整形科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報(bào)告三篇

整形科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日整形科陰莖分裂痣病例分析專題報(bào)告1臨床資料患者男，23歲，無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)龜頭背側(cè)及包皮內(nèi)板黑斑2年，無(wú)明顯不適癥狀。患者之前因包皮包裹未發(fā)現(xiàn)皮損，近期因擔(dān)心皮損惡變故來(lái)治療?；颊咂剿伢w健，家族成員未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)家族史。體檢:全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，其他部位未發(fā)現(xiàn)明顯不適。皮膚科情況:陰莖龜頭處可見一黑褐色斑片，大小約1.5cm×1.0cm;包皮內(nèi)板可見一黑褐色斑片，大小約0.8cm×0.6cm;龜頭背側(cè)及包皮內(nèi)板兩處境界清楚的黑褐色斑塊，皮損距冠狀溝距離大致相等。皮損無(wú)破潰、結(jié)痂、紅腫及分泌物(圖1)。其他實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。皮膚鏡檢查(龜頭背側(cè)和包皮內(nèi)板皮膚鏡):黑色至淺褐色球狀結(jié)構(gòu)、皮疹形態(tài)不對(duì)稱、顏色不均勻(圖2)。結(jié)合臨床表現(xiàn)并查閱相關(guān)資料，符合陰莖分裂痣。由于先天痣有惡變可能，并且該患者皮損不對(duì)稱、顏色不均勻，建議其進(jìn)一步病理檢查，該患者拒絕進(jìn)一步診治。囑患者定期隨訪，若皮損在短期內(nèi)迅速擴(kuò)展或出現(xiàn)破潰等，應(yīng)進(jìn)一步行組織病理檢查及手術(shù)治療。圖1略龜頭背側(cè)及包皮內(nèi)板兩處皮損;圖2a～2c龜頭背側(cè)和包皮內(nèi)板皮膚鏡:黑色至淺褐色球狀結(jié)構(gòu)、皮疹形態(tài)不對(duì)稱、顏色不均勻2討論分裂痣又叫做吻合痣，是一種發(fā)生于身體兩個(gè)相鄰部位的先天性黑素細(xì)胞痣的變異體。這種突變最早報(bào)道的是眼瞼分裂痣，隨后也出現(xiàn)了陰莖分裂痣和手指分裂痣的報(bào)道［13］。臨床上陰莖分裂痣非常罕見，1998年Desruelles等［2］首先報(bào)道了1例位于陰莖部位的分裂痣。到目前為止，關(guān)于陰莖分裂痣的國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道有十余篇［4］，國(guó)內(nèi)也只有3篇［57］(表1)。陰莖分裂痣皮損主要有以下特點(diǎn):①陰莖分裂痣位于龜頭背側(cè)及包皮內(nèi)板;②冠狀溝不受累及;③皮損以冠狀溝為界，大致呈鏡像對(duì)稱分布［8］。同眼瞼分裂痣的形成一樣，陰莖分裂痣也可能發(fā)生于胚胎時(shí)期。雖然分裂痣的發(fā)生機(jī)制還不是很清楚，但學(xué)者Kono等［8］推測(cè)在妊娠第11～14周，隨著外生殖器的發(fā)育，在形成包皮包裹龜頭的過程中，“陰莖分裂痣前體”一分為二，形成了鏡像對(duì)稱的兩處黑褐色斑，之后兩處病變各自獨(dú)立發(fā)展，皮損可能會(huì)略有差別也可能大致相同。陰莖分裂痣根據(jù)臨床表現(xiàn)即可診斷，但痣的類型還得通過病理切片才能明確。近年來(lái)，皮膚鏡在皮膚科被廣泛應(yīng)用。研究者也可以通過皮膚鏡進(jìn)一步了解陰莖分裂痣的特點(diǎn)。陰莖分裂痣在皮膚鏡下的表現(xiàn)有球狀模式或球狀模式與網(wǎng)狀模式的混合模式［9］。本例報(bào)告皮膚鏡下主要表現(xiàn)為黑色至淺褐色的球狀模式。陰莖分裂痣皮膚病理絕大多數(shù)表現(xiàn)為皮內(nèi)痣或混合痣［10］。在已報(bào)道的陰莖分裂痣病例中，也有發(fā)生了惡變的報(bào)道［11］。所以對(duì)于分裂痣的治療還應(yīng)根據(jù)病理提示的情況進(jìn)行謹(jǐn)慎處理。關(guān)于陰莖分裂痣的治療可以選擇手術(shù)和激光，但優(yōu)先選擇手術(shù)切除治療。包皮內(nèi)板痣切除后多能直接縫合，但是由于龜頭處相對(duì)大面積的痣，切除后不可縫合，所以龜頭背側(cè)痣切除后可以選擇包皮移植，對(duì)于大的病變手術(shù)切除可能導(dǎo)致瘢痕和龜頭變形［12］。我國(guó)學(xué)者將色素痣旁包皮內(nèi)板游離，并移植于陰莖龜頭痣切除后的創(chuàng)面，術(shù)后效果良好［7，13］。激光一般用于眼瞼分裂痣，預(yù)后效果良好，若是病理提示良性，激光也可以用于陰莖分裂痣的治療［14］。若病理提示分裂痣有惡變傾向的應(yīng)該盡早進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)切除。但本例患者因過分擔(dān)心故而拒絕進(jìn)行組織病理檢查，也拒絕治療，應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行密切隨訪。參考文獻(xiàn)略。整形科眶距增寬癥病例分析專題報(bào)告眶距增寬癥即先天性內(nèi)眶距過寬，2006年，我們采用軟組織擴(kuò)張后眶距增寬矯正術(shù)治療該類患者2例，在國(guó)內(nèi)尚屬首次，其中1例得到長(zhǎng)達(dá)7年的隨訪，治療效果滿意。一、病例介紹患兒女，4歲，出生時(shí)即發(fā)現(xiàn)雙眼間距過寬、鼻梁低平、鼻尖分叉，且顱面部畸形隨年齡增加逐漸加重，于2006年4月18日入院。檢查：身體發(fā)育與同齡幾無(wú)明顯差別，面部呈比目魚樣外觀，前額飽滿，小瞼裂畸形，雙瞼裂長(zhǎng)10.0mm、高5.0mm，雙眼內(nèi)眥間距5.0

