胰腸吻合方式

關(guān)于胰腸吻合方式History1889年，Codivilla首次為1例胰頭癌病人施行了胰頭及十二指腸切除術(shù)1907年，Desjardins在人尸上首先嘗試胰腸吻合第2頁,共37頁，星期六，2024年，5月History（1935）Whipple：主胰管閉合，縫扎殘端理由：吻合后胰酶會被腸液激活，并且即使沒有胰液人也能生存，而即使實(shí)行胰腸吻合，胰管遲早會被堵塞。1881-1963,ColumbiaUniversityinNewYorkCity胰漏：＞50%第3頁,共37頁，星期六，2024年，5月History1941年，Child開始嘗試套入式胰腸吻合。1943年，Cattell首次施行端側(cè)胰管對粘膜吻合1946年，Waugh等人首次采用了胰胃吻合作為處理胰腺斷端的吻合方式第4頁,共37頁，星期六，2024年，5月1946年，Whipple進(jìn)行首例I期PD術(shù)即目前Whipple手術(shù)原形:應(yīng)用了胰腺殘端空腸吻合,并在胰管內(nèi)部放置短的橡膠管，另一端置入空腸內(nèi)History第5頁,共37頁，星期六，2024年，5月?rstperformedbyBillrothin1884History遠(yuǎn)端胰腺殘端的閉合第6頁,共37頁，星期六，2024年，5月胰腺斷端的處理胰頭切除節(jié)段切除胰體尾切除處理方式：吻合、閉合第7頁,共37頁，星期六，2024年，5月術(shù)后胰漏（pancreatic?stula，PF)胰腺手術(shù)最為重要和常見的并發(fā)癥：胰十二指腸切除術(shù)（PD）：2%-20%遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)（DP）：5%-40%第8頁,共37頁，星期六，2024年，5月術(shù)后胰漏（pancreatic?stula，PF)定義目前臨床使用的定義：術(shù)后3d胰腸吻合口后引流量≥50ml/d;引流液測淀粉酶超過血清值3倍。國際研究組定義：Outputviaanoperativelyplaceddrainofanymeasurablevolumeofdrainfluidonorafterpostoperativeday3,withanamylasecontentgreaterthan3timestheuppernormalserumvalue.Surgery.2005Jul;138(1):8-13.第9頁,共37頁，星期六，2024年，5月術(shù)后胰瘺（pancreatic?stula，PF)Surgery.2005Jul;138(1):8-13.第10頁,共37頁，星期六，2024年，5月影響胰漏發(fā)生的因素與手術(shù)相關(guān)的三個重要因素：吻合技術(shù)、胰腺斷端的質(zhì)地胰管直徑目前，在Cattell、Child等人所確立的經(jīng)典術(shù)式基礎(chǔ)上衍生出了不下30余種吻合方式。

WorldJ.Surg.26,99–104,2002.第11頁,共37頁，星期六，2024年，5月將胰腺斷端（游離2厘米左右）完全套入空腸腔，胰腺被膜與腸管漿肌層縫合2層。套入式吻合法第12頁,共37頁，星期六，2024年，5月現(xiàn)代觀念套入式吻合法優(yōu)點(diǎn)：主胰管及胰腺殘端的胰液能全部進(jìn)入腸管；操作相對簡單而容易推廣。缺點(diǎn)：容易因過于密集的縫合而導(dǎo)致胰腺斷端局部的缺血；端端套入可能出現(xiàn)系膜側(cè)空腸受壓榨缺血.

當(dāng)胰腺斷端體積過大而套入困難時：端側(cè)套入第13頁,共37頁，星期六，2024年，5月套入式吻合法多數(shù)觀點(diǎn)：在胰腺質(zhì)地軟而脆、胰管細(xì)的病人中，端端套入式吻合更為安全

