出口蜂產(chǎn)品原料養(yǎng)殖場備案申請表

PAGEPAGE1出口蜂產(chǎn)品原料養(yǎng)殖場備案申請表申請單位名稱企業(yè)法人代表(簽字)申請日期：年月日

海關(guān)總署印制

填寫說明：本申請表適用于出口蜂產(chǎn)品（蜂蜜、蜂王漿）加工企業(yè)建立的原料養(yǎng)殖場。表1為企業(yè)原料養(yǎng)殖場申請表，填寫企業(yè)管理備案養(yǎng)殖場的相關(guān)信息；表2為每個養(yǎng)殖場的相關(guān)內(nèi)容，每個養(yǎng)殖場填寫一張表，若有數(shù)個則填寫數(shù)張。申請單位填寫本表一式兩份，要求文字簡練、字跡清楚、內(nèi)容真實、書寫工整。隨本表要求提供以下附件：申請單位對原料養(yǎng)殖場的各項管理制度，主要包括原料養(yǎng)殖場管理制度、管理機構(gòu)名稱和設(shè)置、養(yǎng)蜂用藥管理制度及相關(guān)記錄（購買、貯存、發(fā)放等）、養(yǎng)蜂用藥督查制度及相應的督查記錄、養(yǎng)蜂現(xiàn)場跟蹤監(jiān)督指導計劃、蜜蜂養(yǎng)殖操作規(guī)范、養(yǎng)蜂戶投售原料標識卡（樣張）、養(yǎng)蜂戶檔案、養(yǎng)蜂日志（樣本）、蜂蜜及蜂王漿追溯管理制度等；原料養(yǎng)殖場管理負責人、管理人員及技術(shù)人員的名單和相關(guān)資格證明材料；各養(yǎng)蜂生產(chǎn)小組所屬區(qū)域及養(yǎng)蜂戶數(shù)、蜂群數(shù)清單；其它需要提供的材料,如用藥規(guī)范、養(yǎng)蜂戶購藥須知等；出口企業(yè)和養(yǎng)蜂場簽訂的供貨合同（復印件）。四、蜂產(chǎn)品養(yǎng)殖場名稱按“企業(yè)簡稱＋養(yǎng)殖場名稱”原則填寫。如XX出口蜂產(chǎn)品企業(yè)的YY養(yǎng)蜂聯(lián)合體或合作社，其名稱為：“XXYY養(yǎng)蜂聯(lián)合體或合作社”。

表1出口蜂產(chǎn)品加工企業(yè)原料養(yǎng)殖場管理情況部分（企業(yè)管理部分）企業(yè)名稱中文衛(wèi)生注冊號英文法定地址企業(yè)性質(zhì)養(yǎng)殖場建立時間管理養(yǎng)殖場負責人聯(lián)系電話養(yǎng)蜂技術(shù)員專職人數(shù)：兼職人數(shù)：培訓情況原料養(yǎng)殖場數(shù)量及養(yǎng)蜂戶戶數(shù)養(yǎng)蜂技術(shù)咨詢電話年收購蜂蜜數(shù)量（噸）年收購蜂王漿數(shù)量（噸）年收受控蜂蜜數(shù)量（噸）年收受控蜂王漿數(shù)量（噸）年生產(chǎn)出口蜂蜜數(shù)量（噸）年生產(chǎn)出口蜂王漿及干粉數(shù)量（噸）自檢藥殘項目是否建立原料養(yǎng)殖場管理制度是□否□提供書面材料是否建立養(yǎng)蜂戶檔案是□否□按原料養(yǎng)殖場提供養(yǎng)蜂戶檔案是否為養(yǎng)蜂戶提供養(yǎng)蜂日志是□否□提供養(yǎng)蜂日志是否與養(yǎng)殖場或養(yǎng)蜂戶簽訂購銷合同是□否□提供合同文本養(yǎng)蜂用藥管理是否建立養(yǎng)蜂用藥管理制度是□否□提供書面材料是否建立養(yǎng)蜂用藥督查制度是□否□提供書面材料和督查記錄表蜂藥采購途徑蜂藥采購地蜂藥發(fā)放記錄有□否□有否蜂藥專貯地和臺帳有□否□購買蜂藥名稱、種類、批文等（必須填寫蜂藥的主要化合物名稱）：出口蜂產(chǎn)品加工企業(yè)聲明本企業(yè)向海關(guān)申請出口蜂產(chǎn)品原料養(yǎng)殖場備案，所填報的材料真實，無虛假內(nèi)容，嚴格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)要求，并接受海關(guān)的監(jiān)督管理。法定代表：（簽字，單位蓋章）年月日主管海關(guān)備案考核小組意見考核小組負責人（簽字）：年月日主管海關(guān)審批意見

