性。因此，凡是病歷中要求的項目必須認真準確填寫，不得空項、漏項。（在新病例模板的基礎上需添加本科室的內容）在項目設計上這一部分沒有細化，主要考慮到這一部分涉及內容較多，而且有些新的內容和問題可能隨時出現(xiàn)。為避免內容過多、過細，而新的問題出現(xiàn)時又難以歸屬而影響評估，因此未規(guī)定具體內容，目的是方便質量監(jiān)控醫(yī)師操作。非規(guī)范化書寫《評估標準》的設計評估標準一、住院病歷評估標準總分100分。二、每一項目內扣分采取累加的計分方式，扣分最多不超過本項目的分值。三、終末病歷質量評價具體方法：甲級病歷≥90分，乙級病歷75～89分，丙級病歷＜75分。四、扣分標準一欄中，“乙級”分值為11分，“丙級”分值為26分。五、對病歷中嚴重不符合規(guī)范，而評估標準未涉及的，可說明理由直接扣分。六、南京軍區(qū)病歷質量考核評價標準為2012年試行版。操作程序

住院病歷終末質控關鍵點10入院記錄、再次、多次入院記錄應與患者入院后24小時內完成；24小時入出院記錄應在患者出院后24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成；主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成，主任（副）醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院一周內完成；上級醫(yī)師查房記錄主治查房應一周2次，主任（副）醫(yī)師至少一周1次；日常病程記錄對于病情穩(wěn)定者，至少3天記錄1次，病危患者病程記錄每天至少1次，病重患者每2天至少1次；病重病人上級醫(yī)師查房應于醫(yī)囑下達后72小時內完成，病危病人上級醫(yī)師查房應于醫(yī)囑下達后24小時內完成；書寫時限搶救記錄應在搶救結束后6小時內補記；手術記錄應當在手術結束后24小時內完成；術后首次病程記錄應于術后即時完成（2小時內）；手術后上級醫(yī)師查房記錄應于術后72小時內完成；階段小結由經(jīng)治醫(yī)師每月對病情及診療情況總結1次；出院記錄應當于患者出院后24小時內完成；死亡記錄應當在患者死亡后24小時內完成；死亡病例討論記錄應在患者死亡后一周內完成；最后診斷上級醫(yī)師審簽，病人入科后72小時內。書寫時限1．首頁醫(yī)療信息未填寫；2．傳染病漏報；3．缺首次病程記錄或記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）、診療計劃；4．死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；5．危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；6．手術記錄非手術者記錄；7．缺出院（或死亡）記錄；8．缺死亡報告單；9．缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單；10.缺病理報告單；11.缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；12．有不符合規(guī)范要求的涂改、補貼；13．錯別字、病句多，影響準確表達語意，不能通讀；14．知情同意書或授權委托書無醫(yī)生簽名；

1．缺入院記錄和住院病歷；

2．缺現(xiàn)病史；

3．缺體格檢查；

4．誤診、誤治，延誤搶救，導致不良后果；

5．缺手術記錄；

6．缺麻醉記錄單；

7．病歷丟失、篡改病歷、拷貝病歷（任何一項）；8．在病歷中模仿他人或代替他人簽名；9．按規(guī)范要求應有知情同意書或授權委托書而無；10.知情同意書非本人簽署的缺授權委托書；

病歷書寫原則及要求原則：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范要求：

√客觀真實，修改規(guī)范無涂改，無矛盾√格式規(guī)范，書面整齊統(tǒng)一，內容完整√中文醫(yī)學術語書寫，字跡清晰、可辨√資質（醫(yī)院+個人）符合要求√按時完成內涵質量項目準確、齊全、格式規(guī)范；主訴簡明、準確，與主要癥狀、時間符合，能導致第一診斷；現(xiàn)病史圍繞主訴從6個方面書寫；既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史：客觀，與本病相關的內容重點描述；體格檢查全面系統(tǒng)，陽性及有鑒別意義的陰性體征無遺漏，描述準確，術語規(guī)范；（注意“體力正?！薄ⅰ氨砬樽匀弧?、“自動體位”、“步入病房”、“雙側乳房對稱”、“胸式呼吸”、“腸鳴音3-5次/分”等常見易錯點）輔助檢查與診療有相關性；初步診斷及最后診斷：準確，規(guī)范，無遺漏，簽名日期齊全。入院記錄病程記錄內容患者的病情變化情況重要的輔助檢查結果及臨床意義上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（描述所用藥物的相對適應癥、何時用藥、何時停藥）向患者及其近親屬告知的重要事項等＊注意：（三級查房制度）主治醫(yī)師第1次查房需指導鑒別診斷主任醫(yī)師第1次查房需講述診療計劃首次病程記錄——質控要點病例特點：

