執(zhí)業(yè)醫(yī)師指南-急診急救方法+常見診療技術(shù)課件

常見疾病考試內(nèi)容急診急救的搶救方法：（1）心肺復(fù)蘇（2）休克的急救處理常見診療技術(shù)（1）胸腔穿刺術(shù)（2）腹腔穿刺術(shù)（3）腰椎穿刺（4）心包穿刺術(shù)（5）三腔兩囊管壓迫止血術(shù)（6）心臟轉(zhuǎn)復(fù)及除顫（7）呼吸機的臨床應(yīng)用（8）氣管插管及氣管切開術(shù)（9）胸腔閉式引流術(shù)常見疾病輔助檢查的臨床意義

執(zhí)業(yè)醫(yī)師指南-急診急救方法+常見診療技術(shù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱規(guī)定的內(nèi)容外科洗手戴無菌手套手術(shù)區(qū)消毒穿脫隔離衣開放性創(chuàng)口的常用止血法傷口換藥脊椎骨折搬運長骨骨折簡易固定心肺復(fù)蘇簡易呼吸器的使用執(zhí)業(yè)醫(yī)師指南-急診急救方法+常見診療技術(shù)

急診急救方法心肺復(fù)蘇：基本生命支持基本生命支持（basiclifesupport，BLS）是指心肺復(fù)蘇操作最簡單但非常重要的一組方法，其目的是現(xiàn)場搶救，為病人提供最低限度的腦、冠脈等重要器官組織供血，爭取時間以得到進一步治療。具體方法如下：

1.A（alrway）開放氣道（仰頭舉頜法）

2.B（breathing）建立呼吸（通氣）

3.C（circulation）建立循環(huán)（按壓）

4.D（defibrillation）心臟電除顫執(zhí)業(yè)醫(yī)師指南-急診急救方法+常見診療技術(shù)突然意識喪失、抽搐、失禁、可伴有嘆氣樣無效呼吸→摸頸動脈搏動消失→懷疑心臟驟停（4-5秒即可出現(xiàn)瞳孔散大、固定）→心肺復(fù)蘇+撥打120心肺復(fù)蘇的ABCD務(wù)必保持呼吸道通暢執(zhí)業(yè)醫(yī)師指南-急診急救方法+常見診療技術(shù)胸外心臟按壓的方法正確的按壓部位，應(yīng)在胸骨的上2/3與下1/3的交界處，如胸外按壓部位不當(dāng)，不僅無效反而有害。如按壓位置太低，有損傷腹部臟器或引起胃內(nèi)容物反流，導(dǎo)致窒息的可能。如部位過高，可傷害大血管。如果按壓部位不在中線，則可能引起肋骨骨折，乃至氣胸。術(shù)者以左手掌的根部，置于按壓部位，右手掌壓在左手背上，其手指不應(yīng)加壓于病者胸部；按壓時兩肘伸直借助身體重力和用肩背部力量，垂直向下使胸骨下壓4～5cm。然后放松，但掌根不離開胸壁.執(zhí)業(yè)醫(yī)師指南-急診急救方法+常見診療技術(shù)胸外按壓→能摸到頸動脈搏動胸外按壓可使10%的血液流到腦組織持續(xù)1秒以上+看到胸廓起伏=一次有效通氣按壓時間：放松時間=1:1按壓頻率成人至少100次/分鐘，深度至少4-5cm。注意：1.保持雙手位置固定，且不離開胸壁。

