神經(jīng)外科成人腦室-腹腔分流術(shù)后的晚期感染并發(fā)癥病例報告專題分析

神經(jīng)外科成人腦室-腹腔分流術(shù)后的晚期感染并發(fā)癥病例報告專題分析腦室-腹腔分流（ventriculoperitoneal

shunt，VP分流）術(shù)是目前治療交通性腦積水的主要手術(shù)方式；其操作步驟成熟，治療效果確切。但是，大型流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)6.5%～23.5%。感染性并發(fā)癥常導(dǎo)致引流管的拔除及二次手術(shù)，為患者遠(yuǎn)期生存帶來負(fù)面影響；并且治療后反復(fù)感染的風(fēng)險仍不容忽視。目前，國內(nèi)外針對腦室-腹腔分流術(shù)后感染的報道多為手術(shù)后急性期的感染，后期腹腔源性感染或全身多發(fā)感染并發(fā)癥的報道較少。而一旦患者發(fā)生此類并發(fā)癥，往往需要顱內(nèi)感染和腹腔感染一并治療，治療時程較長；故對此仍需警惕和關(guān)注。本研究對北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科收治的4例腦積水術(shù)后晚期感染患者的臨床資料進行總結(jié)分析；其中2例患者表現(xiàn)為粘連性腸梗阻繼發(fā)顱內(nèi)感染、1例患者為腹腔內(nèi)多發(fā)膿腫繼發(fā)顱內(nèi)感染，1例患者為顱內(nèi)感染合并肺部感染及尿路感染。現(xiàn)報告如下。1.臨床資料1.1病例1患者男，31歲?；颊?014年4月在外院行經(jīng)鼻海綿竇表皮樣囊腫切除術(shù)，術(shù)后12d因腦脊液鼻漏致顱內(nèi)感染，感染治愈后出現(xiàn)交通性腦積水；于2015年5月15日收治入院。5月25日行右側(cè)腦室穿刺腦室-腹腔分流術(shù)，取腹直肌切口，腹腔導(dǎo)管置入深度20cm?；颊?015年6月20日出現(xiàn)頭暈、頭痛、間斷左腹部疼痛、排便困難；2015年7月8日出現(xiàn)高熱（最高體溫39.3℃），伴反復(fù)嘔吐、排氣排便停止。查體：意識清楚，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow

coma

score，GCS）評分15分，腹部稍膨隆，左腹部彌漫性輕壓痛，反跳痛（+），腸鳴音較亢進；右側(cè)瞳孔3mm，左側(cè)瞳孔5mm，對光反射消失；頸抵抗（+）。血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)14.75×109/L，中性粒細(xì)胞比例67.2%。腰穿腦脊液檢查：壓力310mmH2O，淡黃微渾，白細(xì)胞數(shù)430×106/L，多核56.1%，蛋白質(zhì)0.53g/L，氯化物125mmol/L，葡萄糖3.6mmol/L；腦脊液培養(yǎng)72h無陽性結(jié)果。頭顱CT平掃示腦室擴大，分流管位置、形態(tài)未見明顯異常；立位腹部X線平片示腹部腸腔積氣擴張（圖1）；腹部彩超示左上腹無回聲區(qū)，內(nèi)有導(dǎo)管回聲?？紤]顱內(nèi)感染明確、腸梗阻不排除，遂急診行腦室-腹腔分流管取出術(shù)。術(shù)后予萬古霉素1g每日2次、美羅培南2g每日3次靜脈滴注，治療2周后患者癥狀好轉(zhuǎn)。出院后隨訪6個月，感染無復(fù)發(fā)；復(fù)查頭部CT示腦室擴大基本同前，腦積水癥狀無進一步加重。

圖1

病例1患者立位腹部X線平片示腹部腸腔積氣擴張1.2病例2患者男，49歲。因右側(cè)丘腦出血破入腦室于2012年9月12日入院，急診行右側(cè)腦室穿刺腦室內(nèi)出血外引流術(shù)。2012年10月17日因交通性腦積水行左側(cè)側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)。術(shù)前腰穿腦脊液檢查：壓力65mmH2O，淡黃色透明，白細(xì)胞數(shù)20×106/L，單核20%，多核0%，蛋白0.60g/L，氯化物119mmol/L，糖3.9mmol/L。術(shù)中取左側(cè)經(jīng)腹直肌臍旁4cm切口，置管深度20cm。術(shù)后約1個半月（2012年12月1日）患者出現(xiàn)嗜睡、間斷腹痛，12月11日出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫39.6℃）、排氣排便停止、嘔吐胃內(nèi)容物。查體：昏睡狀態(tài)，GCS評分10分，腹部膨隆，右下腹壓痛、反跳痛、輕度肌緊張，腸鳴音活躍；瞳孔左側(cè)2.0mm、右側(cè)5.0mm，對光反射遲鈍，四肢肌力Ⅳ級，腹壁反射減弱，左側(cè)Babinski征（+），頸強直（+）。血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)19×109/L，中性粒細(xì)胞92.3%；腰穿腦脊液檢查：壓力280mmH2O，淺黃微濁，白細(xì)胞數(shù)2512×106/L，多核90%，蛋白5.7g/L，Cl123mmol/L，糖4.9mmol/L；腦脊液培養(yǎng)示甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（methicillin-sensitive

