醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價規(guī)范

達(dá)川區(qū)人民醫(yī)院院感科醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價規(guī)范醫(yī)院等級評審與醫(yī)療質(zhì)量巡查醫(yī)院感染預(yù)防與控制？空氣培養(yǎng)，環(huán)境微生物監(jiān)測消毒、隔離，到處噴灑消毒劑填寫表格，感染病例的報告統(tǒng)計手衛(wèi)生很重要，但遠(yuǎn)不是手衛(wèi)生制定計劃，監(jiān)督考核。。。。。。如何全面、準(zhǔn)確、系統(tǒng)的評價我們開展的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作？醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價規(guī)范國家衛(wèi)生健康委員會2018年05月10日發(fā)布2018年11月01日實施制定的依據(jù)：《中華人民共和國傳染病防治法》《消毒管理辦法》和《醫(yī)院感染管理辦法》適用的范圍：適用于醫(yī)院，其他有床位的醫(yī)療機構(gòu)可參照執(zhí)行“規(guī)范“的基本內(nèi)容：規(guī)定了醫(yī)院感染預(yù)防與控制的評價基本原則、評價方法、評價內(nèi)容與要求評價的基本原則：1、醫(yī)院感染管理工作的評價，應(yīng)符合國家醫(yī)院感染管理有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范等的要求。2、醫(yī)院應(yīng)鼓勵相關(guān)科室根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，采用有效的預(yù)防與控制醫(yī)院感染的方法，降低醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險。3、醫(yī)院感染監(jiān)測、預(yù)防與控制等管理措施應(yīng)得當(dāng)。4、醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。評價的基本方法：

1、查閱資料2、現(xiàn)場評估個案追蹤系統(tǒng)追蹤個案追蹤：

醫(yī)院現(xiàn)場評價所使用的一種方法，即采用真實患者分析醫(yī)院所提供治療、護理和服務(wù)的過程，以評估各學(xué)科、科室、項目、服務(wù)之間相互關(guān)系，以及他們在所提供的治療和服務(wù)中的重要功能，旨在追蹤某一患者在醫(yī)院接受診療服務(wù)的全過程。注：所選擇的真實患者通常是那些接受過多學(xué)科或復(fù)雜服務(wù)的患者。以個案追蹤為基礎(chǔ)的醫(yī)院現(xiàn)場評價方法，用于評價各診療環(huán)節(jié)之間的整合與協(xié)調(diào)、各學(xué)科和各部門之間的溝通，以發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)的潛在問題。注：系統(tǒng)追蹤評價的三個方面是數(shù)據(jù)利用、感染預(yù)防和控制以及用藥管理。系統(tǒng)追蹤：1、靈活性

和臨床一線的醫(yī)護人員、病人、保潔人員進行直接接觸，現(xiàn)場了解、現(xiàn)場評估?？朔酸t(yī)院弄虛作假的可能性。

2、以患者的視角觀察、分析、評價醫(yī)院整體的醫(yī)療服務(wù)過程，是評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量最為直接和真實的有效方法。

3、注重利用信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)。通過收集的數(shù)據(jù)聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域，評價患者的治療、護理和服務(wù)過程。