2.保證胸廓充分復(fù)位。

3.兩次按壓間隔不得大于10秒鐘。

4.有心跳或脈搏者不用按壓。執(zhí)業(yè)醫(yī)師指南-急診急救方法+常見診療技術(shù)通氣（人工呼吸）的方法即口對口吹氣或口對鼻吹氣。在施行前，首先要保持呼吸道通暢病人仰臥，雙肩墊高解松衣領(lǐng)及褲帶，挖出口中污物義齒及嘔吐物，然后術(shù)者用一手托起病人下頜，使其頭部后仰另一手捏緊患者鼻孔，深吸一口氣緊貼病人口部用力吹入，使病人胸廓擴張；吹畢立即松開鼻孔，讓患者胸廓及肺部自行回縮，而將氣排出如此反復(fù)進行。執(zhí)業(yè)醫(yī)師指南-急診急救方法+常見診療技術(shù)按壓與通氣比例通氣頻率為8-10次/分鐘按壓與通氣比例為30:2（嬰兒、兒童為15:2）心肺復(fù)蘇→心腦復(fù)蘇（重視按壓）執(zhí)業(yè)醫(yī)師指南-急診急救方法+常見診療技術(shù)“D”—除顫（defibrillation）室顫—現(xiàn)場目擊心臟驟停最常見原因處理原則：

1.現(xiàn)場目擊的，先直流電除顫一次，后立即行心肺復(fù)蘇。

2.非現(xiàn)場目擊的，尤其超過5分鐘的，先按壓2分鐘，再除顫。早期的5分鐘內(nèi)，除顫+心肺復(fù)蘇極為重要！執(zhí)業(yè)醫(yī)師指南-急診急救方法+常見診療技術(shù)

進一步生命支持進—步生命支持（advancedcardiaclifesupport，ACLS），系指BLS成功后，利用較好的醫(yī)療條件，進一步搶救病人，使病人完全恢復(fù)。

1.如病人未恢復(fù)自主循環(huán)與自主呼吸，在采取進一步治療措施時，應(yīng)持續(xù)進行CPR。

2.氧氣吸入

3.進行心臟監(jiān)護，及時處理嚴重心律失常（胺碘酮）。同時監(jiān)測呼吸、血壓及其他生命體征。

4.建立靜脈通道

5.復(fù)蘇時應(yīng)用的藥物（1）腎上腺素（2）去甲腎上腺素（3）多巴胺（4）多巴酚丁胺（5）碳酸氫鈉（6）鈣劑執(zhí)業(yè)醫(yī)師指南-急診急救方法+常見診療技術(shù)心肺復(fù)蘇的預(yù)后心肺復(fù)蘇后，住院期間死亡的最常見原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害缺氧性腦損傷和繼發(fā)于長期使用呼吸器的感染，占死因的60%。執(zhí)業(yè)醫(yī)師指南-急診急救方法+常見診療技術(shù)休克的急救處理

1.采取平臥位，或頭胸部略抬高（20－30度），下肢抬高15～20度以增加回心血量和有利于呼吸。避免過多搬動。

2.保持呼吸道通暢并吸氧

3.立即開放靜脈通道，用以輸液或給藥。

4.保持病人安靜。

5.注意保暖以減少周圍血管收縮，但不要加熱。執(zhí)業(yè)醫(yī)師指南-急診急救方法+常見診療技術(shù)

胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥：1.獲取標本，病因診斷2.大量胸腔積液或經(jīng)保守治療不吸收者

3.膿胸抽膿灌洗治療4.胸腔積液治療的一種手段

5.氣胸的治療

方法：1.排液法

2.排氣法

并發(fā)癥：1.氣胸或血胸2.胸膜反應(yīng)性休克

3.橫膈或腹腔臟器損傷4.術(shù)后感染、復(fù)張性肺水腫

注意事項：1.

2.操作中密切觀察病人反應(yīng)

3.操作輕巧，進針緩慢，防止損傷肺、心及腹腔內(nèi)臟

4.一次抽液不可過多，過快，首次不超過600ml，以后每次不超過

1000ml、嚴格無菌操作技術(shù)常見診療技術(shù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師指南-急診急救方法+常見診療技術(shù)術(shù)前準備1.做好解釋消除患者顧慮，精神緊張者，術(shù)前給安定。劇烈咳嗽者可給予止咳劑。2.術(shù)者應(yīng)認真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥和胸穿包攜至操作地點。胸穿包一般要求含有帶橡皮管的胸膜腔穿刺針（16號或18號）、血管鉗、紗布、彎盤、孔巾、7號針頭、10ml及50ml（或更大）的注射器、標本試管。另須準備較大容量的容器盛放積液。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師指南-急診急救方法+常見診療技術(shù)排液法

