骨外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報告匯編3篇

骨外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務：***申報專業(yè)技術(shù)職務：***202*年**月**日骨外科股骨遠端骨折內(nèi)固定術(shù)后頑固性骨折不愈合病例分析專題報告股骨遠端骨折是指距離股骨髁關(guān)節(jié)面連線9cm以內(nèi)的骨折，其占股骨骨折的3%~6%，占全身骨折的0.4%。股骨遠端骨折中約85%的患者為老年患者，多見于低能量損傷，其余患者以高能量損傷、多發(fā)傷為主。手術(shù)治療已成為股骨遠端骨折的首選治療方案，而微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)聯(lián)合外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定是最常用的術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、有利于患者康復等優(yōu)點。然而，股骨遠端骨折的愈合率并沒有隨著鎖定鋼板的普及而得到明顯提高，術(shù)后因骨折延遲愈合、骨折不愈合、內(nèi)固定斷裂等需要再次手術(shù)干預的并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。筆者采用逆行髓內(nèi)釘附加外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合擴髓沖洗抽吸系統(tǒng)植骨治療1例股骨遠端骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后頑固性骨折不愈合，取得良好效果，報道如下。病例報道患者，男，48歲，因“車禍致右大腿下段腫痛、畸形、活動受限3h”于2018-01-25入院，7個月前因右脛骨上段非骨化性纖維瘤行右脛骨上段病灶清除、骨水泥注入、內(nèi)固定手術(shù)?；颊叻裾J高血壓、糖尿病史，每日吸煙10~15支，不飲酒。查體可見右大腿中下段腫脹畸形明顯，右下肢血運、感覺未見明顯異常。右膝關(guān)節(jié)活動度因疼痛未檢查。X線片顯示右股骨中下段粉碎性骨折，根據(jù)AO/OTA分型為33-A3.3型（圖1）。完善各項術(shù)前常規(guī)檢查，于2018-01-28在硬腰聯(lián)合麻醉下行右股骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者遵醫(yī)囑避免負重但未戒煙，分別于術(shù)后2個月、5個月復查X線片顯示內(nèi)固定在位?；颊哂?018-11-01自行扶拐下床時突然感覺右大腿疼痛不適、活動受限，來院復查X線片顯示右股骨鋼板斷裂，右股骨下段再次骨折（圖2）。于2018-11-17在硬腰聯(lián)合麻醉下取出鋼板，復位骨折并更換鋼板內(nèi)固定，取髂骨植骨，術(shù)后1周出院，患者遵醫(yī)囑戒煙、嚴格臥床，分別于術(shù)后2個月、10個月復查X線片顯示內(nèi)固定在位?；颊哂?019-08-22臥床行右下肢功能鍛煉時再次出現(xiàn)右大腿疼痛不適、活動受限，入院后X線片與CT片顯示右股骨骨折術(shù)后鋼板再次斷裂（圖3）?；颊咴俅斡?019-08-30進行手術(shù)，原手術(shù)切口取出斷裂的鋼板，清除骨折斷端的纖維瘢痕組織、壞死骨組織，2枚Schanz釘分別置入骨折遠端與近端撐開矯正力線，透視下確認患側(cè)力線良好并與健側(cè)對比，然后將1塊鎖定鋼板置于股骨外側(cè)，鋼板兩端分別置入3枚單皮質(zhì)鎖定螺釘以維持力線并抵抗旋轉(zhuǎn)。