BartoliFG總結(jié)了2644例行胰腸吻合的病例，其中胰漏發(fā)生率在慢性胰腺炎為5％，在胰腺癌為12%，壺腹癌為15%，膽管癌則為33％。吻合時，在線結(jié)收緊過程中產(chǎn)生的剪切力，使得縫線能輕易斷裂小胰管而造成胰漏。第14頁,共37頁，星期六，2024年，5月套入式吻合法的改良JanM等采用了一種新的褥式縫合的技術(shù)，以4-0PDS縫線U型褥式縫合穿透胰腺斷端全層，行端側(cè)套入吻合。第15頁,共37頁，星期六，2024年，5月套入式吻合法的改良以胰腸端側(cè)粘膜吻合術(shù)式作對照，RCT研究:兩者的并發(fā)癥發(fā)生率，包括胰漏發(fā)生率，沒有顯著的差別。這種縫合方法可能有效的避免了縫線的剪切力對脆弱胰腺組織的破壞。有利于年輕外科醫(yī)師的培訓(xùn)WorldJ.Surg.29,1111–1119(2005)第16頁,共37頁，星期六，2024年，5月套入式吻合法的改良？a.將約1cm寬的聚丙烯補(bǔ)片纏繞在距離胰腺切緣1cm的胰腺斷端上b.以3-0Prolene縫線連續(xù)縫合空腸、補(bǔ)片、胰腺斷端，行端端套入式吻合浙江醫(yī)科大學(xué)王先法等第17頁,共37頁，星期六，2024年，5月胰腸端側(cè)粘膜吻合（duct-mucosa）行端側(cè)胰管與空腸粘膜的吻合，再縫合胰腺斷端被膜和空腸漿肌層

第18頁,共37頁，星期六，2024年，5月胰腸端側(cè)粘膜吻合（duct-mucosa）優(yōu)點(diǎn)：由于粘膜對粘膜的吻合，吻合口愈合較快。由空腸漿膜而不是粘膜覆蓋胰腺斷端表面，起到保護(hù)創(chuàng)面的作用。缺點(diǎn)：胰腺斷端表面與空腸壁之間可能留下死腔，導(dǎo)致斷端引流胰液的潴留，嚴(yán)重者可導(dǎo)致術(shù)后吻合口裂開對于胰管細(xì)小而壁薄的病例，胰管粘膜吻合操作困難。第19頁,共37頁，星期六，2024年，5月胰腸端側(cè)粘膜吻合（duct-mucosa）較早的研究：更傾向于選擇胰腸端側(cè)粘膜吻合。動物模型：胰腸端側(cè)粘膜吻合在長期吻合口通暢等方面優(yōu)于套入式吻合。Bartoli總結(jié)了1991年以前的文獻(xiàn)：胰腸端側(cè)粘膜吻合的胰漏發(fā)生率為16％，而端側(cè)套入式吻合的發(fā)生率為26％。第20頁,共37頁，星期六，2024年，5月兩項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)，是否行“胰管對粘膜”的吻合于患者的胰漏發(fā)生率、死亡率、各種并發(fā)癥發(fā)生率等無關(guān).目前，對于胰腺纖維化、胰管擴(kuò)張較明顯的病例，更多的作者建議采用這一吻合方式。胰腸端側(cè)粘膜吻合（duct-mucosa）Surgery134:766–771(2003)WorldJSurg2005,29:1111–1119。第21頁,共37頁，星期六，2024年，5月技術(shù)關(guān)鍵：避免過密集的縫合影響胰腺斷端的血供；盡量將胰腺斷端表面于空腸壁緊密的貼緊而不留死腔并盡可能的覆蓋斷端表面。

胰腸端側(cè)粘膜吻合（duct-mucosa）第22頁,共37頁，星期六，2024年，5月胰腸端側(cè)粘膜吻合（duct-mucosa）日本學(xué)者的改良：減少了縫合操作對斷端血供可能的影響，并使斷面同空腸壁能夠緊貼，而且易于操作。其胰漏發(fā)生率為1.2%（2/162）。JHepatobiliaryPancreatSurg(2001)8:230–237第23頁,共37頁，星期六，2024年，5月捆綁式吻合法理論依據(jù)：有針眼就會有漏？！