1.坐位：面向椅背，兩手平放椅背上緣，頭伏于前臂上，也可取仰臥位或半臥位。

2.穿刺點為叩診實音或聽診呼吸音降低最明顯的部位

。一般在肩胛第7－9肋間，腋中線6－7肋間處，包囊性積液需先X線或超聲波定位。

3.常規(guī)消毒，鋪孔巾。

4.利多卡因局麻。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師指南-急診急救方法+常見診療技術(shù)5.用16或18號胸穿針，針座接乳膠管，用血管鉗將乳膠管夾閉。術(shù)者用一手示、中指固定穿刺處皮膚，另一手持胸穿針先刺入穿刺點皮下，再沿肋骨上緣按局部浸潤麻醉的路徑緩慢刺入，當(dāng)穿透壁層胸膜時可有突然落空感。助手將乳膠管末端接排空的50ml（或更大）的注射器，松開夾閉乳膠管的血管鉗即可抽液。注射器吸滿后，必須先用血管鉗夾閉乳膠管，才能卸下注射器將液體注入試管或其它容器(氣體則排入大氣中)，排空后再接上乳膠管，再松開血管鉗。如此循環(huán)操作反復(fù)抽液，以防止外界空氣進入胸腔。抽液（氣）用三通接管則較簡便，但術(shù)者必須認清開關(guān)控制方向，最好先作預(yù)試，并應(yīng)準確操作。6.排液完畢，拔出針頭，壓緊針眼片刻，以防止出血。執(zhí)業(yè)醫(yī)師指南-急診急救方法+常見診療技術(shù)排氣法

1.患者平臥或半臥位，局部消毒及麻醉同前。

2.穿刺點選取患側(cè)鎖骨中線第二肋間或腋前線4~5肋間。

3.排氣。執(zhí)業(yè)醫(yī)師指南-急診急救方法+常見診療技術(shù)連環(huán)搶座扔書案究竟是何人所為？夜夜走廊背單詞到底是人是鬼？寢室通宵亮燈的真相，學(xué)生眼圈為何離奇變黑？奮戰(zhàn)后依舊存在掛科危機，到底會有怎樣的利益糾葛？是人性的扭曲還是道德的淪喪？誰才是真正的幕后黑手？迷霧重重期末考生又該如何面對,敬請收看本期考生面對面之《期末了，我們怎么活？》執(zhí)業(yè)醫(yī)師指南-急診急救方法+常見診療技術(shù)腹腔穿刺術(shù)

適應(yīng)癥：用于各種不論多少而性質(zhì)未明的腹腔積液的診斷和各種經(jīng)腹腔給藥的治療，以及放液治療。

方法：1.體位：依病人狀況和腹水多少，可酌情取平臥位，側(cè)臥位或半坐位

2.穿刺部位：多取臍與左髂前上棘連線的中外1/3處；或兩髂前上棘的左中外1/3處。

3.操作方法：準備穿刺包和碘酒、酒精、麻醉藥及無菌手套。術(shù)者先戴手套、穿刺部位消毒、然后鋪孔巾。術(shù)者先在局部行逐層麻醉后，以左手固定穿刺部位皮膚，右手持針經(jīng)麻醉部位垂直刺入；待針鋒抵抗感突然消失，提示針頭已刺入腹腔，此刻若腹腔內(nèi)液體多時，即可看見液體流出，在腹水較少時則可以針管抽吸取樣。放液后拔針并敷以無菌紗布。執(zhí)業(yè)醫(yī)師指南-急診急救方法+常見診療技術(shù)