逆行置入長度、直徑合適的髓內(nèi)釘，擴髓沖洗抽吸系統(tǒng)收集擴髓骨并植入內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損區(qū)。術(shù)后繼續(xù)囑患者避免負重、戒煙，術(shù)后5個月復查X線片可見骨折已基本愈合（圖4）。討論非關(guān)節(jié)內(nèi)的股骨遠端骨折常用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)聯(lián)合外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療，然而骨折不愈合已成為此類手術(shù)最常見的并發(fā)癥。早期文獻報道股骨遠端骨折外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合的發(fā)生率低于6%，而近期研究發(fā)現(xiàn)骨折不愈合的發(fā)生率升高至17%~21%。導致股骨遠端骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合發(fā)生率升高的原因有很多，文獻報道除了全身因素（如糖尿病、吸煙等）以外，還有局部因素，如鋼板螺釘使用是否合理（鋼板長度應為骨折長度的3倍，螺釘數(shù)量和鋼板釘孔數(shù)量比值應為0.4~0.5）、是否獲得較為良好的骨折復位（內(nèi)外翻角度不超過5°）、內(nèi)側(cè)皮質(zhì)是否存在缺損。另一篇回顧性綜述分析了1380例股骨遠端骨折，提出導致骨折不愈合發(fā)生的因素主要包括醫(yī)源性因素和患者因素，其中醫(yī)源性因素包括不銹鋼鋼板的使用、鋼板工作距離短、開放手術(shù)、螺釘固定密度高、使用純鎖定鋼板等，而患者因素則包括肥胖、開放骨折、粉碎骨折、骨折合并感染。綜合上述文獻總結(jié)股骨遠端骨折外側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后容易發(fā)生骨折不愈合的原因：①外側(cè)入路對股骨遠端和下段外側(cè)骨折顯露充分且復位較容易，但對內(nèi)側(cè)顯露不充分，內(nèi)側(cè)粉碎性骨折往往復位困難、復位軸線不滿意，骨折愈合時間自然延長；②鎖定鋼板位于股骨外側(cè)屬于偏心固定，而鈦合金材料彈性模量較低，鋼板側(cè)骨折端抗壓、抗彎曲變量、承受應力相對較小，而鋼板對側(cè)（股骨內(nèi)側(cè)）骨折端抗壓、抗彎曲變量、承受應力相對較大，在內(nèi)側(cè)粉碎、缺乏支撐情況下僅靠外側(cè)鋼板固定的抗壓、抗彎曲強度存在不足，容易發(fā)生鋼板螺釘松動或斷裂。仔細分析本例第1次手術(shù)失敗原因，雖然患者術(shù)后仍有吸煙、未遵醫(yī)囑而部分負重等情況，但仍存在醫(yī)源性因素：①術(shù)后股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)存在明顯結(jié)構(gòu)性缺損，且缺損長度>2cm；②鋼板放置位置欠佳，近端鋼板偏前導致部分螺釘固定效果不佳，而且螺釘固定密度高（鎖定螺釘置入數(shù)量為13枚，鋼板螺釘釘孔數(shù)量為17，比值為0.76）、鋼板工作距離短；③術(shù)中因為透視范圍限制，未發(fā)現(xiàn)下肢軸線可能存在一定程度的內(nèi)翻，術(shù)后5個月復查X線片可見內(nèi)翻逐漸加重。