cm，雙眼斜視。雙鼻尖畸形，鼻背正中可見皮膚皺褶，鼻梁低平。頭顱CT片顯示：顱內(nèi)結(jié)構(gòu)未見異常，兩眼間距離增寬，內(nèi)眥間距4.8

cm，兩眼內(nèi)眶距3.2

cm。診斷：眶距增寬癥、斜視。二、手術(shù)方法術(shù)前先行雙顳部軟組織擴(kuò)張器植入術(shù)，以獲得充足的眶外側(cè)軟組織量。于氣管內(nèi)全麻下行顱內(nèi)外聯(lián)合徑路眶周截骨術(shù)，取出兩顳部的軟組織擴(kuò)張器，以篩骨中線為標(biāo)線行眶間正中截骨，截除包括額骨鼻突、鼻骨及部分軟骨在內(nèi)約1.7

cm寬骨質(zhì)。常規(guī)眶周截骨，徹底游離的框架只有鼻淚管與眶內(nèi)容物相連。眼眶向中間靠攏，眶內(nèi)容物無(wú)受壓，不明顯限制眼眶向內(nèi)側(cè)移位的張力，鋼絲固定、內(nèi)眥韌帶重建固定。最后修整鼻裂、發(fā)際線過低等畸形。三、結(jié)果患兒術(shù)后恢復(fù)良好，一期術(shù)后未發(fā)生腦脊液漏、感染等并發(fā)癥，切口一期愈合。由于一期手術(shù)擴(kuò)張?jiān)黾恿孙D部軟組織量，減少了軟組織對(duì)眼眶向外的拉力，內(nèi)眥重建后眼外形滿意，面部外觀得到明顯改善（圖1）。經(jīng)過三維CT復(fù)查，術(shù)后兩眼內(nèi)眶距為1.4

cm。一期術(shù)后4年和7年，患兒為改善面部手術(shù)瘢痕及鼻外形再次入院，于局麻下行鼻背瘢痕切除、鼻整形術(shù)、重瞼成型、內(nèi)眥開大等手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，復(fù)查頭顱CT測(cè)量?jī)裳蹆?nèi)眶距為1.66和2.33

