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文檔簡介
糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療
專家共識(2024)解讀
1
前言2
DFU
治療3
病情評估4
現(xiàn)狀與展望糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(2024)解讀1前言糖尿病是我國常見的慢性疾病,發(fā)病率高達12
.8%,已經(jīng)成為嚴重的公共
衛(wèi)生問題。糖尿病足潰瘍(DFU)致病因素復(fù)雜,據(jù)
文獻報道,我國DFU
發(fā)生率為8.1%,其
難治愈,高致殘、高致死及復(fù)發(fā)率嚴重危害患者的健康和生命。
DFU
治療花費巨大,約占整個糖尿病醫(yī)療費用
的三分之一給患者家庭帶來巨大的社
會和經(jīng)濟負擔(dān)。
糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(2024)解讀前言皮膚正常
潰瘍皮膚2病情評估1.病史采集:包括糖尿病病程、血糖控制達標(biāo)情況、糖尿病足相關(guān)檢查結(jié)果、足部潰瘍形成
及演變過程等。(1)——皮膚檢查:膝關(guān)節(jié)以下皮膚顏色、皮膚
溫度及雙足溫差、皮膚毛發(fā),有無皮膚變薄蠟
樣光澤、水泡、斑,是否存在胼胝、水腫或潰
瘍及潰瘍的顏色,滲出情況,病變累及的組織層
次(皮膚、筋膜、肌肉、骨骼)等。
糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(2024)解讀病情評估(2)——
血管檢查:下肢動脈搏動檢查包括股動脈、胭
動脈、足背及脛后動脈,判斷下肢動脈是否缺血,是否
有靜脈膨隆、粗大和遷曲等。(3)——
神經(jīng)肌肉及運動系統(tǒng)檢查:Semmes-Weinstein10g
尼龍絲檢查壓力感知;128
Hz
音叉檢
測震動覺;當(dāng)以上檢查不可用時,Ipswich
觸摸測試也
可用于保護性感覺喪失的篩查;是否存在肌肉萎縮、足部畸形(爪狀趾或錘狀趾等)、骨科關(guān)節(jié)、顯著的骨
性突起或關(guān)節(jié)活動受限。DiabeticFoot
Screen
Test
SitesIfyou
havea(-)inanycircle,takethisformtoyourhealthcare
provideras
soon
as
possible.
糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(2024)解讀
下肢體格檢查:DateDate下肢體格檢查:3.下肢相關(guān)檢查和評估:糖尿病下肢血管狀況檢查,包括以下7個方面:(1)——
踝肱指數(shù)(ABI):ABI
是診斷下肢缺血簡單、客觀、無創(chuàng)的方法。利用血壓計,選擇適宜的血壓袖帶
繞在上臂和小腿上(包裹面積大于上臂或小腿面積的40%)進行檢測。ABI0.9~1.3
提示血流正常,<0.9提示局部缺血,<0.4提示嚴重缺血;ABI>1.3
提示血管可能存在鈣化)。部分糖尿病患者存在血管鈣化,可能出現(xiàn)
假陰性結(jié)果。如果ABI未提示異常,但臨床上仍懷疑有下肢動脈缺血,可以進一步檢查趾肱指數(shù)(TBl)或經(jīng)皮
氧分壓()或下肢血管超聲檢查。(2)——TBI:
利用血壓計,選擇適宜的血壓袖帶繞在上臂和足趾上進行檢測。用于評估血管重建效果及預(yù)測糖尿病足血流灌注情況,TBI≥0.7表示血流灌注正常,<0.7提示存在局部缺血。ABI>1.3
時,則ABI結(jié)果不
可靠此時應(yīng)行TBI
檢查,或行下肢動脈多普勒超聲檢查,以明確下肢動脈病變診斷,可共同用于判斷糖尿病足
血流狀況,輔助診斷早期周圍動脈病變。
糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(2024)解讀下肢體格檢查:(3)TePO
:TcPO,是反映組織灌注的一項檢查,能更準(zhǔn)確地反映皮膚組織的實際供氧量,有助于評估肢體缺血程度。(4)多普勒超聲:多普勒超聲是目前最常用的下肢動脈病變篩查方法,能提供動脈血流的具體動態(tài)信息,明
確狹窄或阻塞的位置及嚴重程度。(5)下肢計算機斷層掃描血管成像(CTA):CTA
能夠準(zhǔn)確判斷狹窄或閉塞的位置、長度及遠端流出道的情
況,為血管重建提供參考,根據(jù)患者具體情況選擇恰當(dāng)?shù)脑煊皠?6)磁共振血管成像(MRA):MRA對動脈閉塞段的遠端流出道顯影質(zhì)量較高,對血管重建有參考價值。
