臨床藥師 從心開始課件

臨床藥師從心開始

——談?wù)勑难軐I(yè)臨床藥師工作思維

四川省人民醫(yī)院臨床藥師李剛Email:1臨床藥師從心開始衛(wèi)生部對臨床藥師工作的重視1、臨床藥師培訓(xùn)人員：2006年衛(wèi)生部啟動臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)，3年內(nèi)共在全國16個省、區(qū)、市建立了50個培訓(xùn)基地，培訓(xùn)了415名臨床藥師。地域：來自全國374家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中35%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布在省會城市，65%分布在地、縣城市，臨床藥師所在單位地區(qū)覆蓋除西藏外的內(nèi)地所有省、區(qū)、市。專業(yè)：抗感染藥物、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科、抗腫瘤藥物、器官移植、ICU、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科等10個專業(yè)。2臨床藥師從心開始3臨床藥師從心開始衛(wèi)生部對臨床藥師工作的重視2、臨床藥師制試點(diǎn)工作時間：2008年1月～2009年12月范圍：全國50家試點(diǎn)醫(yī)院目的：通過試點(diǎn)工作，探索適合我國國情的臨床藥師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、配備標(biāo)準(zhǔn)、管理制度、工作模式、崗位職責(zé)以及臨床藥師工作的評價體系，促進(jìn)臨床藥師制的健康發(fā)展。4臨床藥師從心開始衛(wèi)生部對臨床藥師工作的重視3、醫(yī)院等級管理的要求

三級醫(yī)院不少于5名、二級醫(yī)院不少于3名。4、2011《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）》要求二級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)配備抗感染專業(yè)臨床藥師?！?…………..5臨床藥師從心開始

從以上政策可以看出：藥師的培養(yǎng)逐漸從化學(xué)模式向化學(xué)-生物-醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換；臨床藥學(xué)成為醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科發(fā)展的標(biāo)志及方向；其中臨床藥師工作因其直接對病人和醫(yī)護(hù)人員服務(wù)，使其成為臨床藥學(xué)工作的一面窗口，服務(wù)水平的高低直接影響到醫(yī)院藥學(xué)的話語權(quán)。6臨床藥師從心開始對臨床藥師的期望值知識的多專業(yè)運(yùn)用的跨學(xué)科?？频膶＜一帉W(xué)的多面手迎檢的主力軍……..……………心血管專業(yè)臨床藥師該怎么做？臨床藥師7臨床藥師從心開始

結(jié)合病例談?wù)勑难軐I(yè)臨床藥師的臨床思維8臨床藥師從心開始一、藥物治療思維基礎(chǔ)

思維基礎(chǔ)是對患者病情、病人和藥物的全面了解。我是臨床藥師，我要全面掌握！9臨床藥師從心開始一、藥物治療思維基礎(chǔ)

對患者病情的掌握1病因、誘因2發(fā)病機(jī)制3病理解剖4病理生理5鑒別診斷、診斷（分型、分期、分度）6并發(fā)癥10臨床藥師從心開始一、藥物治療思維基礎(chǔ)

對病人的了解1病人的一般情況2伴發(fā)癥3伴隨用藥4過敏史全面了解病人基本概況11臨床藥師從心開始一、藥物治療思維基礎(chǔ)

對藥物的了解：1藥物結(jié)構(gòu)、分類和作用機(jī)制2藥代動力學(xué)3制劑和給藥途徑4藥物不良反應(yīng)5藥物相互作用6費(fèi)用12臨床藥師從心開始病例患者XX，男，77歲，因反復(fù)胸痛、胸悶伴心累氣緊3+年，加重10+天入院。3+年患者反復(fù)出現(xiàn)胸痛、胸悶伴心累氣緊不適，活動后明顯，休息時偶有發(fā)生。在外院按“老年性心臟病”治療，效果欠佳，癥狀反復(fù)存在。1+年前冠脈造影示：前降支中段70%狹窄，第一對角支開口90%狹窄，遠(yuǎn)端90%狹窄，植入支架4枚。13臨床藥師從心開始病例術(shù)后服用拜阿司匹林100mgpoqd、氯吡格雷(波立維)75mgpoqd、阿托伐他汀鈣(立普妥)20mgpoqn。術(shù)后胸痛、胸悶、心累氣緊緩解。既往有慢性支氣管炎、肺氣腫8年。藥物過敏史：青霉素、丹參、紅花等，其他無特殊。14臨床藥師從心開始病例本次入院輔助檢查：心臟彩超示：室壁活動不協(xié)調(diào)，主動脈瓣退行性變伴輕度反流，二、三尖瓣輕度返流，左室舒張功能降低；心電圖示：間歇性Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，偶發(fā)室早。入院診斷：“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定性心絞痛、心功能三級、支架植入術(shù)后”。15臨床藥師從心開始二、藥物治療思維要點(diǎn)1.治療目標(biāo)6.療程2.藥物選擇7.觀察療效3.劑型和給藥途徑8.觀察不良反應(yīng)4.劑量5.給藥間隔16臨床藥師從心開始