第1次翻修術(shù)中首先清除了骨折斷端的纖維瘢痕組織、壞死骨組織，矯正內(nèi)翻畸形，并采用自體髂骨進行股骨內(nèi)側(cè)缺損處植骨，術(shù)后囑患者戒煙、嚴格臥床休息。但是術(shù)后仍出現(xiàn)骨折不愈合與內(nèi)固定失敗，雖然取髂骨植骨以填補股骨內(nèi)側(cè)缺損，但是術(shù)后CT仍可見內(nèi)后側(cè)存在>2cm結(jié)構(gòu)性缺損，而對于內(nèi)側(cè)缺損長度>2cm者首選治療方案應為結(jié)構(gòu)性植骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)鋼板支撐。頑固性骨折不愈合（定義為至少需要2次手術(shù)才能獲得骨折愈合）的治療對于骨科醫(yī)師來說是一個挑戰(zhàn)，術(shù)者將面臨骨儲備低、廢用性骨量減少、關(guān)節(jié)攣縮、內(nèi)固定失敗等一系列難題。進行第2次翻修手術(shù)前，筆者充分評估了該患者的骨儲備、下肢力線和內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損情況，決定采用逆行髓內(nèi)釘附加外側(cè)鎖定鋼板固定聯(lián)合擴髓沖洗抽吸系統(tǒng)植骨進行治療，術(shù)后5個月骨折已基本愈合。采用逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨遠端骨折臨床效果良好，盡管可能出現(xiàn)髓內(nèi)釘切出、骨折延遲愈合、膝關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥。交鎖髓內(nèi)釘可以實現(xiàn)中心固定、軸向穩(wěn)定并維持良好的力線，輔助外側(cè)鋼板固定則可有效地對抗旋轉(zhuǎn)。與傳統(tǒng)的髂骨植骨相比，擴髓沖洗抽吸系統(tǒng)植骨并發(fā)癥少，現(xiàn)已廣泛應用于股骨或脛骨骨折不愈合的髓內(nèi)固定治療過程中，尤其是骨皮質(zhì)較薄或需要過度擴髓的患者。綜上所述，筆者認為此類骨折的治療需要注意以下幾點：①做好初次固定十分關(guān)鍵，合理選擇外側(cè)鋼板的長度、螺釘?shù)臄?shù)量和分布位置，術(shù)中應盡可能獲得良好的骨折復位和下肢力線；②詳細評估股骨遠端骨折術(shù)后骨折不愈合發(fā)生的原因；③確診骨折不愈合后，應根據(jù)患者骨的儲備、固定有效性、下肢力線、骨缺損情況決定翻修的方式；④對患者應密切隨訪，在外側(cè)鋼板固定失敗前及時干預，如放置內(nèi)側(cè)鋼板或植骨等；⑤對于頑固性骨折不愈合患者，逆行髓內(nèi)釘附加外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合擴髓沖洗抽吸系統(tǒng)植骨可作為一種可靠的治療方式。骨外科罕見橫斷移位骶骨骨折病例分析專題報告臨床資料患者女，70歲，扭傷致腰骶部疼痛伴雙下肢乏力12d入院?，F(xiàn)病史：患者12d前扭傷致腰骶部疼痛伴雙下肢乏力，曾于外院服藥、理療等保守治療癥狀未見緩解，癥狀似有加重，為進一步診治，來我科住院。入院癥見：神清，精神稍疲倦，訴腰骶部疼痛，雙下肢乏力，雙側(cè)臀部麻木，雙足后跟感覺遲鈍，頸部無不適，雙手震顫，小便頻數(shù)，點滴不盡，有時咳嗽、打噴嚏出現(xiàn)排尿無法控制，無尿痛，大便未解。查體：腰椎生理彎曲變直，腰肌緊張，骶尾部壓痛（+），叩擊痛（+），雙側(cè)直腿抬高試驗（±），加強試驗（-），雙側(cè)膝腱反射正常，雙下肢肌力4-級，巴氏征（-），雙側(cè)臀部麻木，雙大腿、小腿淺感覺無異常，雙側(cè)足跟、足趾感覺麻木，溫覺減退，痛覺尚可。