Colfex裝置在老年退行性腰椎管狹窄癥中的應(yīng)用

1/1Colfex裝置在老年退行性腰椎管狹窄癥中的應(yīng)用Colfex裝置在老年退行性腰椎管狹窄癥中的應(yīng)用作者：

羅鵬，倪文飛，黃其杉，王向陽(yáng)，徐華梓，池永龍【摘要】目的回顧分析應(yīng)用Coflex棘突間動(dòng)力內(nèi)固定裝置治療老年退行性腰椎管狹窄癥的初步臨床療效。

方法2007年10月至2009年7月采用Coflex棘突間動(dòng)力內(nèi)固定植入術(shù)治療老年退行性腰椎管狹窄癥患者16例，其中男11例，女5例，年齡60～75歲，平均68.2歲。

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為5～25個(gè)月，平均12.9個(gè)月。

結(jié)果患者術(shù)后腰痛、下肢痛視覺模擬評(píng)分及日本矯形外科協(xié)會(huì)評(píng)分末次隨訪較術(shù)前比均有明顯改善(P＜0.01)。

術(shù)前、術(shù)后椎間隙前高無明顯變化(P＞0.05)，椎間隙后高較術(shù)前增加(P＜0.05)。

固定節(jié)段上一椎體間活動(dòng)度術(shù)前、術(shù)后變化不明顯(P＞0.05)。

結(jié)論Coflex棘突間動(dòng)力內(nèi)固定植入術(shù)治療老年退行性椎管狹窄癥具有創(chuàng)傷小、出血少、可早期進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，短期效果滿意，遠(yuǎn)期效果有待長(zhǎng)期隨訪。

【關(guān)鍵詞】老年；Coflex棘突間內(nèi)固定；退行性腰椎管狹窄Abstract：

ObjectiveAretrospectivestudywasdonetoanalyzethepreliminaryeffectsofInterspinousUfortreatingdegenerativelumbarspinalstenosisinagedpeople.MethodsBetweenOctober2007andJuly2009，16elderlypatientswithdegenerativelumbarspinalstenosisweretreatedwithInterspinousU(Coflex)，theaverageageofthemwas68.2yearsold.Aftersurgery，allpatientsofthisgroupwerefollowedupfor5to25months(average12.9months).ResultsAllpatientsshowedsignificantclinicalimprovementintheVASscoresforlegpainandbackpainandJOAscores(P＜0.01)aftersurgery.Theanteriorintervertebralheightwasnosignificantlychange(P＞0.05).Theposteriorintervertebralheightwassignificantlyincreasedpostoperativecomparetopreoperative(P＜0.05).Therangeofmotionattheupperadjacentsegmentinthisgroupwasnosignificantlychanged(P＞0.05).ConclusionTheInterspinousU(Coflex)hastheadvantagesoflessinvasive，lessbloodloss，lesspainandearlyexerciseforagedpeopleindealingwithdegenerativelumbarspinalstenosis.Itiseffectiveintreatingtodegenerativelumbarspinalstenosisinashortterm.Butitslongtermeffectsstillneedfurtherfollowup.Keywords：

agedpeople；coflexinterspinousdynamicinternalfixation；degenerativelumbarspinalstenosis近年來我國(guó)退行性腰椎疾病的患病率逐年增加，目前已成為老年人常見病之一。

老年患者多伴有基礎(chǔ)疾病，且一般情況較低年齡人群差，因此采用何種方式治療該病仍是骨科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

我院自2007年10月至2009年7月采用Coflex棘突間動(dòng)力內(nèi)固定裝置治療老年退行性腰椎管狹窄癥16例，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法1.1一般資料2007年10月至2009年7月間我科收治16例老年退行性腰椎管狹窄癥患者，并對(duì)其行Coflex棘突間動(dòng)力內(nèi)固定術(shù)。

其中男性11例，女性5例；年齡60～75歲，平均68.2歲。

患者病程在13～27個(gè)月之間，平均18.9個(gè)月。

臨床表現(xiàn)：

患者均有腰部疼痛、下肢放射痛及間歇性跛行病史；直腿抬高加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者12例；伴下肢感覺減退者7例，無馬尾神經(jīng)損害表現(xiàn)者。

影像學(xué)表現(xiàn)：

單純椎管狹窄9例；5例合并椎間盤突出，其中中央型突出2例，一側(cè)突出3例；腰椎輕度滑移者占2例。

單節(jié)段者占9例(L4～5)，雙節(jié)段者占7例(L3～5)。

合并高血壓病病史7例，糖尿病病史3例。

16例患者手術(shù)節(jié)段均為L(zhǎng)4～5，所有患者均無腰部手術(shù)病史，椎體及附件骨折、腫瘤、峽部裂及Ⅱ以上腰椎滑移等疾患。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備患者術(shù)前均行保守治療3個(gè)月以上，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。