腰椎穿刺

適應(yīng)癥：

1.用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦血管病、感染、腫瘤等病的診斷

2.測定顱內(nèi)壓力，了解蛛網(wǎng)膜下腔梗阻情況

3.用于鞘內(nèi)給藥或脊髓造影

方法：

1.病人側(cè)臥，頭前屈，雙手抱膝使膝關(guān)節(jié)盡量屈向胸部

2.穿刺點為雙髂后上棘連線的中點，即第3－4腰椎間隙，必要時可上下移動一腰椎間隙

3.清潔穿刺處皮膚，然后常規(guī)消毒皮膚，帶手套、鋪洞巾、作局部麻醉

4.術(shù)者右手持穿刺針，針與床面平行略斜向頭部緩慢刺入4－6厘米。當(dāng)穿過韌帶與硬脊膜時感覺阻力消失，拔出針芯，可見腦脊液流出，留取標本送檢。

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5.測壓時，接上測壓管讀取壓力結(jié)果，如為了解蛛網(wǎng)膜下腔是否有梗阻，可作動力試驗

6.如需注藥，先放出腦脊液少許，再注入藥物

7.術(shù)畢，插入針芯，一并拔出穿刺針，局部消毒，覆蓋消毒紗布

8.術(shù)后，病人取枕平臥4－6小時注意事項：

1.疑有顱內(nèi)壓增高或有眼底視神經(jīng)乳頭水腫者應(yīng)禁忌。若病情需要，應(yīng)先用脫水劑降低顱內(nèi)壓后，再慎行穿刺。

2.穿刺部位有感染時不宜穿刺

3.穿刺時如病人突然出現(xiàn)呼吸、脈搏或面色異常，應(yīng)立即停止操作，并進行搶救。執(zhí)業(yè)醫(yī)師指南-急診急救方法+常見診療技術(shù)

心包穿刺術(shù)

適應(yīng)癥：

A、大量積液出現(xiàn)心包填塞癥狀者，穿刺抽液以解除壓迫癥狀

B、抽液協(xié)助診斷，確定病因

C、心包腔內(nèi)注射藥物進行治療術(shù)前準備：1.向患者解釋此術(shù)，解除緊張顧慮情緒2.有條件者可行超聲心動圖檢查協(xié)助確定部位，進針方向與深度3.焦慮者給予鎮(zhèn)靜劑；必要時可肌注或靜注阿托品0.5mg以防穿刺時發(fā)生血管迷走反射，引起心動過緩或低血壓執(zhí)業(yè)醫(yī)師指南-急診急救方法+常見診療技術(shù)方法:

1.可選下述三個部位之一穿刺①在左側(cè)第五肋間鎖骨中線外心濁音界內(nèi)2厘米左右，沿第六肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入，如膈肌低，可從第6肋間刺入。此法最為常用；②如心包積液大部在右側(cè)呈包裹性時，可在右側(cè)第4肋間隙，心濁音右界內(nèi)1厘米處，針尖向內(nèi)向后刺入。此部位不常用，因有易刺破薄壁的右心及乳房內(nèi)動脈的危險，故須特別慎重；③在劍突左緣與肋緣相交處，穿刺針與胸壁成30o角，向上，稍向左進入心包腔下部或后部

2.患者取半臥位，局部皮膚消毒，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點行局麻直至心包壁層。

3.將連于穿刺針的橡皮管夾閉，查針在尋頂且局麻后的部位進針，直至穿過有抵抗感的心包壁層為止，如感到心臟搏動撞及針尖時，將穿刺針退后少許并固定之

4.針頭進入心包腔后，助手將注射器套于橡皮管上，放開鉗夾處，慢慢抽液，當(dāng)針管抽滿后，取下針管前，應(yīng)先用鉗子夾閉橡皮管，以防空氣進入。抽液完畢，拔出針頭，覆蓋消毒紗布并以橡膠固定執(zhí)業(yè)醫(yī)師指南-急診急救方法+常見診療技術(shù)

