二甲醫(yī)院評審督導文件第二章

第二章醫(yī)院服務

一、預約診療服務

評審標準評審要點評價要素檢查方法

21.1實施多利1形式的預約診療與分時段M務，對門診和H3院復診患者實行中長期預約。

2.1.1.1[C]L有預約診療服務相關制度?？谟锌跓oL資料查閱：

（門診部、財1.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預約診2有.預約診療服務相關措施?？谟锌跓o（1湮看相關制度和措施。

務科、網(wǎng)管療服務，如電話、網(wǎng)絡、現(xiàn)場等預約形3開.展兩種以上形式的預約診療服務?？谑强诜瘢?湮看預約診療登記。

中心）式。4落實門診分時段預約診療服務?？谑强诜?實地訪視：

實施多種形2.門診實行分時段預約診療服務。5.落實出院復診患者中長期預約?？谟锌跓o⑴現(xiàn)場查看預約診療服務情況。

式的預約診3.出院復診患者實行中長期預約。⑵通過電話、網(wǎng)絡查詢。

療與分時段[B]符合“C”，并L開展以下預約診療服務：1.資料查閱：查看預約診療登記。

服務，對門專家門診、專科門診、普通門診、出院⑴專家門診口是口否（2年科門診口是□否

診和出院復復診均開展預約診療服務。⑶普通門診口是口否⑷出院復診口是口否

診患者實行[A]符合“B”，并L有出院復診患者預約服務管理體系，包括：L資料查閱：查看預約診療管理文件

中長期預有完善的出院復診患者、慢性病患者預⑴制度口有口無（2成行口有口無及登記資料。

約。約服務管理，登記資料完整。（3潛導□有口無⑷改進口有口無

2有.慢性病患者預約服務管理體系，包括：

⑴制度口有口無（2班行口有口無

（3潛導□有口無⑷改進口有口無

3有.完整的登記資料?？谟锌跓o

2.1.2有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。

[C]

21.211有.職能部門負責統(tǒng)一預約管理和協(xié)調(diào)工作?？谟锌跓o1.資料查閱：查看相關管理制度。

1.有職能部門負責統(tǒng)一預約管理和協(xié)2有.預約診療工作制度?？谟锌跓o2實地訪視：現(xiàn)場查看信息公開情

（門診

調(diào)工作。

3有.預約診療規(guī)范?？谟锌跓o況。

部、財務2.有預約診療工作制度和規(guī)范流程。

4.有預約診療工作流程。口有口無3.抽查考核（提問）：隨機訪談2—3

3.有方便患者獲取的門診和預約服務

科、網(wǎng)管

公開的醫(yī)療信息。5進.行門診的醫(yī)療信息公開。口是口否名工作人員。

中心、信4.有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時6進.行預約服務的醫(yī)療信息公開。口是口否

息科）間提前公告。7.有出診醫(yī)師管理措施?？谟锌跓o

5.醫(yī)務人員熟知預約診療制度與流

評審標準評審要點評價要素檢查方法

有預約診程。8.出診醫(yī)師變動出診時間提前通知?？谑强诜?/p>

療工作制9.醫(yī)務人員熟知預約診療制度與流程?？谑强诜?/p>

度和規(guī)[B]符合“C”，并1有.信息化預約管理平臺口有口無1.實地訪視：

范，有可1有.信息化預約管理平臺。2.有專人負責預約具體工作?？谟锌跓o⑴通過電話、網(wǎng)絡查看預約掛號平臺

2.有專人負責預約具體工作。3.對中長期預約號原統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。口是口否運行情況。

操作流

3.對中長期預約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)⑵現(xiàn)場查看。

程，提高調(diào)。

2資料查閱：查看相關資料。

患者預約

L對預約診療情況有分析評價?？谟锌跓o資料查閱：

[A]符合“B”,并L

就診比

1.預約就診比例呈逐步提高勢態(tài)。2持.續(xù)改進?？谑恰醴瘼挪榭聪嚓P資料及證明材料。

例。2對.預約診療情況進行分析評價，持3.檢驗科預約檢查可分時間段預約，有工作制度并實施考核。(2湘查1周內(nèi)門診預約量占總門診量的

續(xù)改進預約工作。口是口否比例。

3.檢驗科、CT室、核磁室、動態(tài)心電等4,CT室預約檢查可分時間段預約，有工作制度并實施考核?！跏强诜?3海1查1周內(nèi)檢驗科、CT室、核磁室、