1.治療的目標(biāo)（1）對因：病因、誘因（2）對癥：癥狀、并發(fā)癥（3）促進(jìn)療效或減輕副反應(yīng)（4）支持治療（5）功能康復(fù)（6）預(yù)防發(fā)作二、藥物治療思維要點(diǎn)17臨床藥師從心開始二、藥物治療思維要點(diǎn)

2.藥物選擇（1）根據(jù)治療目標(biāo)（2）根據(jù)發(fā)病機(jī)制和病因如病原體（3）根據(jù)診斷及其分型分期分度（4）根據(jù)患者特點(diǎn)(一般情況、伴發(fā)癥、伴隨用藥)（5）根據(jù)藥物特點(diǎn)（療效、不良反應(yīng)、相互作用）（6）根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況18臨床藥師從心開始二、藥物治療思維要點(diǎn)3.劑型和給藥途徑(1)劑型：片劑、膠囊、混懸劑、合劑、沖劑、糖漿、針劑、粉劑、栓劑、貼劑、吸入劑。(2)給藥途徑：口服、皮下、肌注、靜脈、舌下、皮膚、肛腸、陰道、呼吸道、病變局部(3)根據(jù)：疾病部位病情輕重急緩、病人年齡、性別、依從性、藥物理化特征（吸收、刺激性）19臨床藥師從心開始二、藥物治療思維要點(diǎn)

4.劑量（1）年齡：新生兒、小兒、老人（2）病情輕重（3）身高體重（4）肝腎功能20臨床藥師從心開始二、藥物治療思維要點(diǎn)

5.給藥間隔（1）藥代動力學(xué)（2）藥效學(xué)特點(diǎn)（3）制劑（緩釋、控釋劑）（4）病因（5）肝腎功能21臨床藥師從心開始二、藥物治療思維要點(diǎn)

6.療程（1）病因特點(diǎn)（2）病因能否祛除（3）治療目標(biāo)22臨床藥師從心開始二、藥物治療思維要點(diǎn)

7.觀察療效（1）觀察指標(biāo)：癥狀、體征、實驗指標(biāo)（2）觀察目標(biāo)：病因祛除誘因控制病理改變逆轉(zhuǎn)或減輕并發(fā)癥控制功能恢復(fù)23臨床藥師從心開始二、藥物治療思維要點(diǎn)

8.不良反應(yīng)：(1)解熱鎮(zhèn)痛藥--消化道反應(yīng)，如腹痛、惡心、嘔吐、納差、黃疸等；血液系統(tǒng)反應(yīng)，如粒細(xì)胞減少、出血傾向等；(2)縮血管藥--心血管反應(yīng)，如血壓升高、胸悶、心悸、誘發(fā)心絞痛等；

(3)抗組胺藥--精神、神經(jīng)反應(yīng)，如困倦、嗜睡、誘發(fā)癲癇發(fā)作等；

(4)過敏反應(yīng)--如皮疹和血管神經(jīng)性水腫、過敏性哮喘等；

24臨床藥師從心開始

病例冠心病藥物治療的主要目的:預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。此外，應(yīng)積極處理危險因素。藥物起止時間單硝酸異山梨酯氯化鈉注射液（奧舒靜）20mgivgttbid入院（2011.6.6）——6.10依諾肝素鈉注射液（克賽）6000iuHbid入院（2011.6.6）——6.10單硝酸異山梨酯緩釋片（依姆多）30mgpoqd入院（2011.6.6）——出院福辛普利鈉片（蒙諾）10mgpoqd