Staphylococcus

Aureus，MSSA）、山羊葡萄球菌、白念珠菌。頭部CT檢查示腦室進一步擴大；腹部CT示腸管彌漫積氣擴張，右下腹為著（圖2）。

圖2

病例2患者腹部CT示腸管彌漫積氣擴張考慮患者的顱內(nèi)感染明確、腸梗阻不除外，遂行腹腔鏡探查、腹腔沖洗引流、粘連松解術(shù)并腦室-腹腔引流管拔除術(shù)。術(shù)中見引流口下方、右下腹回盲部、闌尾表面少許膿苔，周圍腸管粘連水腫明顯。同時予萬古霉素1g每日2次、頭孢吡肟1g每日3次靜脈滴注治療4周。2013年1月9日，腦脊液連續(xù)3次培養(yǎng)陰性，遂再次行右側(cè)側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)，導(dǎo)管端置于肝膈面，固定于膈肌及鐮狀韌帶。術(shù)后隨訪1年無出現(xiàn)感染，腦積水癥狀好轉(zhuǎn)。1.3病例3男，18歲?；颊咭虬皡^(qū)生殖細(xì)胞瘤、腦積水于2015年2月15日入院。2月20日行右側(cè)腦室穿刺腦室-腹腔分流術(shù)，取劍突下4cm切口，腹腔置管深度22cm。術(shù)后37d（3月28日），患者出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.8℃）、頭痛、腹痛、嘔吐。查體：上腹部皮膚破潰，深達(dá)皮下，可見膿性液體溢出，內(nèi)見一白色乳膠管通入腹腔；全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音極弱；頸強直（+）。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞數(shù)40.65×109/L，中性粒細(xì)胞91.4%。破潰處拭子培養(yǎng)示，甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant

Staphylococcus

Aureus，MRSA）；未行腰穿。腹部CT示，雙側(cè)中上腹腔多發(fā)囊狀低密度影，增強后囊壁強化，最大截面7.5cm×3.8cm（圖3）。

圖3

病例3患者腹部CT示腹腔多發(fā)膿腫考慮腹腔多發(fā)膿腫可能性大，遂急診行開腹膿腫引流術(shù)，并分流管腹腔端外置術(shù)。術(shù)中見腹腔粘連極重，大網(wǎng)膜膿腫、肝下膿腫、降結(jié)腸旁膿腫，引流各膿液約100mL。術(shù)后予以頭孢哌酮-舒巴坦鈉3g每日2次、甲硝唑0.915g每日2次靜脈滴注治療2周，并拔除腦室－腹腔引流管；患者的感染癥狀緩解、破潰愈合；遂再次行右側(cè)側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)。術(shù)后隨訪8個月，患者無感染復(fù)發(fā)。1.4病例4女，50歲。因“發(fā)熱、癇樣發(fā)作，伴尿頻、尿急3個月”于2018年3月21日入院?；颊?013年12月因腦外傷在外院行“右側(cè)開顱血腫清除術(shù)+左側(cè)側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)”。術(shù)后4年（2017年12月）起無明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱（最高體溫38.9℃）及癇樣發(fā)作，伴尿頻、尿急、夜尿增多（4～8次/晚）。2018年2月22日外院痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌（Pseudomonas