三腔兩囊管壓迫止血術(shù)適應(yīng)癥：門脈高壓引起食管靜脈或胃底靜脈屈張破裂出血方法：A、插管：將管前50～60厘米涂潤滑劑（石蠟油或蓖麻油），抽空氣囊內(nèi)殘氣，經(jīng)鼻插入至65厘米標記處，注意勿插入氣道和在口腔內(nèi)卷曲。插畢再注氣以聽診器在上中腹聽診或抽出胃內(nèi)物即示管端已在胃內(nèi)

B、注氣：向胃氣囊注氣200ml左右，可以血壓計測量注氣后壓力，維持60mmHg為宜。然后外牽三腔管，至有明顯阻力。此時證明氣囊已嵌壓于胃底賁門，即可用止血鉗夾閉注氣端。這時若病人取平臥則向前下方牽引，墜以重物，并通過床欄或固定于床欄的定滑輪行持續(xù)牽引，若病人側(cè)臥，則牽引方向分別向左或右下，余同前。一般情況下，僅以此胃囊漏氣即可達到止血目的。若經(jīng)觀察食道出血止血不滿意者，又可除外氣囊漏氣或牽引不佳，則可向食道氣囊注氣120～150ml，壓力維持在40mmHg為宜執(zhí)業(yè)醫(yī)師指南-急診急救方法+常見診療技術(shù)心臟轉(zhuǎn)復(fù)及除顫

適應(yīng)癥與能量選擇:1.室顫：使用非同步電擊除顫。對于心臟驟停的病人，如無法及時示波心電圖，可“盲目除顫”。首次能量200～300焦耳，無效可增至400焦耳

2.血液動力學(xué)不穩(wěn)定或藥物療無效的快速心率失常

①室性心動過速：非同步放電可能導(dǎo)致室顫。由于寬QRS波群使同步不適當(dāng)也可促發(fā)室顫。1焦耳既有轉(zhuǎn)復(fù)成功的報道，≤10焦耳可使90%以上的室速轉(zhuǎn)復(fù)。僅在極少數(shù)病人需要≥100焦耳的能量。如果室速的頻率極快，難以區(qū)分QRS與T波，尤其當(dāng)病人血液動力學(xué)不穩(wěn)定時，應(yīng)選用100焦耳非同步電擊，可完全避免室顫的危險。如電擊未能終止室速或已惡化為室顫，應(yīng)增加能量至200、300、甚至400焦耳電擊，直至恢復(fù)竇性心律②室上性心動過速：絕大多數(shù)室上性心動過速可被興奮迷走神經(jīng)方法或藥物終止，僅極少數(shù)病人需同步電擊轉(zhuǎn)復(fù)，能量可用50～100焦耳③心房撲動：心房撲動是藥物治療最為困難的快速心律失常，提倡首選電擊轉(zhuǎn)復(fù)。④心房纖顫：如血液動力學(xué)尚穩(wěn)定，可在電擊前口服奎尼丁0.6～0.8g2－3天。200焦耳能量可使95%的房顫終止，恢復(fù)竇性心律，少數(shù)病人需300甚至400焦耳能量執(zhí)業(yè)醫(yī)師指南-急診急救方法+常見診療技術(shù)呼吸機的臨床應(yīng)用

適應(yīng)癥：

1.嚴重通氣不足：如慢性阻塞性肺部疾病引起的呼吸衰竭、哮喘持續(xù)狀態(tài)，各種原因引起的中樞性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹。

2.嚴重換氣障礙：嚴重肺部感染，呼吸窘迫綜合征。

3.減少呼吸功耗：胸部和心臟外科手術(shù)后，嚴重胸部創(chuàng)傷等。

4.心肺復(fù)蘇。指征：

1.臨床指征：呼吸淺、慢、不規(guī)則，極度呼吸困難、呼吸欲?；蛲Ｖ梗庾R障礙，呼吸頻數(shù)，一般認為呼吸頻率＞35次／分，為用呼吸機指征。

2.血氣分析指征：pH＜7.20～7.25；PaCO2＞9.33～10.7kPa（70～80mmHg）；Pa02在吸入40％氧，30min后仍＜6.67kPa（50mmHg）。執(zhí)業(yè)醫(yī)師指南-急診急救方法+常見診療技術(shù)氣管插管及氣管切開術(shù)目的：1.減少氣道阻力，減少無效死腔，提高氣道的通氣功能。