4、追蹤法是一種基于科學(xué)理念而設(shè)計的方法，可應(yīng)用于醫(yī)院管理相關(guān)工作。

追蹤法的特點如何做個案追蹤?1、選取MDRO病例，看病歷，隔離醫(yī)囑、感染分析、治療計劃中是否提及本次感染2、醫(yī)生與感染管理科的信息交流、溝通3、隔離用品是否放在容易拿到的地方4、病房清潔流程5、病人及家屬的感染相關(guān)教育個案追蹤以現(xiàn)場查看為主如何做系統(tǒng)追蹤?是對全院感染預(yù)防控制系統(tǒng)的檢驗。主要看醫(yī)院院感控制的協(xié)調(diào)、計劃、監(jiān)測、重點內(nèi)容、質(zhì)量改進等等，基本可以了解全院感染控制的狀況。系統(tǒng)追蹤以分析討論會為主1、醫(yī)院感染組織構(gòu)架，是否有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在感染控制委員會任職，委員是否涵蓋醫(yī)院的重點科室；感染控制專職人員的資質(zhì)，目前人員數(shù)量能否勝任當(dāng)前工作。2、院感人員是怎么知道哪個科室有感染病人的？3、感染風(fēng)險評估的依據(jù)是什么？感染控制計劃是如何制定的？4、院感監(jiān)控數(shù)據(jù)的回顧和質(zhì)量改進。。。。。。。兩種追蹤方法可以同時進行，互為補充，通過追蹤法來評價，真實的反映醫(yī)院感染管理服務(wù)水平，使評價更客觀、公正和公平。評價規(guī)范的內(nèi)容及要求1、管理2、培訓(xùn)與教育3、監(jiān)測4、措施5、重點部門醫(yī)院感染的預(yù)防與控制6、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和感染的預(yù)防與控制一、管理1.1組織建設(shè)與職責(zé)落實1、有醫(yī)院感染管理委員會，至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報。2、有醫(yī)院感染管理部門，專兼職人員配備應(yīng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求。3、臨床及醫(yī)技科室有醫(yī)院感染管理小組。4、有三級組織的工作制度及職責(zé)并落實，有定期檢查，對存在問題有反饋及持續(xù)改進。5、相關(guān)人員知曉本部門、本崗位醫(yī)院感染管理相關(guān)的職責(zé)并履行。6、與醫(yī)院相關(guān)部門分工協(xié)作，共同推進醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進。7、有臨床、檢驗、醫(yī)院感染管理、藥學(xué)等部門的聯(lián)動機制，信息及時共享。8、有醫(yī)院感染重大事件如醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急體系及聯(lián)動機制，并落實。組織要健全、人員要符合規(guī)定、開展工作并有痕跡建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制是醫(yī)療機構(gòu)在預(yù)防醫(yī)院感染管理工作中組織管理的第一要素一、管理1.2制度建設(shè)與落實1、有根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合本醫(yī)院實際情況，不斷修訂和完善的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度。2、有保障制度落實的工作流程、具體措施。3、醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門醫(yī)院感染特點。4、全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。注重形式不注重內(nèi)容的現(xiàn)象，使醫(yī)院感染管理制度與實際情況脫節(jié)，制度表面化、形式化。1.3醫(yī)院感染管理部門職責(zé)與落實一、管理1、有年度工作總結(jié)與計劃，工作計劃有效落實。2、開展的工作內(nèi)容符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求和醫(yī)院工作的需要。3、專職人員每年參加醫(yī)院感染管理及相關(guān)學(xué)科知識的培訓(xùn)?！夺t(yī)院感染管理辦法》:1、計劃2、組織實施3、監(jiān)督指導(dǎo)4、監(jiān)測并分析利用相關(guān)數(shù)據(jù)，5、持續(xù)改進預(yù)防和控制措施一、管理1.4醫(yī)院感染相關(guān)部門、科室的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實1、醫(yī)務(wù)部門2、護理部門3、人力資源部門：可將醫(yī)院感染管理的績效指標(biāo)納入醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員和后勤人員的考核體系。4、教育部門5、藥學(xué)部門6、后勤部門7、病區(qū)、醫(yī)技部門分工協(xié)作，各司其職，有聯(lián)動機制二、培訓(xùn)與教育1、有針對各級各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)內(nèi)容。2、有培訓(xùn)責(zé)任部門，根據(jù)不同人員設(shè)計相關(guān)知識與技能等培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核。3、各級各類人員應(yīng)掌握本部門、本崗位相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識與技能。醫(yī)務(wù)人員護理人員行政人員工勤人員專職人員培訓(xùn)的時間培訓(xùn)的頻次培訓(xùn)效果的考評三、監(jiān)測3.1基本監(jiān)測要求1、有醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，有全院綜合性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測、醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)因素如消毒、滅菌和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等的監(jiān)測，監(jiān)測方法規(guī)范。2、對監(jiān)測資料有定期（至少每季度）分析、總結(jié)與反饋，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進3、根據(jù)需要開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。4、

宜開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，如手衛(wèi)生、術(shù)前正確皮膚準(zhǔn)備、預(yù)防血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染最大無菌屏障等依從性的監(jiān)測。5、有信息系統(tǒng)的醫(yī)院，宜采用信息技術(shù)對醫(yī)院感染及其危險因素進行監(jiān)測、分析，其結(jié)果對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用。三、監(jiān)測3.2目標(biāo)性監(jiān)測要求1、有針對醫(yī)院感染重點部門、重點人群與高風(fēng)險因素的監(jiān)測計劃與控制措施，并落實。2、有對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、手術(shù)部位感染等主要部位感染和多重耐藥菌感染的監(jiān)測。3、

對目標(biāo)性監(jiān)測工作有定期（至少每季度）檢查、自查，對監(jiān)測資料有定期（至少每季度）總結(jié)、分析與反饋，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。3.3上報監(jiān)測信息3.4醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處理如何開展目標(biāo)性監(jiān)測？1、選定監(jiān)測目標(biāo)2、制定監(jiān)測計劃、實施方案3、明確監(jiān)測目的和監(jiān)測對象4、確定監(jiān)測指標(biāo)5、確定監(jiān)測工作人員6、設(shè)計相關(guān)表格7、與有關(guān)科室、部門溝通，取得配合8、數(shù)據(jù)收集、整理、分析、利用不同醫(yī)院、不同時間，監(jiān)測有所不同可以常年開展，也可以階段開展通過有效的監(jiān)測，不斷尋找易感因素、易感環(huán)節(jié)，易感染部位，采取有效的干預(yù)措施，這就是持續(xù)改進的過程。四、措施4.1基礎(chǔ)性醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施4.1.1手衛(wèi)生4.1.2清潔、消毒與滅菌4.1.3隔離4.1.4一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理4.1.5抗菌藥物合理使用的管理評價醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的程度，可以提供實施手衛(wèi)生過程中最需要進行干預(yù)、教育或培訓(xùn)的地方，可以反饋給臨床醫(yī)務(wù)人員，告知其目前的狀況和需要改進的方面。無意識或習(xí)慣性的活動不能算作手衛(wèi)生指針，如調(diào)整護目鏡，理頭發(fā)；但是如果這個操作打斷了無菌操作則要記錄沒有看到的不要記錄不要同時觀察3名以上的HCWs觀察時可能有2個，3個或4個指征但是接觸病人后和接觸病人環(huán)境后不能同時出現(xiàn)消毒藥械審核編號消