使用的釓造影劑腎毒性小,適用于腎功能不全患者。(7)動脈內(nèi)數(shù)字減影血管造影(DSA):DSA
是血管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)1,可在介人血管重建術(shù)中使用,腎功能不全者須注意造影劑用量。
糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(2024)解讀3DFU治療糖尿病足的發(fā)病機制中,缺血、神經(jīng)病變和感染是導(dǎo)致足潰瘍和組織壞死的三個
主要因素。>治療原則應(yīng)采取綜合措施,包括:全身支
持治療,控制血糖、改善患肢血運、抗炎
以及適時有效的創(chuàng)面處理和修復(fù)治療。
糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(2024)解讀D
FU治
療(1)血糖等代謝指標(biāo)控制:糖尿病足患者應(yīng)積極控制血糖,以降低足潰瘍感染的發(fā)生率,減少截肢風(fēng)
險,同時避免低血糖。糖尿病足高齡忠者多合并并發(fā)癥或共患病,對
大多數(shù)非妊娠成年糖尿病患者,合理的HbA,c控制目標(biāo)為<7%,糖尿病足患者多有并發(fā)癥,HbA,控制目標(biāo)應(yīng)遵循個體化原則,采取相對
寬松的目標(biāo),部分合并多種嚴重并發(fā)癥、易發(fā)
低血糖的老年患者,HbA<8%是可以接受的。建
議空腹血糖控制在7.0mmo//L以下,餐后2h
血糖控制在10.0mmol/1
以
下。
糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(2024)解讀整體治療血壓、血脂、動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的控制:合
并高血壓者應(yīng)控制血壓<130V80mmHg
(1mmHg=0.133kPa);合
并脂代謝異常者,制定個性化他汀類調(diào)脂藥物的使用強度和劑量。>心血管危險分層為高危者或未合并ASCVD
者將低度脂蛋自膽固醇水平控制在2.6mmol
以
下;>
極高危者即明確ASCWD
者,或同時合并下肢動脈病變,將IDL-C
水平控制在1.8mmol
以
下;
糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(2024)解讀整體治療無臨床禁忌的情況下,建議:年齡超過50歲且合并至少1項主要危險因素(早發(fā)ASCVD
家族史、高血壓、
血脂異常、吸煙或慢性腎臟病/蛋白尿)的糖尿病ASCVD
高危者,給予阿司匹
林(75~150mg/d)作為一級預(yù)防,糖尿病合并ASCVD需應(yīng)用阿司匹林(75~150my/d)作為ASCVD
的二級預(yù)
防,對阿司匹林過敏者,應(yīng)用氯吡格雷(75mg/d)
作為二級預(yù)防。
糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(2024)解讀整體治療整體治療(2)營養(yǎng)支持治療:>營養(yǎng)不良在DFU患者中很常永閉塞性疾病,可改善DPN
癥狀及體征以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度:胰激肽原酶抑制血
小板聚集,預(yù)防血栓形成,改峰感覺或運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度;>活性維生素B12
制劑如甲鈷胺具有營養(yǎng)神經(jīng)和促進神經(jīng)修復(fù)的作用,可改善癥狀、神經(jīng)生理學(xué)參數(shù)、疼
痛評分以及生活質(zhì)量。針對神經(jīng)病變的發(fā)病機制治療包括抗氧化應(yīng)激和改善代謝紊亂。a-
硫辛酸作為強抗氧化劑已被證實能顯著改善神經(jīng)病變損害評分。醛糖還原酶抑制劑依帕司他通過改
善神經(jīng)細胞代謝來廷緩DPN
癥狀進惡。>針對疼痛為主要癥狀的DPN
,三環(huán)類抗抑郁藥血清素和去甲腎上腺素再攝取抑制劑、a28
鈣通道配本類
抗驚厥藥物有較多的證據(jù)支持可改善糖尿病神經(jīng)性疼痛。此外阿片類鎮(zhèn)痛藥也可用于DPN
止痛的治療。
以上三類藥物之間由于缺乏為最佳選擇提供信息的有效性比較研究,選擇時應(yīng)將不良反應(yīng)、DPN
嚴重程
度作為重要的考慮因素。
糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(2024)解讀整體治療(5)血管介人及其他:>
血管腔內(nèi)介入治療是目前改善下肢動脈缺血的首選方法,糖尿病患者的病變血管以膝下動脈為主,隨著腔內(nèi)血管技術(shù)和介人器械的不斷改進,尤其小球囊、藥物球囊和微導(dǎo)絲的出現(xiàn),使得膝下病變的開通成為可能,且術(shù)后再狹窄率也明顯降低。>高壓氧治療(HBOT)可作為缺血性DFU
的輔助治療之一。此外局部氧療在淺表、
非感染性且非缺血性DFU中的應(yīng)用相關(guān)證據(jù)也有逐漸累積。>DFU
引起的壞疽屬中醫(yī)學(xué)“脫疽”范疇,發(fā)生以脾仔虧虛為本,寒濕外傷為標(biāo),氣血凝
滯、經(jīng)脈阻塞為主要病機。開展糖尿病足下肢血管病變的規(guī)范化中西醫(yī)聯(lián)合治療,使用調(diào)節(jié)脾腎虧虛的中藥。
糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(2024)解讀整體治療2.創(chuàng)面處理:創(chuàng)面處理是DFU
治療的核心環(huán)節(jié)。>Wagner
分級依據(jù)足潰瘍深度及嚴重程度分級,針對不同級別的創(chuàng)面處理方法和程序是否恰當(dāng),對創(chuàng)面
級別的轉(zhuǎn)變及結(jié)局至關(guān)重要。清
創(chuàng)是為促進其后創(chuàng)面修復(fù)及減少截肢率的首要治療步驟及標(biāo)準(zhǔn)治療方案,手術(shù)銳性清創(chuàng)最為便捷有效,
包括膿腔的充分引流,失活組織的清除,骨骼、肌腱的保護和覆蓋以及肉芽的培植。清創(chuàng)時應(yīng)盡量減少健康組織的損失,呆留間生態(tài)組織,保護足部功能。通常在清創(chuàng)之前,需評估下肢血供,由于缺血與感染往往并存,清創(chuàng)時機需根據(jù)二者的輕重緩急決定。以
缺血表現(xiàn)為主的創(chuàng)面通常為干性壞疽,過早清創(chuàng)可能進一步擴大創(chuàng)面,加重缺血壞死范圍,所以優(yōu)先考慮血管重建,保障血流灌注;以感染表現(xiàn)為主的創(chuàng)面多是漲性壞疽或混合性壞疽如感染局限,仍然建議優(yōu)先進行血管重建,一旦引起全身反應(yīng),需盡早清創(chuàng),早期減壓引流,控制感染是預(yù)防截肢和生命保障的關(guān)鍵。
糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(2024)解讀整體治療對于Wasmnerl級及Wagner2級輕度的潰瘍,盡管分級較低,為預(yù)防感染和惡化至3級,創(chuàng)面的清潔、適度地
清創(chuàng)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。過早,過遲的創(chuàng)面清理均不利于啟動、維持傷口的正常修復(fù)過程。去除老化組織和肉芽
以及創(chuàng)面周圍的胼胝或痂皮時應(yīng)適度,且需持續(xù)細致地評估創(chuàng)面變化,及早發(fā)現(xiàn)潰瘍愈合減緩的情形及時調(diào)
整創(chuàng)面治療的策略。Wagmer3
級及以上的潰瘍,尤其是Wagner4級及5級的創(chuàng)面可能需進行截肢(趾),盡管保肢、降低截肢率及
保護肢體功能是DFU
治療的重要目標(biāo),在特定情況下截肢結(jié)局可能更好。對于該類嚴重的DFU
創(chuàng)面需綜合
不同學(xué)科優(yōu)勢,為患者制定最優(yōu)的治療方案,包括內(nèi)分泌科、感染科、灼傷科、創(chuàng)面修復(fù)科、骨科、血曾外
科/介人科和臨床營養(yǎng)科等在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作診療模式,能有效控制足潰瘍感染、提高保肢率、縮短住院時
間、改善預(yù)后及生活質(zhì)量。
糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(2024)解讀3.創(chuàng)面修復(fù):任何級別的DFU
創(chuàng)面的狀況是動態(tài)變化的,創(chuàng)面修復(fù)是創(chuàng)面最終愈合的關(guān)鍵步驟。對于新發(fā)的Wegner1級、2級的潰瘍,以及Wasner3