aeruginosa，PA）（+），尿培養(yǎng)示屎腸球菌＞105CFU/mL；予以“萬古霉素+美羅培南”抗感染治療無效。查體：左眼外展、內(nèi)斜受限，輻輳反射欠佳；四肢肌張力稍強，肌力正常，左側(cè)軀體針刺覺減退，左側(cè)腹壁反射消失，頸強，左側(cè)Babinski征（+），右側(cè)Babinski征（±）。腰穿腦脊液檢查：壓力290mmH2O（脫水后），細(xì)胞數(shù)316×106/L，白細(xì)胞數(shù)116×106/L，多核48.3%。考慮顱內(nèi)感染合并肺部及尿路感染；予以美羅培南2g每日3次，萬古霉素1g每日2次抗感染治療，甘露醇+甘油果糖脫水降顱壓，德巴金500mg每日2次抗癲癇治療。2018年4月4日患者出現(xiàn)高熱、噴射性嘔吐、頸項強直。復(fù)查頭部CT示，右側(cè)側(cè)腦室后角及顳角顯著增寬，腦積水及腦水腫較前明顯加重（圖4A）；復(fù)查腹部CT未見明顯異常（圖4B）。予以床旁行腰大池引流，并于4月9日全麻下行腦室-腹腔分流管拔除術(shù)。腦室端及腹腔端引流管細(xì)菌培養(yǎng)示，表皮葡萄球菌（Staphylococcus

epidermidis）（+）。術(shù)后繼續(xù)維持抗感染、降顱壓治療6周。4月18日行全麻下左側(cè)腦室-腹腔分流管植入術(shù)，取左側(cè)經(jīng)腹直肌臍旁5cm切口，腹腔置管深度30cm。術(shù)后，腦脊液復(fù)查：壓力從175mmH2O降至140mmH2O及85mmH2O，常規(guī)、生化均正常；癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。出院后隨訪4個月，患者無感染復(fù)發(fā)。