□同意備案備案編號：準予備案時間:年月日

□不予備案經(jīng)辦人：負責人：年月日年月日

表2出口蜂產(chǎn)品加工企業(yè)原料養(yǎng)殖場基本情況部分（養(yǎng)殖場部分）養(yǎng)殖場名稱養(yǎng)殖場屬地養(yǎng)殖場負責人聯(lián)系電話蜂場技術(shù)員資格證號兼職□專職□蜂場數(shù)蜂農(nóng)人數(shù)養(yǎng)蜂方式蜂群數(shù)(群)蜂蜜年產(chǎn)量(噸)蜂王漿年產(chǎn)量(公斤)原料蜂蜜、蜂王漿主要供給企業(yè)名稱：主要放蜂地或放蜂線路:專用蜂藥保管情況:使用蜂藥名稱(必須填寫蜂藥正式中文化學學名)：蜂藥來源或購買途徑：蜂藥使用方式（噴灑、拌入糖水、拌入花粉等）：用藥后停藥期內(nèi)生產(chǎn)原料和標識：是否有標識：是□否□，并提供標識卡是否建立原料蜂蜜、蜂王漿標識：是□否□，并提供標識卡蜂產(chǎn)品養(yǎng)殖場承諾：1．保證養(yǎng)殖場內(nèi)蜂農(nóng)所有信息真實可靠。遵守國家及海關(guān)有關(guān)法律法規(guī)。2.保證并督查養(yǎng)殖場內(nèi)蜂農(nóng)不使用國家禁止使用的藥物。3．保證養(yǎng)殖場內(nèi)蜂農(nóng)所使用的蜂藥來源合法，并保存購藥票據(jù)。遵守安全用藥的有關(guān)規(guī)定。4．保證并督促養(yǎng)殖場內(nèi)蜂農(nóng)在養(yǎng)蜂期間如實登記用藥和如實記錄養(yǎng)蜂日志，養(yǎng)蜂日志年末交生產(chǎn)企業(yè)保存。養(yǎng)殖場負責人簽字（單位蓋章）年月日出口蜂產(chǎn)品原料養(yǎng)殖場備案申請表（樣表）申請單位名稱xxxx公司企業(yè)法人代表(簽字)xxx申請日期：20xx年xx月xx日

海關(guān)總署印制

填寫說明：本申請表適用于出口蜂產(chǎn)品（蜂蜜、蜂王漿）加工企業(yè)建立的原料養(yǎng)殖場。表1為企業(yè)原料養(yǎng)殖場申請表，填寫企業(yè)管理備案養(yǎng)殖場的相關(guān)信息；表2為每個養(yǎng)殖場的相關(guān)內(nèi)容，每個養(yǎng)殖場填寫一張表，若有數(shù)個則填寫數(shù)張。申請單位填寫本表一式兩份，要求文字簡練、字跡清楚、內(nèi)容真實、書寫工整。隨本表要求提供以下附件：申請單位對原料養(yǎng)殖場的各項管理制度，主要包括原料養(yǎng)殖場管理制度、管理機構(gòu)名稱和設(shè)置、養(yǎng)蜂用藥管理制度及相關(guān)記錄（購買、貯存、發(fā)放等）、養(yǎng)蜂用藥督查制度及相應的督查記錄、養(yǎng)蜂現(xiàn)場跟蹤監(jiān)督指導計劃、蜜蜂養(yǎng)殖操作規(guī)范、養(yǎng)蜂戶投售原料標識卡（樣張）、養(yǎng)蜂戶檔案、養(yǎng)蜂日志（樣本）、蜂蜜及蜂王漿追溯管理制度等；原料養(yǎng)殖場管理負責人、管理人員及技術(shù)人員的名單和相關(guān)資格證明材料；各養(yǎng)蜂生產(chǎn)小組所屬區(qū)域及養(yǎng)蜂戶數(shù)、蜂群數(shù)清單；其它需要提供的材料,如用藥規(guī)范、養(yǎng)蜂戶購藥須知等；出口企業(yè)和養(yǎng)蜂場簽訂的供貨合同（復印件）。四、蜂產(chǎn)品養(yǎng)殖場名稱按“企業(yè)簡稱＋養(yǎng)殖場名稱”原則填寫。如XX出口蜂產(chǎn)品企業(yè)的YY養(yǎng)蜂聯(lián)合體或合作社，其名稱為：“XXYY養(yǎng)蜂聯(lián)合體或合作社”。