突出特點（病人特點、特殊生活及嗜好、疾病特點等）相關病史，具有診斷與鑒別診斷意義的癥狀、體征、相關輔助檢查，簡明扼要重點突出。初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷：診斷正確，與主訴、現(xiàn)病史一致；診斷依據(jù)：有陽性病史、癥狀、體征、輔助檢查支持診斷；鑒別診斷：鑒別病例特點與病人特點的相關性，采取的鑒別措施；診療計劃：檢查項目有針對性；有具體的檢查及治療措施安排；有個性的初步治療方案。日常病程記錄——質控要點一般情況病情變化相關操作檢查輔助檢查病情評估診療方案調整（“傷口引流管何時拔除”等）及時、準確記錄上級醫(yī)師查房意見與患者及家屬的溝通、宣教上級醫(yī)師查房記錄——質控要點指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師查房記錄：內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。主治醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師日常查房記錄：⑴間隔時間為最少1周2次⑵內容查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務補充的病史和體征診斷依據(jù)于鑒別診斷的分析診療計劃等內容查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務對病情的分析和診療意見上級醫(yī)師查房記錄——質控要點病情評估：入院、術前、術后及出院前評估診斷的確定及分析診療方案調整帶教、教學新進展新方法疑難病例討論——質控要點內容：包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。質控要點：時間、地點、參加人員等一般項目簡明扼要各級醫(yī)師逐級發(fā)言，記錄具體意見主持人小結記錄適度交（接）班記錄——質控要點交班記錄：在交班前有交班醫(yī)師書寫完成內容：入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等。接班記錄：由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。內容：入院記錄、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉科記錄——質控要點指住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。轉出記錄：由轉出科室醫(yī)師在患者住處科室前書寫完成（緊急情況除外）。內容：入院日期、轉出日期、轉出科室、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項、醫(yī)師簽名等。轉入記錄：由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。內容：入院日期、轉出科室、轉入日期，轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。階段小結——質控要點指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。內容：入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可替代階段小結。搶救記錄——質控要點搶救結束后6小時內完成，記錄搶救時間應具體到分鐘；內容：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等；質控要點：病情變化情況搶救時間及措施：及時性、合理性病情變化及處理時間，客觀準確，無自相矛盾參加搶救人員姓名及技術職稱按時完成記錄病危重醫(yī)囑、搶救醫(yī)囑有創(chuàng)診療操作記錄——質控要點有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。在操作完成后即刻書寫。內容：操作名稱、操作時間、操作步驟、結果集患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。會診記錄——質控要點申請會診記錄：簡明載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等；會診意見記錄：會診意見、會診醫(yī)師所在科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。急會診十分鐘內到場，即可完成會診記錄。申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。質控要點：申請會診記錄病情介紹診療情況、申請理由和目的申請會診醫(yī)師資質會診意見記錄及結論會診醫(yī)師所在科室或醫(yī)療機構及資質術前討論記錄——質控要點內容：術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人意見、討論日期、討論著的簽名等質控要點時間、地點、參加人員、主持人簡要病情各級醫(yī)師逐級發(fā)言，記錄每人具體討論意見討論內容：術前診斷及術前準備情況、手術指征及治療方案、可能出現(xiàn)的意外和防范措施（要有針對性）主持人小結適度手術討論病例范圍術前小結——質控要點內容：簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看相關情況等；質控要點：簡要病情術前診斷手術指征擬行手術名稱和方式擬施麻醉方式注意事項術者術前查看患者情況手術安全核查記錄——質控要點指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。質控要點：填寫完整按步驟、按內容逐項核查、記錄、簽字（資質）環(huán)節(jié)質控手術清點記錄——質控要點至巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等手術記錄——質控要點指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。另頁書寫，在術后24小時內完成內容：一般項目（患者姓名、性別、年齡）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等一臺手術需多個科室、多名手術者（執(zhí)業(yè)范圍）手術標本、改變術式或擴大范圍、植入物、條形碼粘貼臨床使用的設備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識別信息應完整記錄到病歷中——臨床使用安全管理規(guī)范手術記錄——質控要點一般項目、手術日期（開始時間及結束時間）術前診斷、術中診斷、手術名稱：規(guī)范、全面、一致手術醫(yī)師（術者及助手姓名）：資質手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理：詳細輸血、輸液量、標本、植入物、去向麻醉方法：與麻醉記錄、同意書等一致書寫者、簽名者內容質量——質控要點術后首次病程記錄術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄內容：手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、售后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。麻醉術前訪視記錄指麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄內容：一般項目、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉反射、麻醉適應癥及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期麻醉記錄——質控要點內容：患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導劑各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。質控要點：患者一般情況術前特殊情況、麻醉前用藥術前及術中診斷、手術方式、麻醉方