毒

產(chǎn)品

名

稱經(jīng)營企業(yè)

名

稱營業(yè)執(zhí)照

編

號有效期生產(chǎn)企業(yè)

名

稱衛(wèi)生許可

證

號有效期安全評價報

告有效期備案或批件

有效期……消毒產(chǎn)品查詢：衛(wèi)生部衛(wèi)生監(jiān)督中心衛(wèi)生安全評價的內(nèi)容包括產(chǎn)品標(biāo)簽、說明書、檢驗報告、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，其中，消毒劑和抗(抑)菌制劑還應(yīng)包括產(chǎn)品配方、原料，消毒器械還應(yīng)包括產(chǎn)品結(jié)構(gòu)圖。一次性醫(yī)療用品審核編號用品名稱經(jīng)營企業(yè)

名稱經(jīng)營許可

證號有效期生產(chǎn)企業(yè)

名稱生產(chǎn)許可

證

號有效期器械注冊

證號有效期……齊全的證件與完整的記錄

是保護自己的有力證據(jù)4.2主要感染部位的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施4.2.1

呼吸機相關(guān)性肺炎4.2.2血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染4.2.3 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染4.2.4手術(shù)部位感染《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》《呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防與控制指南（試行）》1、制定管理制度、流程2、強調(diào)無菌操作3、開展目標(biāo)性監(jiān)測4、定期分析總結(jié)評價5、多部門協(xié)作6、持續(xù)改進4.3多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》五、重點部門醫(yī)院感染的預(yù)防與控制5.1

通用要求1、有醫(yī)院感染管理小組，職責(zé)明確，并落實。2、有根據(jù)本部門的特點，制定適于本部門的醫(yī)院感染管理制度并落實。3、有落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施。4、配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，并能將監(jiān)測結(jié)果用于臨床醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。5、有落實醫(yī)院感染監(jiān)測、手衛(wèi)生、清潔、消毒、隔離、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療廢物管理等的具體措施與流程。6、有醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉本部門、本崗位醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識與技能。7、醫(yī)院感染管理小組有定期（至少每季度）對醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進行自查、總結(jié)分析，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。重點部門醫(yī)院感染的預(yù)防與控制5.2重癥醫(yī)學(xué)科5.3新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護病房5.4感染性疾病科5.5手術(shù)部（室）5.6血液透析中心（室）5.7內(nèi)鏡中心（室）5.8臨床檢驗科（實驗室，含輸血科）5.9醫(yī)院消毒供應(yīng)中心1、對建筑布局有要求2、對人員進出有限制3、強調(diào)消毒、隔離技術(shù)4、強調(diào)手衛(wèi)生5、強調(diào)器械處理6、強調(diào)個人防護7、強調(diào)醫(yī)療廢物處置重癥醫(yī)學(xué)科《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》、《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》“三區(qū)兩通道”單間隔離病房床單元使用面積≥15m2

床間距≥1m非手觸式洗手設(shè)施，2床1套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生

開展“三管”監(jiān)測

落實預(yù)防和控制措施

落實環(huán)境控制措施新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護病房《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》進入工作區(qū)要換（室內(nèi)）工作服、工作鞋保持空氣清新與流通強調(diào)手衛(wèi)生強調(diào)接觸新生兒的用品要消毒、滅菌（特別是奶具、洗滌用品、床上用品）強調(diào)暖箱的清潔消毒開展相應(yīng)的感染監(jiān)測感染性疾病科：建筑布局，病人就診流程，個人防護，消毒隔

離，醫(yī)廢處置手術(shù)部（室）：建筑布局，手術(shù)器械處置，手術(shù)部位感染控制，

連臺手術(shù)管理血液透析中心（室）：物品管理，病人管理，水處理系統(tǒng)

管理內(nèi)鏡中心（室）：內(nèi)鏡的清潔、消毒、滅菌及保存，人員

培訓(xùn)臨床檢驗科（實驗室，含輸血科）：細(xì)菌監(jiān)測，應(yīng)急預(yù)案，

生物安全醫(yī)院消毒供應(yīng)中心：兩規(guī)一標(biāo)六、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和感染的預(yù)防與控制1、有醫(yī)