級及以上的嚴重潰瘍經(jīng)感染控制或截肢處理,潰瘍等級降至Wnerl級、2級后,創(chuàng)面修復(fù)治療至關(guān)重要。根據(jù)《燒傷創(chuàng)面和慢性皮膚潰瘍治療藥物臨床研究指導(dǎo)原則》
.DFU
完全愈合定義為:皮膚表皮細胞再生,且無分泌物或包扎要求,并分別
在2個連續(xù)的每兩周1次研究訪視中得到證實。臨床常用的創(chuàng)面修復(fù)治療包括各種類型敷料的應(yīng)用,皮膚替代物,負壓傷口療法
及皮片與皮瓣移植術(shù)。
糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(2024)解讀整體治療整體治療(1)創(chuàng)面敷料應(yīng)用:>濕性愈合指通過創(chuàng)造接近生理狀態(tài)的環(huán)境,促進肉芽生長和皮膚細胞分裂,促使創(chuàng)面愈合。因此足潰瘍清
創(chuàng)手術(shù)后需保持創(chuàng)面微濕環(huán)境。滲出少的干性創(chuàng)面使用保濕敷料,如泡沫性敷料、水凝膠等:滲出過多的創(chuàng)面使用吸水性敷料,如藻酸鹽敷
料
、親水性纖維敷料。在維護創(chuàng)面生長環(huán)境基礎(chǔ)上,促進創(chuàng)面愈合,還有多種生長因子敷料,生物衍生敷
料(如胚胎產(chǎn)品、血小板凝膠),促進局部血供敷料等,臨床上可根據(jù)創(chuàng)面情況選擇使用。>針對糖尿病足創(chuàng)面局部發(fā)病機制的研究結(jié)果顯示,高血糖導(dǎo)致的過度炎癥是慢性潰瘍不愈合的主要原因之一。促炎的M1型巨噬細胞與促修復(fù)的M2型巨噬細胞兩種表型的巨噬細胞穩(wěn)態(tài)失衡是慢性潰瘍發(fā)生
發(fā)展的重要機制,靶向巨噬細胞表型是治療DFU的新型手段。
糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(2024)解讀整體治療2023年獲得國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市的1.1類天然藥物ON101乳膏作用于該靶點,可作為DFU
創(chuàng)面的治療性敷料。其通過抑制NLRP3
炎癥小體與下游炎癥因子(IL-6、INF-a、ILIB)
表達,抑制M1
型巨噬細胞極化,并活化脂肪祖細胞分泌GCSF
與CXCI3,
進而促進M2/M2e
型巨噬細胞極化,控制創(chuàng)面炎癥并快速進入增生期,達到促進潰瘍愈合的作用。一項包括中國、美國多家醫(yī)院在內(nèi)的多中心Ⅲ期臨床研究結(jié)果顯示ON01乳膏16周潰瘍完全愈合
率達60.7%,對照組為35.1%,2組差異達到統(tǒng)計學(xué)意義,且ONIOI
乳膏加速潰瘍愈合。上市后研究結(jié)果顯示,對于透析、骨暴露、肌腱暴露與大面積等難愈性創(chuàng)面具有顯著療效,為DFU
治療的重要進展,衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究支持具有成本效益。
糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(2024)解讀整體治療(2
)負壓傷口療法:負壓傷口治療可引流滲液、創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境、增加局部血流量、
促進血管生成和肉芽組織增生、縮小創(chuàng)面深部空腔、減少局部水腫,為創(chuàng)面床的準(zhǔn)備
以及提高皮片移植的成活率。由于傷口處于密閉負壓環(huán)境,創(chuàng)面必須徹底清創(chuàng)、控制
感染,控制出血與缺血風(fēng)險。對于清創(chuàng)后無感染、無活動性出血、缺血的創(chuàng)面,3~5d
更換次負壓引流裝置,一般不超過7d;皮片移植術(shù)后的創(chuàng)面,5-7d
更換1次負壓引流裝
置。對于無需手術(shù)治療的DFU
患處不建議使用。(3)皮膚替代物:皮膚替代物是一組創(chuàng)面治療產(chǎn)品,包括細胞性、脫細胞性和自體皮膚移植物。而異種產(chǎn)品通常用于人工刺激創(chuàng)面愈合,并試圖模仿人類皮膚的成分和功能,可合并自體皮膚移植物或是敷料、外用藥物,促進創(chuàng)面上皮化。感染、缺血的DFU
臨
床上不建議使用組織工程化皮膚,這類產(chǎn)品多需合并手術(shù)進行。
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