呼吸機的臨床應(yīng)用

呼吸機的臨床應(yīng)用

第一部分呼吸機工作原理一呼吸機主要構(gòu)成

1基本結(jié)構(gòu)：發(fā)生器（壓力或氣流發(fā)生兩類型）和回路（單或雙管兩種）2附屬結(jié)構(gòu)：濕化器、霧化器，空氧混合器3監(jiān)測（潮氣量、分鐘通氣量、頻率、氣道壓）報警裝置：（壓力上、下報警，窒息報警）二呼吸機機械通氣原理

借助機械力量產(chǎn)生或增強病人的呼吸動作和呼吸功能（1）產(chǎn)生呼吸機的驅(qū)動力（2）調(diào)節(jié)吸氣時間及吸入氣體量（3）完成吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)化（4）呼氣時間，氣流和壓力調(diào)節(jié)（5）完成呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)化三機械通氣的作用1產(chǎn)生呼吸動作：控制和調(diào)節(jié)呼吸2改善通氣功能

克服潮氣量的下降3改善換氣功能

提高吸氧濃度、改善通氣/血流、減少分流4減低呼吸作功

有助呼吸肌疲勞恢復(fù)5糾正病理性呼吸動作

糾正反常呼吸三機械通氣臨床治療目的

1糾正嚴重的低氧血癥2糾正嚴重的呼吸性酸中毒3減少全身呼吸氧耗,緩解呼吸肌疲勞4預(yù)防和治療肺不張、改善順應(yīng)性5為鎮(zhèn)靜藥和肌松劑的應(yīng)用6維持胸壁穩(wěn)定性四呼吸機的常用分類1適用對象（1）嬰兒呼吸機（2）小兒呼吸機（3）成人呼吸機2吸、呼相切換方式（1）定壓型：（2）定容型（3）定時型（4）混合型1定壓型：呼吸機產(chǎn)生正壓使氣流進入肺內(nèi)，當氣道壓逐漸升高達設(shè)定值時，氣流中斷而轉(zhuǎn)向呼氣（潮氣量不定）。2定容型：呼吸機將設(shè)定的潮氣量送入肺內(nèi)后轉(zhuǎn)向呼氣。（PIP不定）3定時型：呼吸機按預(yù)定吸、呼氣時間供氣，潮氣量由吸氣時間和供氣流速決定。4混合型：一臺呼吸機兼有定壓、定容和定時功能。并配置傳感、反饋信息和電腦調(diào)節(jié)系統(tǒng)，通氣功能更加完善第二部分呼吸機的臨床應(yīng)用原則上說，凡呼吸系統(tǒng)不能維持正常通氣,發(fā)生呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療效果不佳而且在繼續(xù)發(fā)展者,就應(yīng)予以機械通氣。但在臨床實際應(yīng)用中，既應(yīng)根據(jù)患者通氣治療的目的，呼吸衰竭發(fā)展趨勢，機械通氣的益處和害處的利弊權(quán)衡，還要考慮患者的病情是否可逆、有無撤機可能、本院的設(shè)備和技術(shù)等因素綜合考慮。一常規(guī)正壓通氣的適應(yīng)癥肺部疾?。喊ǜ鞣N肺實質(zhì)或氣道的病變，如嬰兒或成人急性呼吸窘迫綜合征、限制性肺疾病、阻塞性疾病、肺栓塞、肺炎、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、慢性支氣管炎、肺心病的急性惡化、嚴重哮喘等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病:外傷、出血、感染、鎮(zhèn)痛或安定藥物中毒、特發(fā)性中樞性肺泡通氣不足神經(jīng)肌肉疾病:多發(fā)性肌炎、格林-巴利綜合征、重癥肌無力、肌肉遲緩癥、有機磷中毒骨骼肌肉疾病：胸部外傷（連枷胸）、脊柱側(cè)灣后凸、肌營養(yǎng)不良、皮肌炎、嚴重營養(yǎng)不良圍手術(shù)期:各種外科手術(shù)的常規(guī)麻醉和術(shù)后管理的需要心肺腦復(fù)蘇后成人患者使用機械通氣的生理學標準

通氣功能潮氣量（ml/kg）<3（5-7）

呼吸頻率（次/分）>35（12-20）分鐘通氣量（L/min

）<3、>20（6-10）肺活量（ml/kg）<10（70）Vd/Vt>60%（30%）換氣功能

PaO2(FiO2>50%)<50mmHg(>80%)