老年患者由于常合并基礎(chǔ)疾病，應(yīng)加強(qiáng)全身檢查，尤其是全身骨密度測(cè)定，如有重度骨質(zhì)疏松者不宜手術(shù)。

對(duì)于合并基礎(chǔ)性疾病的患者，行對(duì)癥處理。

1.3手術(shù)方法患者全身麻醉后，采用俯臥位姿勢(shì)，C型臂X線機(jī)定位后，以病椎為中心作后正中切口，顯露病變椎體及相鄰椎體棘突、椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。

顯露過程中注意保護(hù)棘上韌帶的完整性，視具體情況對(duì)病變椎體行單側(cè)或雙側(cè)椎板開窗減壓，去除增生肥厚的黃韌帶，關(guān)節(jié)突肥大者去除小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1/3，術(shù)中如有探及椎間盤突出者摘除突出椎間盤，使神經(jīng)根徹底減壓。

咬除棘間韌帶及骨性附著物，用試模測(cè)算Coflex植入物規(guī)格。

選擇合適規(guī)格的裝置植入棘突間，植入深度離硬脊膜約2～5mm。

C臂機(jī)透視確定置入位置無誤后夾緊固定翼，重新將棘上韌帶復(fù)回原位并縫合，放置引流管，逐層縫合切口，術(shù)畢。

1.4術(shù)后處理術(shù)后36～48h拔除引流管，常規(guī)脫水和激素治療3d，使用廣譜抗生素5～7d。

術(shù)后3d行直腿抬高練習(xí)，術(shù)后5～7d開始腰背肌功能訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，術(shù)后繼續(xù)治療基礎(chǔ)疾病。

1.5療效評(píng)價(jià)采用日本矯形外科協(xié)會(huì)(Japaneseorthopaedicsassociation，JOA)評(píng)分法(29分法)及視覺模擬評(píng)分法(visualanalogscale，VAS)分別評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能和癥狀的改善情況，其中用VAS評(píng)分分別判斷腰部及下肢疼痛強(qiáng)度，JOA評(píng)分改善率＝(術(shù)后評(píng)分－術(shù)前評(píng)分)/(29－術(shù)前評(píng)分)100％。

影像學(xué)記錄的指標(biāo)為：

手術(shù)前、后中立側(cè)位X線上手術(shù)節(jié)段椎間隙前、后高度，過曲、過伸位手術(shù)節(jié)段相鄰上一椎體間活動(dòng)度：

上位椎體的上緣與手術(shù)節(jié)段相鄰下位椎體下緣連線的夾角變化即手術(shù)節(jié)段上一椎體間活動(dòng)度。

1.6數(shù)據(jù)處理本研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行相關(guān)分析。

對(duì)手術(shù)前后JOA和VAS評(píng)分以及影像學(xué)檢查各數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)的方法進(jìn)行檢驗(yàn)比較，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果本組病例手術(shù)時(shí)間為(133.922.0)min，術(shù)中失血量為(119.159.4)mL，患者下地活動(dòng)時(shí)間平均為(13.91.8)d，術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液漏、手術(shù)切口感染及下肢深靜脈血栓形成患者。

所有患者均獲隨訪，時(shí)間為5～25個(gè)月，平均12.9個(gè)月。

患者腰痛、下肢痛VAS評(píng)分分別由術(shù)前(4.11.2)分及(5.51.6)分降至術(shù)后(1.61.1)分及(1.61.2)分(P＜0.01)，JOA評(píng)分由術(shù)前(10.21.5)分上升至術(shù)后末次隨訪的(23.82.0)分(P＜0.01)，改善率為(72.18.7)％。

患者術(shù)前椎間隙前高為(11.12.3)mm，術(shù)后末次隨訪為(12.12.8)mm，兩者變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，椎間隙后高由術(shù)前的(6.11.6)mm升至術(shù)后末次隨訪的(8.32.9)mm(P＜0.05)。

手術(shù)節(jié)段上一椎體間活動(dòng)度術(shù)前為(5.81.3)，術(shù)后末次隨訪為(6.11.1)，兩者變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

隨訪過程未見植入物脫落、松動(dòng)等并發(fā)癥。

典型病例資料見圖1～2。

3討論退行性腰椎管狹窄癥是指由于椎間盤退變和小關(guān)節(jié)肥厚、椎板黃韌帶增厚等腰椎退行性變引起椎管內(nèi)空間減小，壓迫硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根，引起相應(yīng)的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腰腿部疼痛及間歇性跛行，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

保守治療雖然對(duì)部分病人從一定程度上能夠暫時(shí)緩解或減輕癥狀，但由于其無法改變患者原有的病理解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，尤其對(duì)于老年退行性腰椎管狹窄癥患者來說，病史較長(zhǎng)，脊柱退變情況嚴(yán)重，癥狀反復(fù)，總體效果不理想。

