PICC并發(fā)上肢深靜脈血栓形成的護(hù)理

PICC并發(fā)上肢深靜脈血栓形成的護(hù)理經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）作為一種全新的臨床靜脈輸液技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便、維護(hù)簡(jiǎn)單、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，目前廣泛應(yīng)用于化療、腸外營(yíng)養(yǎng)、長(zhǎng)期間歇式輸液及5天以上的連續(xù)輸液。但作為一種侵襲性操作及導(dǎo)管在血管內(nèi)的異物特性，PICC在臨床應(yīng)用中仍不可避免地發(fā)生各種并發(fā)癥。深靜脈血栓雖發(fā)生率低，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率0.3%-2%[1]。一旦形成，則處理較為棘手，有并發(fā)肺腦栓塞進(jìn)而危及生命的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致治療中斷，不但增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給病人造成了身心兩方面的痛苦。因此，預(yù)防PICC置管后深靜脈血栓十分重要。1.臨床資料收集我科從2008年1月至2013年1月間因各種病因接受PICC患者216例，發(fā)生相關(guān)靜脈血栓4例。其中男性3例，女性1例，年齡52-68歲，平均年齡61歲。4例患者均為晚期腫瘤患者，其中肺癌、胃癌、結(jié)腸癌、鼻咽癌各一例。置管靜脈選擇貴要靜脈3例，頭靜脈1例，留置時(shí)間20天-7個(gè)月，置管長(zhǎng)度45-52cm。1例置管患者深靜脈血栓形成后拔除導(dǎo)管，其余3例患者經(jīng)抗凝治療后繼續(xù)使用。2.PICC置管后深靜脈血栓形成的原因2.1PICC相關(guān)的深靜脈血栓多發(fā)生于惡性腫瘤患者，腫瘤患者的高凝狀態(tài)是PICC置管后深靜脈血栓形成原因之一。[2]腫瘤細(xì)胞直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，還能夠激活人體的凝血和纖溶系統(tǒng)，干擾血管內(nèi)皮，通過(guò)作用于外周的單核細(xì)胞和血小板廣泛激活多種細(xì)胞機(jī)制促進(jìn)凝血。腫瘤患者急性應(yīng)激狀態(tài)和組織壞死導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)、異常的蛋白代謝所產(chǎn)生副蛋白也是腫瘤患者高凝狀態(tài)的因素之一。[3]2.2抗腫瘤治療所致的促凝因素。手術(shù)造成的應(yīng)激狀態(tài)、活動(dòng)限制造成血液瘀滯；化療和內(nèi)分泌治療藥物尤其是細(xì)胞毒性藥物對(duì)血管內(nèi)皮的損傷以及影響相關(guān)凝血因子水平；化療損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞促使癌癥患者并發(fā)血栓性疾病。[4]與鎖骨下淋巴結(jié)放射治療有關(guān)：原因可能為放療導(dǎo)致組織黏膜及血管內(nèi)皮受損，使血流速度緩慢，血小板易在局部停留并黏附導(dǎo)致血栓形成。2.3PICC所致的促凝因素。導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，在PICC置管時(shí)，靜脈穿刺或?qū)?dǎo)管送入的過(guò)程中以及雙上肢日常的活動(dòng)，導(dǎo)管對(duì)血管的刺激頻率增加都會(huì)對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷。血中纖維蛋白和血小板逐漸沉積在導(dǎo)管表面也是血栓形成的因素之一。2.4血液瘀滯。腫瘤患者化療后均可引起惡心、嘔吐、納差、疲乏無(wú)力以及手術(shù)創(chuàng)傷等，患者自主活動(dòng)時(shí)間減少，臥床休息時(shí)間增加，可造成血液流動(dòng)緩慢；同時(shí)，患者行PICC后，置管側(cè)上肢隨意性的自主活動(dòng)受限制，使其血液流動(dòng)緩慢，致血液瘀滯。