骨盆CT（圖1）示：骶1椎體及雙側(cè)骶岬粉碎性骨折，骨皮質(zhì)斷裂，骶2及以遠椎體向后上方移位，與骶1相錯并重疊約87.5px，并合并相應椎管狹窄。入院診斷：骶1椎體粉碎性骨折（DenisⅢ型骨折）。治療方法：入院后行常規(guī)術(shù)前準備，排除手術(shù)禁忌證，在全麻下行后路減壓內(nèi)固定。手術(shù)經(jīng)過：（1）麻醉成功后，患者取俯臥位，置于脊柱外科手術(shù)架上。常規(guī)碘酒、酒精消毒皮膚，鋪無菌手術(shù)巾和皮膚保護膜。（2）行后正中切口，長約500px。逐層切開皮膚、皮下組織。電凝止血。電刀切開雙側(cè)腰背筋膜。行肌肉附著處和椎板骨膜下剝離，以上關(guān)節(jié)突外緣和橫突中線交點為入點，逐步開口器開口，椎弓根探經(jīng)椎弓根入椎體，并在C臂透視下確認位置滿意，依次植入椎弓根釘，再次C臂透視確認，共植入4枚椎弓根釘，分別位于腰3、腰4椎弓根和椎體內(nèi)。（3）在雙側(cè)髂后上嵴部位克氏針透視定位椎弓根釘植入方向，用骨刀在椎弓根釘植入方向鑿除少量骨質(zhì)形成骨槽，利于椎弓根釘?shù)闹踩?，攻絲后局部灌入骨水泥強化釘?shù)溃萌雰擅蹲倒?。?）切除骶1后方椎板棘突、棘上韌帶，暴露硬膜神經(jīng)根，骶骨骨折塊復位困難，強行復位容易損傷馬尾神經(jīng)根，予以行局部徹底減壓（圖2）、神經(jīng)根松解，折彎連接棒，加壓固定在腰3、腰4、髂后上嵴雙側(cè)椎弓根釘上，將咬下的碎骨（圖3）行雙側(cè)椎旁植骨。（5）生理鹽水沖洗后，徹底止血，留置引流條1條。逐層關(guān)閉切口。無菌包扎，術(shù)畢。（6）術(shù)中麻醉滿意，未損傷重要結(jié)構(gòu)。術(shù)后情況：術(shù)后第1天，腰骶部疼痛、雙下肢乏力、雙側(cè)臀部麻木、雙足后跟感覺遲鈍等癥狀明顯緩解，留置尿管，大便可控。查體：腰椎生理彎曲變直，腰肌緊張，骶尾部壓痛（+），叩擊痛（+），雙側(cè)直腿抬高試驗（-），加強試驗（-），雙側(cè)膝腱反射正常，雙下肢肌力4級，雙足拇指背伸肌力4級，巴氏征（-），雙側(cè)臀部麻木，雙大腿、小腿淺感覺無異常，雙側(cè)足趾無麻木，雙側(cè)足跟麻木較術(shù)前改善，溫覺、痛覺尚可。輔助檢查：骨盆CT及腰椎正側(cè)位片（圖4）示骨折端較前無明顯移位，內(nèi)固定位置良好。術(shù)后第15天，已能下地行走，腰骶部稍疼痛，稍有雙下肢乏力，雙側(cè)臀部麻木、雙足后跟感覺遲鈍除，小便可控，借助藥物排便。查體：腰椎生理彎曲變直，腰肌緊張，骶尾部壓痛（+），叩擊痛（+），雙側(cè)直腿抬高試驗（-），加強試驗（-），雙側(cè)膝腱反射正常，雙下肢肌力4+級，雙足拇指背伸肌力4+級，巴氏征（-），無雙側(cè)臀部麻木，雙大腿、小腿淺感覺無異常，無雙側(cè)足趾無麻木，雙足麻木較前改善，溫覺、痛覺尚可。術(shù)后3個月，已能獨立行走，腰骶部無明顯疼痛，雙下肢、腰部肌肉稍萎縮，雙側(cè)臀部無麻木，雙足后跟感覺遲鈍除，小便可控，大便尚可。查體：腰椎生理彎曲變直，腰肌緊張，骶尾部壓痛（-），叩擊痛（-），雙側(cè)直腿抬高試驗（-），加強試驗（-），雙側(cè)膝腱反射正常，雙下肢肌力4+級，雙足拇指背伸肌力4+級，巴氏征（-），無雙側(cè)臀部麻木，雙大腿、小腿淺感覺無異常，無雙側(cè)足趾無麻木，雙足無麻木，溫覺、痛覺尚可。討論本例患者此類骨折非常罕見且一般由高能量損傷引起，臨床上X線檢查容易誤診、漏診，而未及時確診給予嚴格制動，易導致癥狀加重，此例患者未訴遭受明顯高能量損傷，增加了確診的難度，提示我們在臨床上，面對此類可疑性患者應盡早進行CT等檢查，明確病情，及時治療。