預約檢查可分時間段預約，要有工作

5、動態(tài)心電預約檢查可分時間段預約，有工作制度并實施考核。動態(tài)心電預約登記。

制度并實施考核。

□是口否

21.3有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

[C11、有職能部門負責統(tǒng)一預約管理和協(xié)調(diào)工作口有口無

21.311、資料查閱：查看相關資料

1.有職能部門負責統(tǒng)一預約管理和協(xié)2,有預約診療工作制度口有口無

(門診調(diào)工作。3、有預約診療工作規(guī)范流程口有口無

2.有預約診療工作制度和規(guī)范流程。4、有方便患者獲取的門診和預約服務公開的醫(yī)療信息口有口無

部、考核

3.有方便患者獲取的門診和預約服務5、有出診醫(yī)師管理措施口有口無

辦)公開的醫(yī)療信息。6、有出診醫(yī)師變動出診時間提前公告口有口無

有改善門診4.有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時7、醫(yī)務人員熟知預約診療制度與流程□是口否

間提前公告。

服務、方便

5.醫(yī)務人員熟知預約診療制度與流程。

患者就醫(yī)的

[B]符合“C”，并1、有信息化預約管理平臺口有口無

績效考評和1、資料查閱：查看相關資料

1有.信息化預約管理平臺。2、有專人負責預約具體工作□是口否2、現(xiàn)場查看

分配政策，

2.有專人負責預約具體工作。3,對中長期預約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)口是□否

支持醫(yī)務人3.對中長期預約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)

員從事晚間

調(diào)。

評審標準評審要點評價要素檢查方法

門診和節(jié)假[A]符合,并1、預約就診比例呈逐步提高勢態(tài)□是□否

日門診。1.預約就診比例呈逐步提高勢態(tài)。2、對預約診療情況進行分析評價口是口否

2對.預約診療情況進行分析評價，持3、持續(xù)改進預約工作□是□否

續(xù)改進預約工作。4、分時間段預約有工作制度并實施考核

3檢.驗科、CT室、核磁室、動態(tài)心電等檢驗科□是口否CT室口是口否

預約檢查可分時間段預約，要有工作制核磁室口是口否動態(tài)心電口是口否

度并實施考核。

21.4建立與」二級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療才峭的預約"服務。

2.1.4.11.與基層醫(yī)療機構(gòu)合作開展預約轉(zhuǎn)診服務，有預約轉(zhuǎn)診服務措施。1.資料查閱：

（醫(yī)務科）[C1口有口無⑴查看預約轉(zhuǎn)診服務的管理文件（包

1.有與上級對口支援醫(yī)院開展預約轉(zhuǎn)

建立與掛鉤2.有預約轉(zhuǎn)診服務流程?？谟锌跓o括規(guī)范、流程等）。

診服務協(xié)議，有規(guī)范，有流程。

合作的基層3有.與基層醫(yī)療機構(gòu)預約轉(zhuǎn)診協(xié)議?？谟锌跓o⑵查看與基層醫(yī)療機構(gòu)合作開展預約

2.有與基層醫(yī)療機構(gòu)合作開展預約轉(zhuǎn)

醫(yī)療機構(gòu)的診服務協(xié)議，有規(guī)范，有流程。4.開展基層醫(yī)療機構(gòu)預約轉(zhuǎn)診工轉(zhuǎn)作診規(guī)服范務。的協(xié)議?？谑强诜?/p>

預約轉(zhuǎn)診服

務。L有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關培訓，有：.資料查閱：查看培訓和指導資料、

[B]符合“C”，并1

1.有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關培訓和指⑴培訓計劃口有口無（2游義或課件口有口無查看職能部門管理資料。

導。2預約轉(zhuǎn)診患者可攜帶轉(zhuǎn)診全部⑶簽到口有口無（4砰價□有口無2實地訪視：到病房查看病人

病歷資料。2對.基層醫(yī)療機構(gòu)有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關指導?？谟锌跓o3、查看預約轉(zhuǎn)診服務的具體病例。

3.預約轉(zhuǎn)診服務已經(jīng)實施一年。3轉(zhuǎn).診預約患者能夠攜帶轉(zhuǎn)診相關資料。口是□否

4職能部門對預約轉(zhuǎn)診情況進行分析

4、預約轉(zhuǎn)診服務已經(jīng)實施一年口是口否

評價。

5,職能部門對預約轉(zhuǎn)診情況進行分析評價?？谑强诜?/p>

[A]符合“B”，并1.對預約轉(zhuǎn)診情況有：1.資料查閱：查看相關資料及證明材

L信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。⑴分析口有口無（2）評價口有口無料。

2.預約轉(zhuǎn)診服務已經(jīng)實施一年以上，2持.續(xù)改進。□是口否2實.地訪視：到病房查看信息系統(tǒng)。

有持續(xù)改進轉(zhuǎn)診工作的措施。3.信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸?？谑强诜?/p>

二、門診流程管理

評審標準評審要點評價要素檢查方法

221優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。

評審標準評審要點評價要素檢查方法

22.1.11門.診布局科學、合理：1.實地訪視：現(xiàn)場查看門診。《綜合醫(yī)院建筑設

（門診部、[C]⑴門診分區(qū)候診口是口否2資料查閱：查看相關資料及證明材計規(guī)范》

財務科、信L門診布局科學、合理，流程有序、⑵兒科門診為獨立的診療區(qū)域口是口否料。

連貫、便捷，門診樓分層掛號收費，

息科）⑶發(fā)熱門診、腸道門診等診室單設，布局合理口是口否《醫(yī)院感染管理規(guī)

