T-CRHA 054-2024 高原紅細胞增多癥血液稀釋療法護理技術操作規(guī)程

中國研究型醫(yī)院學會發(fā)布ICS11.020CCSC05團體標準Nursingtechnicaloperationrulesforhemodilutiontherapy2025-05-25發(fā)布T/CRHA054—2024前言 Ⅱ 12規(guī)范性引用文件 13術語和定義 14基本要求 25護理程序 26健康教育 37延續(xù)性護理 38并發(fā)癥處置 3附錄A（規(guī)范性）高原紅細胞增多癥計分法 4附錄B（資料性）氧流量及給氧工具選擇參考 5附錄C（規(guī)范性）靜脈放血操作流程 6附錄D（資料性）并發(fā)癥處置 7參考文獻 9T/CRHA054—2024本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔識別專利的責任。本文件由中國研究型醫(yī)院學會醫(yī)療質(zhì)量管理與評價專業(yè)委員會提出。本文件由中國研究型醫(yī)院學會歸口。本文件起草單位：甘孜藏族自治州人民醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)院、四川省社會科學院.四川省人民醫(yī)院、廣東省第二人民醫(yī)院、西藏自治區(qū)昌都市人民醫(yī)院、西藏自治區(qū)日喀則市人民醫(yī)院、青海省果洛藏族自治州人民醫(yī)院。本文件主要起草人：徐立彥、李佳麗、趙正清、俞靜、王齊、劉英、毛小玲、趙麗輝、陳志、四郎德西、羅玉華、蔣婧、王敏玉、志瑪翁召、任燕、何正鳳、韓鎣、陳建紅、陳霞彭建梅、張杰、譚波、王志旭、趙唯巍、吳倩、彭蓉、其米、李琴、黃均平、楊建蓉、李明琴、王文、馮梅、周鳳玲、夏琪、鄭麗玲、趙曉琴、瓊達、德吉、扎西吉。1T/CRHA054—2024高原紅細胞增多癥血液稀釋療法護理技術操作規(guī)程本文件確立了高原紅細胞增多癥血液稀釋療法護理程序，規(guī)定了氧療、靜脈放血、靜脈補液等工作程序的操作要求，描述了各階段操作的追溯方法。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)的注冊護士開展高原紅細胞增多癥血液稀釋療法的護理和技術操作。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過本文件的規(guī)范性引用而成為本文件必不可少的條款。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T311—2023醫(yī)院隔離技術標準WS/T313醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1高原紅細胞增多癥highaltitudepolycythemia；HAPC由高原低氧引起，以紅細胞過度代償性增生為主要表現(xiàn)的慢性高原病。3.2血液稀釋療法hemodilutiontherapy針對腦缺血時因血液黏滯性升高，加重腦供血不足的惡性發(fā)病環(huán)節(jié)的治療措施。注：措施包括但不限于氧療、靜脈放血、靜脈補液。3.3靜脈放血療法venousbleedingtherapy采取靜脈放血的方式來降低體內(nèi)的紅細胞含量，使紅細胞數(shù)保持在6×10^12/L以下，紅細胞容積在0.50以下，靜脈放血（100～300）mL的一種護理操作技術。4基本要求4.1按照附錄A明確診斷為重度高原紅細胞增多癥。2T/CRHA054—20244.2應在醫(yī)療機構(gòu)無菌技術下進行靜脈放血技術操作。4.3護理操作前后手衛(wèi)生應符合WS/T313的規(guī)定。4.4個人防護應遵守WS/T311-2023的規(guī)定。4.5應按照國家法規(guī)要求處置廢棄血液。5護理程序5.1評估5.1.1患者評估評估內(nèi)容如下：a)應評估患者病情、意識及配合程度、測量患者生命體征；b)應評估穿刺部位有無皮損、炎癥、結(jié)痂、疤痕的血管、穿刺側(cè)肢體的活動能力、血管充盈度及彈性，首選手臂肘前區(qū)靜脈，優(yōu)先順序依次為正中靜脈、頭靜脈及貴要靜脈；c)應避開患者側(cè)手臂及乳腺癌根治術后同側(cè)上肢的靜脈、化療藥物注射后的靜脈，血液透析患者動靜脈造瘺側(cè)手臂的血管。5.1.2環(huán)境評估環(huán)境整潔、安靜、寬敞，光線適宜。5.2氧療5.2.1氧氣治療，宜根據(jù)海拔區(qū)間選擇氧流量，并根據(jù)不同氧流量選擇相應的給氧工具（見附錄B）。5.2.2伴有低氧血癥宜長期氧療，一般主張氧氣流量為（2～3）L/min。5.2.3高壓氧療應治療壓力（0.20～0.25）MPa,面罩給氧，時間30min×2次，間隔10min,每日1次，連續(xù)10次為1個療程。5.2.4居家氧療，可進行長期家庭氧療，宜每日5h左右。