通常老年患者由于機(jī)體機(jī)能減退，常同時(shí)合并基礎(chǔ)性疾病，對(duì)于手術(shù)的耐受程度較差，但多項(xiàng)研究表明高齡并不能作為手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。

Shabat等［1］對(duì)46例65～90歲之間行手術(shù)治療的腰椎管狹窄患者進(jìn)行隨訪，認(rèn)為對(duì)于老年腰椎管狹窄患者，手術(shù)治療能夠取得滿意的效果。

我國(guó)徐宏兵等［2］通過對(duì)304例65歲以上行手術(shù)治療腰椎管狹窄的患者進(jìn)行隨訪，術(shù)后264例患者恢復(fù)良好或優(yōu)，改善率為86.8％。

因此，對(duì)于正規(guī)保守治療無效且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的老年患者，仍應(yīng)采用手術(shù)治療。

但值得注意的是，外科醫(yī)師在術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估患者全身情況，積極控制合并癥，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征，絕大多數(shù)患者均能順利度過圍手術(shù)期。

對(duì)于老年退行性腰椎管狹窄癥的治療方法目前尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，老年人腰椎管狹窄常伴有小關(guān)節(jié)突顯著增生硬化，黃韌帶廣泛增厚及鈣化等，單純局限性開窗減壓方式通常難以徹底解除這些壓迫因素。

全椎板切除減壓作為一種傳統(tǒng)而安全的術(shù)式，雖然能夠使椎管獲得廣泛、徹底的減壓，但由于對(duì)后部結(jié)構(gòu)損傷較大，可能會(huì)造成腰椎原有不穩(wěn)情況的加重或造成潛在腰椎不穩(wěn)情況的發(fā)生，甚至是假性關(guān)節(jié)活動(dòng)的形成，為了克服這一缺點(diǎn)，通常在行全椎板圖1男性患者，65歲，術(shù)前側(cè)位片示L4～5椎管狹窄切除減壓的同時(shí)，加用椎間植骨融合內(nèi)固定。

王波等［3］采用該方法治療63例老年退行性腰椎管狹窄癥，術(shù)后平均隨訪21.6個(gè)月，末次隨訪優(yōu)43例，良9例，可11例，優(yōu)良率82.5％，他們認(rèn)為該手術(shù)安全，效果顯著，同時(shí)還具有特殊的優(yōu)勢(shì)，能夠最大程度上去除變性的椎間盤組織，減少術(shù)后頑固性腰痛的產(chǎn)生。

然而，腰椎后路椎間融合內(nèi)固定術(shù)雖然能較大程度緩解疼痛癥狀，但也有其自身的不足，最主要的是椎體間的剛性融合使固定節(jié)段喪失其原有的活動(dòng)度，使得相鄰上、下節(jié)段的活動(dòng)度代償性增加，加速了相鄰節(jié)段的退變，可能導(dǎo)致鄰近節(jié)段癥狀的產(chǎn)生［4］。

為克服這一不足，近年來，非融合動(dòng)態(tài)內(nèi)固定逐漸成為治療退行性腰椎管狹窄的重要手術(shù)方法。

Coflex裝置作為非融合動(dòng)態(tài)內(nèi)固定中的一種，通過撐開棘突、限制腰椎后伸運(yùn)動(dòng)，使固定節(jié)段保持輕度屈曲位，使內(nèi)折的黃韌帶反向張開以減少其對(duì)椎管的侵入，同時(shí)在一定程度上具有穩(wěn)定椎體的作用［5］。

其適應(yīng)證主要包括退變性椎管狹窄、椎間盤源性下腰痛、關(guān)節(jié)突綜合征、椎間盤突出癥及輕度腰椎不穩(wěn)等。

對(duì)16例老年腰椎退行性患者采用Coflex裝置植入術(shù)，該手術(shù)術(shù)中操作時(shí)間短，出血量少，下地活動(dòng)時(shí)間早，避免了老年患者因長(zhǎng)期臥床引起的下肢深靜脈血栓形成、墜積性肺炎等一系列并發(fā)癥的產(chǎn)生。

同時(shí)患者腰痛、下肢痛VAS評(píng)分及JOA評(píng)分較術(shù)前有明顯改善，影像學(xué)資料表明，該方法能夠顯著增加椎間隙后高，間接增加椎管面積。

此外，由于手術(shù)節(jié)段仍然保留部分活動(dòng)性，相鄰椎間隙活動(dòng)度并無明顯增加，并不加速相鄰節(jié)段退變的發(fā)生。

綜上所述，我們認(rèn)為，Coflex植入術(shù)可作為治療老年退行性椎管狹窄癥的一種較為有效的手術(shù)方式。

但由于樣本量較小，隨訪時(shí)間尚短，本研究具有一定局限性，對(duì)于該方法的臨床效果仍需要大量中長(zhǎng)期隨訪進(jìn)行驗(yàn)證。

【參考文獻(xiàn)】［1］ShabatS，LeitnerY，NyskaM