入院（2011.6.6）——6.9阿司匹林腸溶片（拜阿司匹林）100mgpoqd入院（2011.6.6）——出院硫酸氫氯吡格雷片（波立維）75mgpoqd入院（2011.6.6）——6.10法莫替丁片（高舒達(dá)）20mgpobid入院（2011.6.6）——6.7螺內(nèi)酯片20mgpobid入院（2011.6.6）——6.7氯化鉀緩釋片（補(bǔ)達(dá)秀）0.5gpobid入院（2011.6.6）——6.7酒石酸美托洛爾片（倍他樂克）6.25mgbid6.7——6.10多巴胺40mgivgttqd6.10——7.4帕珠沙星(法多琳)20mlivgttqd6.11——7.4硫酸氫氯吡格雷片（泰嘉）50mgpoqd6.11——出院阿奇霉素（希舒美）0.5givgttqd6.22——6.2825臨床藥師從心開始病例臨床藥師需要關(guān)注的問題：1、硝酸酯類藥物靜脈合并口服是否增加耐藥性？2、6.9日患者出現(xiàn)低血壓后的藥物調(diào)整？3、6.10日患者出現(xiàn)咯血痰后的藥物調(diào)整？是否與藥物有關(guān)？4、抗菌藥物的選擇？5、所有藥物療效指標(biāo)如何把握？………藥物起止時間單硝酸異山梨酯氯化鈉注射液（奧舒靜）20mgivgttbid入院（2011.6.6）——6.10依諾肝素鈉注射液（克賽）6000iuHbid入院（2011.6.6）——6.10單硝酸異山梨酯緩釋片（依姆多）30mgpoqd入院（2011.6.6）——出院福辛普利鈉片（蒙諾）10mgpoqd

入院（2011.6.6）——6.9阿司匹林腸溶片（拜阿司匹林）100mgpoqd入院（2011.6.6）——出院硫酸氫氯吡格雷片（波立維）75mgpoqd入院（2011.6.6）——6.10法莫替丁片（高舒達(dá)）20mgpobid入院（2011.6.6）——6.7螺內(nèi)酯片20mgpobid入院（2011.6.6）——6.7氯化鉀緩釋片（補(bǔ)達(dá)秀）0.5gpobid入院（2011.6.6）——6.7酒石酸美托洛爾片（倍他樂克）6.25mgbid6.7——6.10多巴胺40mgivgttqd6.10——7.4帕珠沙星(法多琳)20mlivgttqd6.11——7.4硫酸氫氯吡格雷片（泰嘉）50mgpoqd6.11——出院阿奇霉素（希舒美）0.5givgttqd6.22——6.2826臨床藥師從心開始心血管病藥物治療的特點(diǎn)藥物品種繁多，發(fā)展迅速：

例：收錄藥物：中國藥典最基本藥物：1953年版：531種，1993年版：2375種，2005年版：3212種，2010版：4598種，2015版？聯(lián)合用藥普遍：高血壓聯(lián)合治療，冠心病抗血小板聯(lián)合治療，慢性心衰的聯(lián)合治療……

聯(lián)合治療也已成為心血管病防治的主流，各大藥商不斷推出復(fù)合制劑：安博諾，百普樂（培哚普利+吲噠帕胺），多達(dá)一（安氯地平+阿托伐他?。粩鄬W(xué)習(xí)27臨床藥師從心開始心血管病藥物治療的特點(diǎn)藥物相互作用多：幾乎每種藥品的說明書上都會描述華法令和藥物的相互作用；心血管病通常伴隨其他系統(tǒng)疾?。篈MI住院病人有1/3合并IGT，1/3合并DM，治療中不可避免要使用其他系統(tǒng)藥物，藥物相互作用普遍心血管藥師應(yīng)該幫助臨床醫(yī)生和患者做到藥物選擇和使用的最佳適應(yīng)癥，避免反指針。最大藥效作用，最小毒副反應(yīng)。臨床藥師來啦！

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結(jié)語心血管疾病病種繁多，治療藥物復(fù)雜，治療費(fèi)用昂貴，罹患心血管疾病患者很多生活質(zhì)量大受影響。因此，心血管疾病要做到及早防治，及時治療，這正是臨床藥師可以發(fā)揮作用的很好平臺。