急性心肌梗死教學(xué)查房課件

教學(xué)查房（急性心肌梗死）

福建醫(yī)大附屬南平第一醫(yī)院葉家城教學(xué)查房-急性心肌梗死病史摘要

患者:羅某某性別:男年齡:32歲；以“突發(fā)性心前區(qū)壓榨性疼痛5小時(shí)”為主訴入院。政和縣醫(yī)院，查心電圖：急性廣泛前間壁梗死、心肌標(biāo)志物：肌鈣蛋白<0.1ng/ml,：診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性廣泛前壁心肌梗死KillipI級(jí)”予“阿司匹林腸溶片阿托伐他汀鈣片氫氯吡咯雷、比索洛爾片、杜冷丁”等對(duì)癥治療，胸痛程度較前有減輕，但仍然持續(xù)性疼痛，性質(zhì)同前，為進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)診我院。否認(rèn)“糖尿病、高血壓病”病史，無(wú)煙、酒嗜好，體重90Kg。

教學(xué)查房-急性心肌梗死入院查體：體溫36.5℃脈搏116次/分呼吸20次/分血壓104/72mmHg。神志清楚。頸靜脈無(wú)充盈，無(wú)怒張，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音，叩診心界無(wú)擴(kuò)大，HR：116次/分，心律齊，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，無(wú)杵狀指，雙下肢水腫。教學(xué)查房-急性心肌梗死輔助檢查輔助檢查：心肌標(biāo)志物（2013.03.19.23：48）教學(xué)查房-急性心肌梗死術(shù)后復(fù)查心肌標(biāo)志物（2013.03.22.00：43）教學(xué)查房-急性心肌梗死術(shù)后復(fù)查心肌標(biāo)志物（2013.03.20.02：45）教學(xué)查房-急性心肌梗死術(shù)后7天復(fù)查心肌酶學(xué)（2013.03.27）教學(xué)查房-急性心肌梗死心電圖教學(xué)查房-急性心肌梗死教學(xué)查房-急性心肌梗死教學(xué)查房-急性心肌梗死治療外院已予阿司匹林腸溶片300mg、阿托伐他汀鈣片20mg、氫氯吡咯雷300mg、比索洛爾片2.5mg，入院后予硝酸甘油擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，胺碘酮控制心室率。積極做好急診PCI的術(shù)前準(zhǔn)備工作，加強(qiáng)術(shù)前強(qiáng)化他汀治療及抗血小板治療，行急診PCI術(shù)。教學(xué)查房-急性心肌梗死教學(xué)查房-急性心肌梗死教學(xué)查房-急性心肌梗死問(wèn)題急性心肌梗死應(yīng)如何診斷與分型？心肌梗死鑒別診斷？心肌梗死并發(fā)癥？急性心臟梗死的處理原則有哪些？心肌梗死的再灌注治療方法有哪些？溶栓治療的指征、禁忌證和療效判斷。冠心病的二級(jí)預(yù)防包括哪些？教學(xué)查房-急性心肌梗死心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化教學(xué)查房-急性心肌梗死

心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一項(xiàng)即可診斷

1）新出現(xiàn)的病理性Q波

2）ST-T動(dòng)態(tài)改變

3）典型胸痛癥狀

4）心臟冠脈介入治療后新的AMI診斷指南：教學(xué)查房-急性心肌梗死心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高教學(xué)查房-急性心肌梗死

心絞痛急性心包炎急性肺動(dòng)脈栓塞急腹癥急性主動(dòng)脈夾層心肌梗死鑒別診斷教學(xué)查房-急性心肌梗死乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂

<1周，少見(jiàn)心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要見(jiàn)于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥教學(xué)查房-急性心肌梗死

保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥心肌梗死治療原則教學(xué)查房-急性心肌梗死監(jiān)護(hù)和一般治療:

休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措施3～6小時(shí)內(nèi),療效最佳消除心律失?？刂频脱獕?、休克治療心力衰竭教學(xué)查房-急性心肌梗死心肌梗死的再灌注治療

原則：盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能方法：

1.溶栓治療(thrombolysistherapy)2.介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)教學(xué)查房-急性心肌梗死DefibrillationHemodynamicmonitoringBetablockadeThrombolysisPTCA不同時(shí)期心肌梗死患者的死亡率教學(xué)查房-急性心肌梗死溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高教學(xué)查房-急性心肌梗死距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對(duì)死亡率的影響，早期受治病人受益最大ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.

個(gè)/1000例次溶栓時(shí)間就是心肌！時(shí)間就是生命！教學(xué)查房-急性心肌梗死①病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤70歲②發(fā)病雖超過(guò)6h（6～18h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者③年齡雖>70歲，但一般情況好且無(wú)溶栓禁忌證者溶栓適應(yīng)證教學(xué)查房-急性心肌梗死溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證①活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向②懷疑主動(dòng)脈夾層③長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史⑤孕婦⑥活動(dòng)性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病教學(xué)查房-急性心肌梗死常用藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬(wàn)U，30min～1h滴注完②重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完教學(xué)查房-急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失②2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)④2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）⑤冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來(lái)閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）教學(xué)查房-急性心肌梗死介入治療

以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù)教學(xué)查房-急性心肌梗死

急診PTCA（直接PTCA、補(bǔ)救性的PTCA）及支架術(shù)、延遲PTCA及支架術(shù)心肌梗死再灌注療法

教學(xué)查房-急性心肌梗死心肌梗死再灌注療法

教學(xué)查房-急性心肌梗死再灌注治療后肝素的應(yīng)用無(wú)論是溶栓還是PCI后，均需應(yīng)用肝素治療尿激酶溶栓：12小時(shí)后低分子肝素R-tPA:前7000U肝素,后5000～7000U/小時(shí)PCI:低分子肝素的應(yīng)用教學(xué)查房-急性心肌梗死

急性心肌梗死治療流程圖教學(xué)查房-急性心肌梗死二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號(hào)的5個(gè)方面：

A

Aspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）

Anti－anginals抗心絞痛硝酸類制劑

BBetaloe預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等

Bloodpressure控制好血壓

CCholesterol控制