本例患者根據(jù)癥狀、體征、影像學資料，可明確為骶1椎體粉碎性骨折，DenisⅢ型骨折中的橫形骨折?；颊吖钦鄄课灰莆幻黠@，故股骨髁上骨牽引結(jié)合外固定架固定、微創(chuàng)經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定、及前、后路重建鋼板聯(lián)合骶髂螺釘復位內(nèi)固定術(shù)等手術(shù)都不適合本例患者，所以選擇腰椎髂骨聯(lián)合椎弓根釘固定+骶管減壓手術(shù)，通過骶骨減壓緩解神經(jīng)壓迫癥狀，進行原位腰椎髂骨聯(lián)合椎弓根釘固定在減少血管、神經(jīng)、臟器損傷同時維持骨折部位穩(wěn)定性，恢復重力傳導。術(shù)后患者功能恢復良好，神經(jīng)癥狀明顯減輕，可得出結(jié)論，髂腰固定術(shù)可重建腰椎－骨盆間重力傳導，同時可有效行骶管及骶孔減壓，當合并神經(jīng)功能進行性損害時，應提倡積極手術(shù)治療。本例患者術(shù)中在髂后上棘的釘?shù)烙霉堑对谧倒斨踩敕较蜩彸倭抗琴|(zhì)形成骨槽，利于椎弓根釘?shù)闹踩爰案采w，利用骨水泥灌入強化釘?shù)?，進一步加強其穩(wěn)定性。本例患者病例，同類疾病報道較少，從臨床上的診斷、治療方式及術(shù)后康復都需引起重視，需多進行總結(jié)，以期為此類病例的治療積累更多診治經(jīng)驗。骨外科治療右側(cè)股骨頸骨折病例分析專題報告【一般資料】患者女性，71歲，農(nóng)民。【主訴】右髖部外傷致疼痛、活動受限1天【現(xiàn)病史】患者于入院1天前自己不慎摔傷，右髖部受傷，即感傷處疼痛、活動受限，無昏迷，無惡心、嘔吐，無胸悶及呼吸困難現(xiàn)象，當時未予特殊處理，在家休息一天后感疼痛未見明顯減輕，今日來我院就診，查DR片示：右側(cè)股骨頸骨折。為進一步治療而入住我院?！炯韧贰考韧w健，否認高血壓、冠心病、糖尿病病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。無外傷、手術(shù)史，無輸血史，無食物及藥物過敏史。預防接種史不詳，系統(tǒng)回顧無特殊?！静轶w】T：36.40℃、P：70次/分、R：20次/分、BP:144/80mHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清語利，被動**，查體合作。頭顱無畸形，五官端正，雙側(cè)瞳孔正大等園，對光反射靈敏，耳鼻口無異常分泌物。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸就對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫均等，雙肺呼吸者清晰，未聞及干濕性鳴音，心律70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部查體未見明顯異常。專科情況：右下肢內(nèi)旋短縮畸形，髖關(guān)節(jié)處腫脹、觸壓痛明顯，活動受限，可及骨質(zhì)摩擦感，膝關(guān)節(jié)、躁關(guān)節(jié)及各趾跖關(guān)節(jié)活動自如，未有感覺正常，足背動脈搏動良好。余肢體體無畸形形，活動自如，關(guān)節(jié)無紅腫及運動障礙，生理反射正常存在，病理反射未引出。【輔助檢查】DR片示：右側(cè)股骨頸骨折（頭下型）【初步診斷】右側(cè)股骨頸骨折【鑒別診斷】