5.3靜脈放血療法5.3.1按照附錄C的規(guī)定，進行靜脈放血治療。5.3.2應選擇含抗凝劑的放血容器；檢查放血容器是否完好；在放血容器外貼上標簽。5.3.3攜用物至床旁，核對患者信息，核對醫(yī)囑及放血容器標簽，洗手。5.3.4取舒適體位，解釋說明穿刺目的及注意事項。5.3.5選擇穿刺靜脈，皮膚消毒。5.3.6穿刺點上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進針，見回血后沿靜脈走行進針0.1～0.2cm。5.3.7選擇透明或紗布類無菌敷料固定穿刺針。5.3.8拔針方法:在拔針后按壓時間一般為（5～10）min，有效的防止皮下出血。5.3.9廢血處置：應按血液處置流程收集廢血，專人送至廢血處置處，并做好交接登記。5.3.10護理與觀察：a)應觀察患者身體的變化，如果出現(xiàn)身體頭暈、頭痛等癥狀，需要及時告知醫(yī)生，以便及時采取合適的處理方式改善癥狀；囑患者注意多休息，避免進行劇烈運動，以免影響身體恢復，甚至導致病情加重；密切觀察凝血功能變化。b)應監(jiān)測尿量、監(jiān)測血壓、遵醫(yī)囑用藥等，如果出現(xiàn)了身體不適的癥狀，應立即通知醫(yī)生遵醫(yī)囑處理。3T/CRHA054—2024c)靜脈放血穿刺局部應嚴密消毒，同時避免用同—根血管多次放血，拔針后用無菌紗布覆蓋固定，局部壓迫5min～10min止血，忌揉按，避免皮下滲血形成瘀斑和血腫。d)24h內(nèi)不宜在采血肢體測量血壓，尤其是動態(tài)血壓監(jiān)測。e)治療后囑病人臥床休息，避免重體力和劇烈運動，尤其是靜脈放血治療側(cè)手臂避免提重物、劇烈活動，以避免血管再次出血。f)在放血過程中如出現(xiàn)堵管，不應擠壓管道，避免管腔中血凝塊逆流回血管內(nèi)造成血栓形成，堵管后應立即拔出針頭，重新穿刺。g)高原紅細胞增多癥計分法（見附錄A15分為重度高原紅細胞增多癥，靜脈放血100mL～300mL,每周1次～2次；高原紅細胞增多癥計分法＜15分，不予以靜脈放血。5.4靜脈補液——應根據(jù)藥物及病情調(diào)節(jié)滴速；——輸液過程中，應定時巡視，觀察患者有無輸液反應，穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲出等表現(xiàn)，確保導管在靜脈管腔內(nèi)。6健康教育7延續(xù)性護理7.1積極進行門診隨訪，預防臨床癥狀發(fā)生。7.2指導居家利用制氧機進行長期家庭氧療，每日5h左右。7.3定期脫離高原低氧環(huán)境,到低海拔地區(qū)生活,臨床癥狀會減輕甚至消失。8并發(fā)癥處置4T/CRHA054—2024高原紅細胞增多癥計分法高原紅細胞增多癥計分法見表A.1。表A.1高原紅細胞增多癥計分法悸0011223300112233001122330男性:18g/dL＜HB<0132女性:16g/dL＜HB<033根據(jù)以上癥狀和血紅蛋白濃度的等級，高原紅細胞增多癥可以——無高原紅細胞增多癥0～5）分；——輕度高原紅細胞增多癥6～10）分；——中度高原紅細胞增多癥11～14）分；——重度高原紅細胞增多癥15分。T/CRHA054—2024（資料性）氧流量及給氧工具選擇參考氧流量及給氧工具選擇見表B.1。表B.1氧流量及給氧工具選擇參考3000m~4000m4000m~5000m5000m以上2）氧流量需求在（5～10）L/min時，不存在高碳酸血癥3）氧流量需求在（6～15）L/min時，不存在高碳酸血4）氧流量需求在（2～15）L/min時，存在高碳酸血癥風險時,5）氧流量需求在（8～80）L/min、pH≥7.3時,可選擇經(jīng)6T/CRHA054—2024（規(guī)范性）靜脈放血操作流程靜脈放血操作流程見表C.1。表C.1靜脈放血操作流程2）用物準備：注射盤、含抗凝劑的放血容器、稀釋液、止血帶、治療巾、穿刺針頭1）選擇含抗凝劑的放血容器，檢查放血容器是否完好，在血袋3）協(xié)助患者取舒適體位，囑患者握拳，選擇合適靜脈，將治療巾鋪于小墊枕上置于6）取下針帽，一手拇指繃緊靜脈下端皮膚，一手持采血針，針尖斜面向上，與皮膚呈30°~45°穿刺靜脈，見回血后沿靜脈走行進針0.1～0.7）打開放血容器開關，當血液流入放血容器時松止血帶，調(diào)節(jié)速度90ml/min，放血9）再次核對醫(yī)囑單、患者信息、放血容器標簽，協(xié)助患者取舒適體位，予以健康宣7T/CRHA054—2024（資料性）并發(fā)癥處置并發(fā)癥的處置見表D.1。表D.1并發(fā)癥處置操作流程變、呼吸變快進而變慢、心率變快或減慢、尿量減少等2）應在血氣分析指導下調(diào)整氧療方案維持目標S2）對易發(fā)生壓力性損傷者，應增加皮膚評估2）確認導管堵塞時，應立即拔除導管，遵醫(yī)2）較大血腫：需要行血腫切開術，清理血腫8T/CRHA054—2024表D.1（續(xù)）