cm，而根據(jù)照片通過photoshop軟件測(cè)量所得內(nèi)眥距離與瞼裂寬度為2.18和1.67

cm（圖2，3）。四、討論目前認(rèn)為先天性眶距增寬癥的手術(shù)最佳時(shí)機(jī)為4~6歲，此時(shí)治療有助于學(xué)齡前兒童的心理改善，本例患兒經(jīng)術(shù)后，7年密切隨訪，參考DanielMarcha等計(jì)算方法：內(nèi)眥距離（en-en）/瞼裂寬度（ex-en），通過該比值側(cè)面反映有無(wú)復(fù)發(fā)的表現(xiàn)，結(jié)果表明，本例患兒兩眼內(nèi)眶距隨生長(zhǎng)發(fā)育有所增加，但尚在正常范圍，不考慮為術(shù)后復(fù)發(fā)跡象?？艟嘣鰧挵Y術(shù)后復(fù)發(fā)問題已經(jīng)引起國(guó)內(nèi)外廣泛關(guān)注，對(duì)于變形程度較高者，在幼兒時(shí)期行骨切除術(shù)矯正，移動(dòng)骨的復(fù)原和變形復(fù)發(fā)率很高，需行二次開顱骨切除術(shù)，對(duì)患兒的損傷較大。故將軟組織擴(kuò)張技術(shù)應(yīng)用于眶距增寬矯正術(shù)中，在改善術(shù)中軟組織量的分配及減少術(shù)后復(fù)發(fā)有其重要意義。澳大利亞顱面外科中心的Moore等首次做出了嘗試，筆者也在國(guó)內(nèi)首次完成了同類手術(shù)，獲得良好效果，臨床隨訪均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。眶距增寬癥矯正術(shù)后復(fù)發(fā)的原因可能是：①眶間骨去除不徹底，殘留骨組織隨生長(zhǎng)發(fā)育繼續(xù)增大；②眶內(nèi)移后眶間張力過大，軟組織對(duì)游離框架向外的牽拉致眼眶骨外移復(fù)位。目前對(duì)于減少?gòu)?fù)發(fā)的手段有限，除了術(shù)中適當(dāng)去除骨組織、確切固定眼眶骨和內(nèi)眥外，還可對(duì)軟組織擴(kuò)張器加以利用。傳統(tǒng)顱內(nèi)外聯(lián)合徑路眶距增寬矯正術(shù)，眶外側(cè)軟組織常常限制眼眶內(nèi)移，術(shù)后眶外側(cè)軟組織呈持續(xù)緊張狀態(tài)。而術(shù)前使用軟組織擴(kuò)張技術(shù)增加了眶外側(cè)軟組織量，術(shù)中則可在無(wú)張力的情況下固定內(nèi)眥韌帶，使內(nèi)眥形態(tài)更自然，且可以充分地將眼眶內(nèi)移并充分切除眶間多余軟組織，游離的眶架更容易重新固定，術(shù)后效果更好。我們前期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果也證實(shí)，術(shù)前軟組織擴(kuò)張可以顯著降低眶內(nèi)移后眶距增寬癥畸形的復(fù)發(fā)。綜上所述，經(jīng)擴(kuò)張器處理可以有效地克服軟組織的內(nèi)在張力，而且與傳統(tǒng)手術(shù)相比，并未增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度。外科髂腰肌巨大囊腫病例分析專題報(bào)告病例報(bào)告患者，男，72歲，因左側(cè)腹股溝區(qū)腫物3個(gè)月入院?；颊?0年前口服中藥（具體不詳），出現(xiàn)全身抽搐，之后出現(xiàn)左足下垂表現(xiàn)。10年前因外傷致左側(cè)股骨頭粉碎性骨折，行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后左側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛消失，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。3個(gè)月前無(wú)意間發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)腫物如雞蛋大小，起初無(wú)明顯不適，未給予特殊處理，之后患者自覺腫物逐漸增大，且逐漸出現(xiàn)左側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲困難，休息后癥狀緩解不明顯，為求診治來(lái)本院。入院查體：患者跛行步態(tài)，左側(cè)髖關(guān)節(jié)外側(cè)可見約10cm長(zhǎng)手術(shù)切口瘢痕，雙下肢不等長(zhǎng)，左側(cè)腹股溝區(qū)可見明顯腫物凸起，大小約8cm×6cm×6cm，呈橢圓形，局部輕壓痛，活動(dòng)度低。左側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限，前屈110°、后伸5°，內(nèi)收、外展功能輕度受限。右側(cè)股四頭肌、髂腰肌肌力5級(jí)，左側(cè)股四頭肌肌力5級(jí)，髂腰肌肌力3級(jí)。右側(cè)髖關(guān)節(jié)“四字征”陽(yáng)性。左足下垂，呈跖屈背伸位。雙下肢感覺未見異常，左側(cè)足背動(dòng)脈可觸及。影像檢查：左側(cè)髖關(guān)節(jié)X線片（圖1a）顯示：盆腔內(nèi)類圓形密度增高陰影，髖臼內(nèi)陷，右側(cè)股骨頭凹陷，髖關(guān)節(jié)間隙狹窄。