2.便于清除氣道分泌物或異物，增加通氣量。

3.便于應(yīng)用機械通氣或加壓給氧。

4.便于氣管內(nèi)給藥（霧化或滴入）。起到氣道濕化、祛痰和抗炎的輔助作用。

適應(yīng)癥：

1.重度呼吸衰竭，昏迷或半昏迷、咯痰無力、氣道痰液難以清除者。

2.肺性腦病患者需人工通氣糾正缺氧和二氧化碳潴留者。

3.藥物中毒或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴有通氣功能嚴重障礙或呼吸道梗塞者。

4.支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)或并發(fā)窒息，急需吸取分泌物及糾正缺氧或二氧化碳潴留者。

5.氣管插管，簡便易行。適用于發(fā)病急，需及時搶救者或估計病情短期可以恢復(fù)者。但對神志清楚或因頭部外傷、氣管插管有困難者，估計病情短期難以恢復(fù)或氣管插管時間過長，均應(yīng)行氣管切開術(shù)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師指南-急診急救方法+常見診療技術(shù)并發(fā)癥和禁忌癥：

1.插管長期壓迫咽喉易使喉頭水腫與損傷，氣管粘膜糜爛，可致大出血，氣管破裂或形成氣管食道瘺等。需特別注意定時氣囊放氣。

2.氣管切開后的切口感染、出血、周圍皮下氣腫或縱隔氣腫，及下呼吸道繼發(fā)感染。

3.禁忌癥有急性咽峽炎；氣管粘膜下血腫；主動脈瘤壓迫或侵犯氣管者；出血素質(zhì)或有出血傾向者。注意事項：

1.插管術(shù)要輕巧，不可猛進，避免機械性損傷。深度勿超過氣管隆突。

2.插管后加強護理，特別是口腔護理和及時吸痰。氣管切開術(shù)后更需專人護理。給氧、吸痰、滴藥等，保證做到無菌操作。室內(nèi)進行消毒隔離，嚴防交叉感染。

3.進行病情和血氣監(jiān)測：呼吸困難和通氣功能明顯改善，神志清醒即可考慮拔管。氣管切開者，拔管前須先將套管開口處堵塞24～48小時，如呼吸平穩(wěn)，PaO2和PacO2基本接近正常，即可拔管。局部消毒，創(chuàng)口覆蓋無菌紗布，2～3天后自行愈合。執(zhí)業(yè)醫(yī)師指南-急診急救方法+常見診療技術(shù)胸腔閉式引流術(shù)適應(yīng)癥：

1.氣胸、血胸、血氣胸或液氣胸。2.膿胸。3.胸腔手術(shù)后。手術(shù)方法：

1.引流位置的選擇（1）氣胸或以氣胞為主的液氣胸，選擇鎖骨中線第I肋間為引流部位。（2）胸腔積液或以胸腔積液為主的液氣胸，則選擇腋中線或腋后線VII－VIII肋間為宜。（3）對少數(shù)特殊情況如包裹性或局限性液氣胸，應(yīng)根據(jù)病變具體部位或經(jīng)超聲定位后，選擇不同的引流位置。執(zhí)業(yè)醫(yī)師指南-急診急救方法+常見診療技術(shù)2.操作

（1）根據(jù)引流位置的選擇，病人取適合的體位，并對病人作適當(dāng)?shù)慕忉屨f明、使其配合。（2）按外科無菌原則進行消毒鋪巾。（3）取0.5%－1%普魯卡因5－10ml，于引流部位自皮膚至肋間肌及壁