理論上，吻合口潛在的間隙過大（包括針距間隙和線周間隙）是一個導(dǎo)致胰漏的重要因素，可發(fā)生在兩針之間的胰漏和針眼滲漏。

第24頁,共37頁，星期六，2024年，5月捆綁式吻合法將空腸斷端翻起3cm并破壞其粘膜；套入胰腺斷端，行空腸粘膜和胰腺被膜的單層縫合；翻轉(zhuǎn)空腸后，在距離空腸切緣1cm處，以2－0Vicryl縫線環(huán)繞結(jié)扎吻合口第25頁,共37頁，星期六，2024年，5月優(yōu)點(diǎn)：

漿膜面沒有針眼，空腸漿肌鞘與胰腺表面緊貼

,再加上捆綁，有效的預(yù)防了腸內(nèi)積液滲出。其報(bào)道的胰漏發(fā)生率為0。缺點(diǎn)如遇胰腺殘端過大時，則套入困難。捆綁的松緊度不易把握，一旦捆綁處發(fā)生壞死將導(dǎo)致嚴(yán)重胰漏。捆綁式吻合法第26頁,共37頁，星期六，2024年，5月“套入”還是“胰管對粘膜”“端端吻合”還是“端側(cè)吻合”胰腺斷面的覆蓋和保護(hù)如何降低縫合打結(jié)產(chǎn)生的剪切力所致的破壞如何消除潛在的吻合口間隙胰腸吻合存在著這樣幾個核心問題其他吻合方式針對這些問題的不同解決方案，衍生出各種吻合方式第27頁,共37頁，星期六，2024年，5月胰管空腸吻合，胰殘端套入法：在距離空腸切緣2-3cm處行胰腺斷端后壁同空腸后壁的漿肌層縫合；在空腸后壁戳孔行胰管粘膜吻合；以空腸后壁切緣縫合胰腺斷端前壁，而覆蓋胰腺斷面；空腸前壁再同胰腺前壁再次吻合。胰漏發(fā)生率僅為2.5％。

北京協(xié)和醫(yī)院的吻合方法第28頁,共37頁，星期六，2024年，5月胰胃吻合（Pancreaticogastrostomy）第29頁,共37頁，星期六，2024年，5月胰胃吻合（Pancreaticogastrostomy）胰胃吻合具有以下優(yōu)勢：良好的血供；操作簡便；為術(shù)后內(nèi)鏡處理并發(fā)癥提供了通道；胃內(nèi)環(huán)境不能使胰酶原激活，而避免了胰液對吻合口的腐蝕。部分文獻(xiàn)：胰漏發(fā)生率低于胰腸吻合LangenbecksArchSurg.2008Apr1第30頁,共37頁，星期六，2024年，5月胰胃吻合（Pancreaticogastrostomy）日本作者總結(jié)了3109例胰頭切除術(shù)后病例，發(fā)現(xiàn)兩者在胰漏發(fā)生率、出血、腹腔膿腫、術(shù)后死亡率等方面沒有顯著差別

JHepatobiliaryPancreatSurg2004，11:25–33第31頁,共37頁，星期六，2024年，5月胰管支撐引流作用保證胰液引流的通暢有利于術(shù)中對胰管的定位和保護(hù)

胰液引流的通暢是預(yù)防胰漏洞關(guān)鍵因素

第32頁,共37頁，星期六，2024年，5月胰管支撐引流內(nèi)引流：可以避免胰液的大量丟失外引流：有利于術(shù)后的觀察。Roder等前瞻性非隨機(jī)對照研究：術(shù)中行胰管支撐引流可以使得胰漏發(fā)生率明顯下降，并縮短了病人的平均住院天數(shù)。AnnSurg1999;229:41–48.第33頁,共37頁，星期六，2024年，5月其他技術(shù)及材料的應(yīng)用—超聲刀Yasuyuki等采用CUSA橫斷胰腺進(jìn)而設(shè)計(jì)了一種新的吻合方式。

WorldJ.Surg.26,162–165,2002.第34頁,共37頁，星期六，2024年，5月優(yōu)點(diǎn)：由于將小胰管骨骼化后逐一結(jié)扎，并使用纖維蛋白膠閉合，整個操作過程避免了對胰腺實(shí)質(zhì)的縫合結(jié)扎，最大程度的降低了縫線對質(zhì)脆實(shí)質(zhì)的剪切。該組1