圖4

病例4患者的頭顱與腹部CT檢查。A：頭顱CT，枕骨骨質(zhì)缺如，周圍可見大片狀不規(guī)則低密度影；B：腹部CT，見置管影，未見明顯異常2.討論2.1病因與病原學(xué)本組4例患者中，2例患者的腦脊液培養(yǎng)陽性，分別為MRSA和MSSA，均發(fā)生于腦室-腹腔分流術(shù)后1～2個月。1例患者的腦室－腹腔引流管細(xì)菌培養(yǎng)為表皮葡萄球菌陽性，尿培養(yǎng)為屎腸球菌陽性，痰培養(yǎng)為PA陽性，發(fā)生于術(shù)后4年。針對病原學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，腦室-腹腔分流術(shù)后感染的致病菌與感染發(fā)生時間密切相關(guān)。術(shù)后感染患者中，60%發(fā)生于術(shù)后1個月內(nèi)，70%發(fā)生于術(shù)后2個月內(nèi)，只有約10%發(fā)生于術(shù)后1年以上。國內(nèi)外學(xué)者曾提出，以術(shù)后1個月或術(shù)后9個月作為早期感染和晚期感染的時間界限。早期感染通常認(rèn)為皮膚是主要的感染源，病原多由術(shù)中操作植入；致病菌多以革蘭氏陽性球菌為主，外周血及腦脊液培養(yǎng)常見表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、沃氏葡萄球菌等。晚期感染細(xì)菌培養(yǎng)陽性率相對較低，常與繼發(fā)性細(xì)菌播散有關(guān)，患者常合并分流路徑附近的暴露或感染，如皮膚破潰、中耳炎、泌尿系感染、腹膜炎、闌尾炎等；致病菌除表皮葡萄球菌外，也可見鏈球菌、腸球菌及革蘭氏陰性菌，如大腸桿菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、白喉桿菌、酵母菌等。此外，國外也有羊布魯氏菌感染的罕見病例報。2.2臨床特點與診斷術(shù)后感染性并發(fā)癥的危險因素包括低齡、出血后腦積水、手術(shù)時間長、術(shù)者經(jīng)驗欠缺、術(shù)后腦脊液漏、其他腹腔內(nèi)操作等。在高?；颊咧行栌绕渚韪腥拘圆l(fā)癥的發(fā)生。腦室-腹腔分流術(shù)后感染的臨床表現(xiàn)多不特異，文獻(xiàn)報道顱內(nèi)感染的常見主訴包括：低熱、嘔吐、頸強直、精神萎靡、易激惹、頭痛、癲癇發(fā)作、抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征等。其他可能出現(xiàn)的局部感染表現(xiàn)則與感染部位有關(guān)，本組3例腹腔感染患者的表現(xiàn)包括腹脹、腹痛、嘔吐、排氣排便停止等；1例合并泌尿系感染患者出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿增多。值得注意的是，發(fā)熱并非診斷感染的必備條件。既往研究表明，發(fā)熱僅見于70%～90%的患者，且臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與感染位置并無明顯關(guān)系。實驗室檢查方面。腦脊液培養(yǎng)陽性率高達(dá)近90%；但在臨床表現(xiàn)疑似感染的患者中，外周血培養(yǎng)的陽性率僅為10%～30%，故將外周血、腦脊液、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)相結(jié)合更有助于診斷。腦脊液常規(guī)及生化檢查也具有診斷價值，約80%感染者的白細(xì)胞＞5×106/L或粒細(xì)胞＞1×106/L，約80%感染者出現(xiàn)腦脊液乳酸升高（＞1.9mmol/L），約50%感染者葡萄糖水平降低（腦脊液/血＜0.5），近60%感染者出現(xiàn)蛋白含量升高（＞0.45g/L）。影像學(xué)檢查方面。頭顱CT及MRI對中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診斷價值有限，僅有12%感染者表現(xiàn)為腦膜強化或腦膿腫。腹部超聲和CT對腹腔感染有較高的診斷意義，近80%的感染表現(xiàn)為腸壁增厚、系膜網(wǎng)膜炎性浸潤、腹腔積液、腹部包塊、游離氣體等。此外，腹部影像學(xué)還有助于判斷導(dǎo)管尖端位置，及時發(fā)現(xiàn)錯位、打結(jié)、對折等。2.3腹腔感染的特殊表現(xiàn)較為少見的腹腔內(nèi)感染性并發(fā)癥包括腹腔假性囊腫、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻、腸穿孔等。本研究首次報道了成人腦室－腹腔引流術(shù)后腹腔感染致粘連性腸梗阻的病例。此前國外有2例兒童腦室－腹腔引流術(shù)后，出現(xiàn)完全性腸梗阻致腸壞死的病例報道。其中1例患兒培養(yǎng)示表皮葡萄球菌感染，行急診腹腔鏡手術(shù)，拔除引流管并切除壞死腸管，術(shù)后經(jīng)2周抗生素治療后好轉(zhuǎn)，術(shù)后4周重置分流管。另1例患兒培養(yǎng)示多耐藥的大腸桿菌感染，經(jīng)手術(shù)及術(shù)后抗生素治療4周，但患者神經(jīng)損傷不可逆，終為持續(xù)植物狀態(tài)。此外，該文作者一并總結(jié)了既往報道的分流術(shù)后腸梗阻患者8例，其均為導(dǎo)管相關(guān)機械性腸梗阻，如導(dǎo)管移位、打結(jié)或纏繞導(dǎo)致腸絞窄、腸扭轉(zhuǎn)等，無感染因素參與的證據(jù)。本研究為國內(nèi)外首次報道了腦室-腹腔引流術(shù)后腹腔多發(fā)膿腫形成的病例。國外曾有2例腹腔單發(fā)囊腫的報道。其一為MRSA、奇異變形桿菌和表皮葡萄球菌感染，該患者經(jīng)系統(tǒng)性抗感染治療和拔除導(dǎo)管手術(shù)后好轉(zhuǎn)。另一例為植物狀態(tài)的6歲顱咽管瘤患兒，培養(yǎng)為MRSA感染；病因考慮為顱內(nèi)感染復(fù)發(fā)下行至腹腔。此外，國外也有數(shù)例分流術(shù)后肝膿腫的病例報道，葡萄球菌是主要致病菌；大部分病例經(jīng)充分引流和抗生素治療后均預(yù)后良好。腹腔假性囊腫是腹腔內(nèi)包裹性液體積聚形成的包塊。作為少見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在1.0%～8.6%。腦脊液蛋白水平增高、免疫反應(yīng)、肝功能異常、導(dǎo)管材料的組織反應(yīng)，均可影響腦脊液的吸收，促進假性囊腫的生成。假性囊腫患者可無臨床表現(xiàn)或僅表現(xiàn)為非特異性消化系統(tǒng)癥狀，較大者可有壓迫癥狀，甚至導(dǎo)致機械性腸梗阻；影像學(xué)表現(xiàn)為有壁液性暗區(qū)，17.7%假囊壁有強化，10%有內(nèi)間隔。腸穿孔在腦室-腹腔分流術(shù)后的發(fā)生率近0.1%～0.7%，術(shù)后數(shù)日至數(shù)年均可發(fā)生。除感染外，腸穿孔也可由導(dǎo)管尖端直接穿破腸壁導(dǎo)致，對導(dǎo)管材料的過敏性反應(yīng)也可為其病因。根據(jù)國外報道，分流術(shù)后腸梗阻可為無癥狀性自發(fā)性穿孔，故其診斷主要依靠影像學(xué)檢查