P(A-a)>50(吸空氣)，>300mmHg(吸純氧)(25-60)循環(huán)功能心排量（L/min）<2心臟指數(shù)（L/min/m2）<1.2二機械通氣禁忌癥

1嚴重肺大泡和未引流的氣胸2肺組織無功能：毀損肺3低血容量性休克4大咯血5心肌梗塞6支氣管胸膜瘺應(yīng)用機械通氣尚需考慮的因素

臨床相關(guān)因素:清醒患者對氣管插管,機械通氣接受的程度永久的智力損害或其他永久嚴重病殘程度既往ICU治療和間歇正壓通氣結(jié)果基礎(chǔ)疾病是否可逆成功撤離呼吸機的可能性是否為多器官功能衰竭急性呼吸衰竭患者是否應(yīng)用機械通氣的影響因素生理學指標的迅速惡化心衰跡象:血壓下降、心率增快、尿量減少等嚴重的呼吸困難、分泌物咳出困難嚴重的呼吸肌疲勞、明顯應(yīng)用輔助呼吸肌意識模糊、煩躁不安和衰竭程度增加三呼吸機與病人的連接1接鼻和鼻夾2封閉式面罩3喉罩4經(jīng)口或鼻氣管插管5氣管切開插管四機械通氣模式及臨床應(yīng)用1綜合評價（1）病人的呼吸情況（2）需用呼吸機解決的問題（3）呼吸機是否具備該功能（4）如何避免呼吸機的并發(fā)癥（5）使用呼吸機的結(jié)局2通氣方式、模式與功能選擇方式選擇：控制/輔助同步/非同步高頻/常頻模式選擇：A-CV、MMV、IMV、SIMVIPPV、CPAP、PS、BiPAP，PRVC、VSV功能選擇：PEEP、反比通氣，嘆息、吸氣末屏氣第三部分通氣模式調(diào)節(jié)步驟使用呼吸機的基本步驟

1確定是否有機械通氣指征和禁忌癥2確定機械通氣的方式:控制/輔助，同步/非同步，高頻/常頻3設(shè)定機械通氣的模式:A-CV、MMV、IMV、SIMV、IPPV、CPAP、PS、BiPAP，PRVC、VSV

4常規(guī)參數(shù)的設(shè)置:潮氣量(Vt):成人一般選擇5-15ml/kg需要考慮的因素:患者的身材、基礎(chǔ)Vt水平、肺胸順應(yīng)性、氣道阻力、通氣機無效腔、氧合通氣狀況頻率(f):控制通氣成人頻率一般為12-20次/分老年人、急性、慢性限制性肺疾病患者頻率可達20-25次/分吸氣流速(VI):一般只有容量預(yù)設(shè)型通氣才設(shè)置吸氣峰流速,常用吸氣流速:40-100/min

吸氣時間(TI)或吸呼時比(I:E比)

I:E一般為1:2-1:1.5觸發(fā)靈敏度吸氧濃度(Fio2)

呼氣末正壓(PEEP)

濕化器溫度報警范圍第四部分機械通氣期間常見問題處理一人機對抗1病人因素：精神緊張、疼痛刺激，嗆咳、肺順應(yīng)性改變。2非病人因素：觸發(fā)靈敏度不當、氣道阻塞或漏氣。3處理：爭取合作、逐漸過度，排除病因。（1）鎮(zhèn)靜

嗎啡5-10mg、度冷丁50mg靜注。（2）肌松藥

潘龍0.4mg,卡肌寧0.3mg/Kg靜注二機械通氣中血氣異常的處理血氣值：pH7.4、PaO2>60、PCO2=40mmHg

1提高氧分壓：（1）提高吸氧濃度（維持應(yīng)<50%）(2)提高通氣量：提高潮氣量/呼吸頻率（3）增加平均氣道壓：提高氣道內(nèi)峰壓、提高PEEP、延長吸氣時間2降低二氧化碳的方法1增加通氣量：增大潮氣量、提高呼吸頻率2提高氣道峰壓3理想PEEP