2.5PICC導(dǎo)管前端未到達(dá)上腔靜脈。鎖骨下靜脈血流量1500ml/min，上腔靜脈2500ml/min。導(dǎo)管放置部位在周圍靜脈血栓發(fā)生率為60%，若位于中心靜脈血栓發(fā)生率則為21%。[5]因此PICC導(dǎo)管前端未到達(dá)上腔靜脈也是靜脈血栓形成的原因之一。3.PICC置管后上肢血栓的判定3.1癥狀與體征置管一側(cè)上肢腫脹、疼痛、皮膚青紫和活動(dòng)受限，嚴(yán)重者影響睡眠，常以上肢腫脹最早出現(xiàn)，從手指到上臂延及整個(gè)上肢，疼痛可與腫脹同時(shí)出現(xiàn)，或僅表現(xiàn)為酸脹，活動(dòng)上肢時(shí)加劇。3.2血管彩超據(jù)報(bào)道，彩色多普勒超聲對(duì)上肢靜脈血栓診斷的敏感性和特異性分別為100%和93%。[6]血栓可為完全性和非完全性，PICC患者中多發(fā)性靜脈血栓多為完全性血栓，而鎖骨下靜脈血栓形成多為不完全性。完全性靜脈血栓形成的彩超表現(xiàn)：靜脈管徑增寬，靜脈管腔內(nèi)充滿低回聲光團(tuán)，低回聲光團(tuán)包繞PICC管，管腔不能壓閉，無(wú)血流顯示，血流頻譜未能測(cè)及，遠(yuǎn)端靜脈血流速度降低。[7]4.PICC置管后上肢靜脈血栓的預(yù)防性護(hù)理4.1充分評(píng)估患者靜脈條件、心理承受能力、肢體活動(dòng)情況及生活習(xí)慣，盡量避免在習(xí)慣性臥位側(cè)上肢置管。操作前詳細(xì)向患者及家屬講解置管的優(yōu)缺點(diǎn)及注意事項(xiàng)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥，簽署知情同意書。4.2置管前建立患者監(jiān)測(cè)檔案，內(nèi)容為姓名、日期、腫瘤及分期、置入長(zhǎng)度、臂圍、導(dǎo)管末端位置、置管前血管情況、生化檢測(cè)結(jié)果等。4.3置管時(shí)應(yīng)根據(jù)置管的上肢靜脈粗細(xì)選擇PICC導(dǎo)管，靜脈內(nèi)徑與PICC導(dǎo)管外徑之比≥2：1。置管過(guò)程中同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，消除緊張恐懼心理，過(guò)度緊張可引起血管痙攣和血管收縮，造成穿刺或送管失敗。操作者應(yīng)為專業(yè)人員，避免反復(fù)穿刺和反復(fù)退管、送管，盡量均勻、緩慢送入導(dǎo)管，最大限度降低血管內(nèi)膜損傷程度，前進(jìn)時(shí)如遇阻力，可采取先退出少許導(dǎo)管，適當(dāng)調(diào)整手臂方向后再送管，或者邊推注生理鹽水邊送管，置入導(dǎo)管后應(yīng)立即行X線攝片確認(rèn)導(dǎo)管尖端是否位于上腔靜脈下1/3處，位置不當(dāng)時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整或重置。4.4置管后，抬高患肢20-30°，以促使靜脈回流，注意患肢保暖，囑患者置管側(cè)肢體適當(dāng)活動(dòng)，如置管側(cè)手臂做握拳運(yùn)動(dòng)，15min/次，3次/d。常規(guī)置管后24h開(kāi)始熱毛巾濕敷置管側(cè)上臂20-30min/次，3次/d，連續(xù)敷3天。盡量避免置管側(cè)手臂受壓，嚴(yán)禁在手臂穿刺處近心端測(cè)血壓、扎止血帶，告知患者不可長(zhǎng)時(shí)間取置管側(cè)臥位，以免引起血液流動(dòng)緩慢。監(jiān)測(cè)血小板、血凝等，注意觀察患肢皮膚顏色、溫度，定期測(cè)量患者雙側(cè)上臂圍，并做好記錄。如置管側(cè)上肢腫脹，應(yīng)及時(shí)行血管彩超檢查，以排除深靜脈血栓。5.PICC置管后上肢靜脈血栓形成后的護(hù)理5.1按傳統(tǒng)處理方法：導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓一旦確診首選拔管，同時(shí)配合抗凝溶栓治療。但是2008年美國(guó)胸科醫(yī)生協(xié)會(huì)的實(shí)踐指南指出：導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓可以在抗凝治療的同時(shí)繼續(xù)保留并使用導(dǎo)管，不建議拔除功能良好且有使用需求的靜脈導(dǎo)管。