式：規(guī)范、一致麻醉誘導及各項操作開始記結束時間麻醉期間用藥名稱、方式及劑量麻醉期間特殊或突然發(fā)生的情況及處理術中出血量、輸血量、輸液量等手術起止時間麻醉醫(yī)師簽名（資質）內容質量——質控要點麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄內容：一般項目、患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期體溫單以表格式，以護士填寫為主內容：一般項目、入院日期、日期、手術術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重等內容質量——質控要點病重（病危）患者護理記錄指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄；病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫，記錄時間應具體內容：一般項目、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等；體溫單、病重（病危）患者護理記錄質控要點項目齊全，信息準確各項數(shù)據(jù)填寫及時，內容客觀真實，醫(yī)、護記錄一致體現(xiàn)?？谱o理特點簽名出院記錄——質控要點在患者出院后24小時內完成內容：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等質控要點：入院情況：簡明扼要診療經(jīng)過：簡明扼要，重點突出（手術操作時間、方式，主要檢查結果，用藥情況等）出院診斷：全面、規(guī)范出院情況全面：具體癥狀，體征，切口愈合，引流出院醫(yī)囑：藥物（名稱，用法，用量、療程）、復診時間注意事項等內容質量——質控要點死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄；在患者死亡后24小時內完成，記錄死亡時間應具體到分鐘；內容：入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等；死亡病例討論記錄指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄；內容：討論時間、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等；知情同意書——質控要點符合相關法律法規(guī)規(guī)章要求內容齊全，告知充分：一般項目、病情、醫(yī)療措施項目、醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等患方意愿明確，醫(yī)、患簽名合法簽署時間應有書面知情同意書無遺漏醫(yī)囑質控要點內容齊全醫(yī)囑與病情吻合：及時性、合理性（用藥、檢查、治療）書寫規(guī)范與病程記錄等病歷內容一致簽名：資質輔助檢查報告單質控要點檢查報告及時各項內容齊全、書寫規(guī)范報告單與醫(yī)囑吻合人員資質小

結住院病案終末質控重點首頁病人基本信息是否一致，內容是否合理、完整，有無缺頁、缺項、漏項，格式是否正確，簽字是否規(guī)范，有無遺漏等；病歷書寫符合基本原則和要求；三級醫(yī)師查房等核心制度在病案中體現(xiàn)；醫(yī)院溝通、知情同意的有效性、及時性、合理性；手術的合法性、安全性，包括手術風險評估、術前討論、麻醉術前查看?。蝗?、術后訪視、手術人員資格審查、手術記錄等；醫(yī)囑與病程記錄的一致性，檢查報告與病程記錄的一致性；出院記錄重要癥狀、體征不能缺失，如實記錄病理報告，完善出院記錄簽名。出院指導包括病人如何用藥、如何康復，何時復診及注意事項。病例書寫常見問題

部分項目漏填或填寫有誤；確診或治療天數(shù)填寫有誤；手術操作欄填寫不全；

病理診斷未填寫；入院初步診斷填寫有誤或填寫不全；未簽名；院內感染未填寫；出院情況有誤或轉歸情況不符合實際部分診療操作未填；血型或輸血情況未填；術前免疫未填寫；藥物過敏欄未填病例書