偏高（>15cmH2O）時降低PEEP.偏低（<5cmH2O）時升高PEEP3降低氣道壓力的方法1消除原因：堵塞、缺氧、管道扭曲2減小潮氣量/（增加呼吸頻率）

3延長吸氣時間：吸呼比<1:1.54使用解痙平喘藥物：氨茶堿5人工冬眠、肌松藥：潘龍三機械通氣直接引起的并發(fā)癥1通氣不足：漏氣.設(shè)置不當.人機對抗2通氣過度：控制或支持程度過大3氣壓傷：吸氣峰壓過高4肺不張：通氣不足.導(dǎo)管過深/阻塞,感染5深部血栓形成：臥床、脫水6上消化道出血：應(yīng)激反應(yīng)7循環(huán)衰竭、心律紊亂：休克、早搏8鈉水蓄留：神經(jīng)體液干擾。四呼吸機的撤離

1撤機指征：（1）呼吸衰竭病因得到控制（2）通氣氧合能力恢復(fù)（3）咳嗽和排痰能力恢復(fù)2撤機標準：（1）通氣功能：

VC>15ml/kg、每分通氣量<10L/minVt>5ml/kg、FEV1>10ml/kg（2）氧合指標：

FiO2<0.4、PaO2>60mmHg。Vd/Vt<0.4(3)胸肺順應(yīng)性>25ml/cmH2O3撤機方法

（1）直接撤機：全麻后（2）T形管試驗性撤機：（3）SIMV過度撤機：（4）PS壓力支持撤機：（5）CPAP過度撤機：（6）SIMV+PS過度撤機：5撤機失敗的原因及對策失敗原因依據(jù)對策通氣需要增加VE>15/min提示CO2產(chǎn)量增高退熱、避免過量喂食、糾正低血容量、治療膿毒血癥、糾正嚴重的代謝性酸中毒阻力負荷增加氣道阻力>15-20cmH2O提示阻力負荷增加支氣管擴張劑或皮質(zhì)激素、抗生素、清除分泌物等彈性負荷增加順應(yīng)性<50－70ml/cmH2O利尿、引流、減腹壓、降低PEEPi、抗感染神經(jīng)肌肉能力下降最大吸氣壓異常（>-20－-30cmH2O糾正電解質(zhì)紊亂、減少神經(jīng)肌肉阻斷劑、營養(yǎng)、治療膿毒血癥、甲狀腺功能低下通氣驅(qū)動下降不能解釋的高碳酸血癥呼吸頻率<12次/分減少應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、用醋氮酰胺糾正代謝性堿中毒恢復(fù)機械通氣的標準血壓：收縮壓升高或降低>20mmHg或舒張壓改變10mmHg脈搏>110次/min，或每分鐘增加20次以上呼吸頻率>30次/min，或每分鐘增加10次以上潮氣量<250－300ml(成人)出現(xiàn)嚴重的心律失?；蛐碾妶D改變PaO2<60mmHgPaCO2>55mmHgPH<7.30第四部分舉例1成年體重60kg病人出現(xiàn)呼吸衰竭

一手術(shù)后、截癱、循環(huán)衰竭、CPR病人1選用容量控制通氣（IPPV）Vt=500ml、f=15次/分I:E=1:2，F(xiàn)iO2<50%。2自主呼吸部分恢復(fù)：SIMV=12→6次/分、

PS/CPAP=6cmH2O。上述參數(shù)不變3意識和呼吸功能恢復(fù)：SIMV→4次/分

PS=4cmH2O，脫機拔管改鼻或面罩吸氧。

二急性肺水腫（1）自主呼吸弱或不規(guī)則-控制性通氣

VC=500ml,I:E=1:2,f=12-16次/分（2）自主呼吸可-AC/SIMV+PS/PEEP

AC/SIMV：Vt=500ml、I:E=1:2、f=6-12次/分。PS/PEEP5cmH2O（3）低氧明顯逐漸增加PEEP

從5cmH2O逐漸增至15cmH2O

三ARDS病人1潮氣量初設(shè)：Vt=5-8ml/Kg2呼吸頻率f=20－25次/分3吸呼比I:E<1:1.5或<1:14呼氣末正壓PEEP從3–5cmH2O逐漸升至15cmH2O5吸氧濃度FiO2從50%-60%漸降<50%6人機對抗

用安定、嗎啡或肌松藥四哮喘

1初調(diào)：Vt15ml/Kg、f10次/分、壓力限<40cmH2O。吸氧先高后降,I:E<1:1.52應(yīng)