[8]本組除1例患者強(qiáng)烈要求拔除導(dǎo)管給予拔除外其余3例均在抗凝治療的同時(shí)繼續(xù)保留并使用導(dǎo)管直至療程結(jié)束。對(duì)于上肢靜脈血栓的溶栓、抗凝治療目前沒(méi)有具體的規(guī)范。我科3例病人無(wú)溶栓或抗凝治療禁忌癥，給予抗凝、溶栓治療，低分子肝素鈣0.4ml皮下注射，2次/d，共注射10d；尿激酶25萬(wàn)u加入50ml生理鹽水，以10ml/h的速度從患肢前臂淺靜脈輸入，1次/d，注射3-7d。5.2溶栓后的觀察及護(hù)理5.2.1溶栓后應(yīng)告之患者注意觀察有無(wú)出血傾向尤其是注射部位、口腔黏膜、牙齦，觀察有無(wú)血尿、黑便、女性陰道出血、注射部位青紫或血腫等，按醫(yī)囑定期復(fù)查出凝血時(shí)間、血管彩超，以利及時(shí)調(diào)整用藥。告之患者刷牙時(shí)使用軟毛刷、動(dòng)作輕柔，防止跌倒，忌抓撓皮膚，局部皮膚有出血點(diǎn)時(shí)，及時(shí)告之醫(yī)生。5.2.2促進(jìn)靜脈回流。抬高患肢促進(jìn)血液回流，密切觀察病人患肢皮膚、顏色、溫度、腫脹情況，每日測(cè)量患肢臂圍并記錄，以觀察對(duì)比患肢消腫情況，以了解病情變化及用藥后的療效。告知患者適宜的患肢活動(dòng)以減輕肢體腫脹，促進(jìn)靜脈回流的必要性，可以讓患者多做用力握拳的動(dòng)作，但禁忌按摩和熱敷，避免栓子脫落。5.2.3心理護(hù)理。實(shí)施相應(yīng)護(hù)理干預(yù)，做好心理護(hù)理及心理誘導(dǎo)，減少患者恐懼，消除焦慮等不良心理傾向，穩(wěn)定病人情緒。在進(jìn)行各項(xiàng)治療與護(hù)理時(shí)，多與患者及家屬溝通。5.2.4肺栓塞的觀察。肺栓塞是靜脈血栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥。密切觀察患者有無(wú)劇烈胸痛、突然呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、甚至休克，一旦發(fā)現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師配合搶救處理。6.小結(jié)PICC置管后出現(xiàn)上肢靜脈血栓的原因是多方面的。護(hù)士要做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理。護(hù)理的關(guān)鍵是預(yù)防，PICC置管前要充分評(píng)估患者靜脈條件、心理承受能力、肢體活動(dòng)情況及生活習(xí)慣，選擇與靜脈內(nèi)徑相匹配的型號(hào)的PICC導(dǎo)管。置管過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，操作者技術(shù)要嫻熟，最大限度降低血管內(nèi)膜損傷程度。置管后要認(rèn)真細(xì)致的做好健康教育，指導(dǎo)患者置管側(cè)手臂正確的活動(dòng)和觀察。此外，上肢靜脈血栓形成后應(yīng)早發(fā)現(xiàn)，一旦形成上肢靜脈血栓護(hù)士要會(huì)判定，可以借助血管彩超來(lái)確診，及時(shí)采取恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧?，以減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)PICC留置時(shí)間，使其發(fā)揮最大的價(jià)值，更好地為臨床服務(wù)。參考文獻(xiàn)[1]朱明煒,崔紅元,奚桓,等.經(jīng)外周中心靜脈置管導(dǎo)致深靜脈血栓并發(fā)癥的防治.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2008,(3):160-163.[2]FalangaA.Tumorcellprothromboticproperties[J].Hae-mostasis,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