髖關(guān)節(jié)CT（圖1b）顯示：（1）左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后改變，其前方髂腰肌可見軟組織囊性低密度影；（2）右側(cè)股骨頭變形，骨質(zhì)密度不均勻增高，右側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，右側(cè)髖臼輕度變形。髖關(guān)節(jié)磁共振（圖1c）顯示：（1）左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后；（2）左側(cè)腹股溝區(qū)見長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2水樣信號(hào)，為無(wú)強(qiáng)化的低密度囊性腫物，呈倒水滴樣，邊界清晰，鄰近髂腰肌受壓移位，考慮髂腰肌滑膜擴(kuò)張。左側(cè)髂肌見片狀稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，邊界模糊；（3）右側(cè)股骨頭變小，髖臼內(nèi)骨質(zhì)見片狀稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，邊界模糊。入院診斷：（1）左側(cè)髂腰肌囊腫；（2）左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后；（3）右側(cè)股骨頭壞死；（4）左足下垂。入院后完善術(shù)前檢查及化驗(yàn)，未見手術(shù)禁忌，于2019年10月15日腰麻下行左側(cè)腹股溝區(qū)腫物切除術(shù)。腰麻后，常規(guī)消毒、鋪單，取腹股溝上方斜形切口，長(zhǎng)約8cm，依次切開皮膚、皮下、筋膜層，鈍性分離軟組織，暴露腫物，于髂腰肌與髂骨面之間見8cm×6cm×5cm囊性腫物，包膜完整，與周圍組織粘連，腫物蒂延髂腰肌向下深入，未與關(guān)節(jié)腔相通，完整切除腫物后，見囊內(nèi)為暗黃色粘稠液體，送病理檢查，生理鹽水沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合傷口，左側(cè)腹股溝處加壓包扎，腹帶加壓固定。術(shù)后給予抗感染治療，術(shù)后2d拔除引流管，14d傷口拆線。左側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲困難明顯改善，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，術(shù)后病理顯示（圖d）：囊壁纖維組織增生，伴玻璃樣變性，多灶性鈣化。病理診斷：滑囊囊腫。術(shù)后6個(gè)月隨訪，囊腫未復(fù)發(fā)，左側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲正常，跛行步態(tài)明顯改善。討論髂腰肌囊的解剖：髂腰肌由腰大肌和髂肌組成，腰大肌起自1~4腰椎椎體側(cè)面及橫突，止于小轉(zhuǎn)子；髂肌起自髂窩，止于小轉(zhuǎn)子。髂腰肌功能為前屈、外旋髖關(guān)節(jié)。髂腰肌與髂恥隆起和髖關(guān)節(jié)囊之間形成滑液囊，即髂腰肌囊。臨床上髂腰肌囊腫較為少見，小囊腫可無(wú)任何癥狀，較大囊腫表現(xiàn)為腹股溝區(qū)腫物，偶伴疼痛、跛行等下肢癥狀。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，出現(xiàn)髂腰肌巨大囊腫，較為罕見。髂腰肌滑膜囊腫的產(chǎn)生原因與骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、局部炎癥反復(fù)刺激有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為與手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、過度使用、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有關(guān)。髂腰肌滑囊囊腫CT、MRI表現(xiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)：（1）腫物內(nèi)信號(hào)均勻，呈長(zhǎng)T1、T2水樣信號(hào)，呈倒水滴狀、卵圓形等；（2）腫物后臨關(guān)節(jié)囊，外側(cè)為髂腰肌，內(nèi)前方為髂骨血管，可向上、下延伸；（3）向上延伸，后方為髖臼和髂骨基底內(nèi)面，可突入髂腰肌內(nèi)；（4）延伸至髖臼下方的，位于髂腰?。欤﹥?nèi)側(cè)，恥骨肌外前方，股動(dòng)靜脈后方。本例患者符合以上CT、MRI特征表現(xiàn)。該患者左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，囊腫形成的可能原因是：左足下垂且行左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，右側(cè)股骨頭壞死，左下肢比右下肢長(zhǎng)，患者行走時(shí)，左髖關(guān)節(jié)需過度屈曲代償來(lái)保持身體平衡，使髂腰肌過度收縮、牽拉，髂腰肌囊發(fā)生異