表1出口蜂產(chǎn)品加工企業(yè)原料養(yǎng)殖場管理情況部分（企業(yè)管理部分）企業(yè)名稱中文Xxxx公司衛(wèi)生注冊號英文法定地址陜西省xx市xx區(qū)xx路xx號企業(yè)性質(zhì)養(yǎng)殖場建立時間20xx.xx.xx管理養(yǎng)殖場負責人xxx聯(lián)系電話1xxxxxxxxxx養(yǎng)蜂技術(shù)員專職人數(shù)：xx兼職人數(shù)：xx培訓情況原料養(yǎng)殖場數(shù)量及養(yǎng)蜂戶戶數(shù)如實填寫?zhàn)B蜂技術(shù)咨詢電話1xxxxxxxxxx年收購蜂蜜數(shù)量xxx（噸）年收購蜂王漿數(shù)量xxx（噸）年收受控蜂蜜數(shù)量xxx（噸）年收受控蜂王漿數(shù)量xxx（噸）年生產(chǎn)出口蜂蜜數(shù)量xxx（噸）年生產(chǎn)出口蜂王漿及干粉數(shù)量xxx（噸）自檢藥殘項目如實填寫是否建立原料養(yǎng)殖場管理制度是□否□提供書面材料是否建立養(yǎng)蜂戶檔案是□否□按原料養(yǎng)殖場提供養(yǎng)蜂戶檔案是否為養(yǎng)蜂戶提供養(yǎng)蜂日志是□否□提供養(yǎng)蜂日志是否與養(yǎng)殖場或養(yǎng)蜂戶簽訂購銷合同是□否□提供合同文本養(yǎng)蜂用藥管理是否建立養(yǎng)蜂用藥管理制度是□否□提供書面材料是否建立養(yǎng)蜂用藥督查制度是□否□提供書面材料和督查記錄表蜂藥采購途徑如實填寫蜂藥采購地如實填寫蜂藥發(fā)放記錄有□否□有否蜂藥專貯地和臺帳有□否□購買蜂藥名稱、種類、批文等（必須填寫蜂藥的主要化合物名稱）：如實填寫出口蜂產(chǎn)品加工企業(yè)聲明本企業(yè)向海關(guān)申請出口蜂產(chǎn)品原料養(yǎng)殖場備案，所填報的材料真實，無虛假內(nèi)容，嚴格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)要求，并接受海關(guān)的監(jiān)督管理。法定代表：（簽字，單位蓋章）年月日主管海關(guān)備案考核小組意見考核小組負責人（簽字）：年月日主管海關(guān)審批意見

□同意備案備案編號：準予備案時間:年月日

□不予備案經(jīng)辦人：負責人：年月日年月日

表2出口蜂產(chǎn)品加工企業(yè)原料養(yǎng)殖場基本情況部分（養(yǎng)殖場部分）養(yǎng)殖場名稱XXYY養(yǎng)蜂聯(lián)合體或合作社養(yǎng)殖場屬地xx市養(yǎng)殖場負責人xxx聯(lián)系電話1xxxxxxxxxx蜂場技術(shù)員xxx資格證號兼職□專職□蜂場數(shù)xx蜂農(nóng)人數(shù)xx養(yǎng)蜂方式蜂群數(shù)xx(群)蜂蜜年產(chǎn)量(噸)xx蜂王漿年產(chǎn)量(公斤)xx原料蜂蜜、蜂王漿主要供給企業(yè)名稱：xxxx公司主要放蜂地或放蜂線路:如實填寫專用蜂藥保管情況:如實填寫使用蜂藥名稱(必須填寫蜂藥正式中文化學學名)：如實填寫蜂藥來源或購買途徑：如實填寫蜂藥使用方式（噴灑、拌入糖水、拌入花粉等）：如實填寫用藥后停藥期內(nèi)生產(chǎn)原料和標識：是否有標識：是□否□，并提供標識卡是否建立原料蜂蜜、蜂王漿標識：是□否□，并提供標識卡蜂產(chǎn)品養(yǎng)殖場承諾：1．保證養(yǎng)殖場內(nèi)蜂農(nóng)所有信息真實可靠。遵守國家及海關(guān)有關(guān)法律法規(guī)。2.保證并督查養(yǎng)殖場內(nèi)蜂農(nóng)不使