門診標識要清楚，有導診指示線路

范（試行）》

優(yōu)化門診布圖。⑷外科換藥室分無菌室和一般換藥室口是口否

局結(jié)構(gòu)，完2有門診管理制度并落實。2門.診流程有序、連貫、便捷口是口否

善門診管理3.門診要有導診、分診、護送服務、3有.門診管理制度?？谟锌跓o

輪椅、單架車，顯著位置設置電子

制度，落實4.落實門診管理制度?！跏恰醴?/p>

屏、滾動顯示字幕等各種便民措施。

便民措施，4有縮短患者等候時間的措施。5.5有.各種便民措施?？谑强诜?/p>

減少就醫(yī)等有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關制度6有.縮短患者等候時間的措施?！跤锌跓o

待，改善患與程序。7有.急危重癥患者優(yōu)先處置的相關制度?？谟锌跓o

者就醫(yī)體8有.急危重癥患者優(yōu)先處置的相關程序?！跤锌跓o

驗，有急危

[B]符合“C”，并L針對門診重點區(qū)域和高峰時段有保障門診診療秩序和連貫性的措施。1.資料查閱：查看相關資料。

重癥患者優(yōu)1.針對門診重點區(qū)域和高峰時段有措口有口無2實地訪視：

先處置的制施保障門診診療的秩序和連貫性。2有.減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)。口有口無（D通過電腦查看信息支持系統(tǒng)。

2.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，

度與程序。3.通過以下至少一種方式進行掛號、繳費服務?？谑强诜瘼片F(xiàn)場查看掛號、繳費方式。

實行門診分層掛號、或科室、診室直

接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服⑴門診分層掛號、繳費口是口否

務。⑵科室、診室直接掛號、繳費口是口否

3.切實落實急危重癥患者優(yōu)先處置制⑶自助掛號、繳費口是口否

度。

4.落實急危重癥患者優(yōu)先處置制度?？谑强诜?/p>

[A]符合“B”，并1.對門診管理工作有分析評價。口有口無L資料查閱：查看相關資料及證明材

門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進

2.持續(xù)改進門診工作?？谑强诜窳?。

門診工作。

22.2公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。

2.2,2.1[C]1至.少有兩種以上方式為患者提供出診信息?！跏强诜?.實地訪視：

（門診部、1.以多種方式向患者提供出診信息，并2.出診信息更新及時?？谑强诜瘼努F(xiàn)場查看出診信息公示情況。

信息科、醫(yī)及時更新。3.醫(yī)務人員按時出診。口是口否⑵現(xiàn)場查看醫(yī)務人員出診情況。

務科、院2.醫(yī)務人員按時出診，特殊情況無法出4有醫(yī)務人員無法出診的替代方案?？谟锌跓o⑶現(xiàn)場查看咨詢服務情況。

評審標準評審要點評價要素檢查方法

辦）診應有替代方案并及時告知患者。5當.出現(xiàn)替代出診情況時能夠及時告知患者。口是口否2.查看出診替代登記。

公開出診信3.有咨詢服務，幫助患者有效就診。6提.供咨詢服務幫助患者有效就診?！跤锌跓o3查.看履行出診替代告知情況。

息，保障醫(yī)

務人員按時

出診。提供[B]符合“C”，并1.醫(yī)務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一診療環(huán)節(jié)。1.實地訪視：現(xiàn)場查看，醫(yī)務人員完

咨詢服務，1.醫(yī)務人員完成本崗位診療工作后能□是□否成本崗位診療工作后能否有效指導患

主動指導患者進入下一診療環(huán)節(jié)。

幫助患者有2、門診滿意度調(diào)查□是□否者進入下一診療環(huán)節(jié)。

2門診滿意度調(diào)查表設專人統(tǒng)計其結(jié)

效就診。3.有獎懲措施。口有口無

果，每月公示并獎罰。2資料查閱：查看相關資料。

3.考評方案至少應包括有門診量、病4有考核機制?？谟锌跓o

人表揚與投訴等；考評活動能促進提

高醫(yī)務人員按時出診率。

[A]符合“B”，并L門診患者滿意度390姒口是口否1.資料查閱：查看相關資料及證明材

L開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善

2醫(yī).務人員出診情況有登記?？谟锌跓o料。

門診服務。

2醫(yī)務人員出診情況有登記與分析評3.有分析評價；口有口無

價，持續(xù)改進出診服務。4持續(xù)改進。口是口否

2.2.3根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和車行助科室之間的協(xié)調(diào)配合。

2.2.3.1[C]L有門診流量實時監(jiān)測措施?？谟锌跓o1.實地訪視：現(xiàn)場查看門診信息系統(tǒng)

（門診部、1.有門診流量實時監(jiān)測措施。2有.醫(yī)療資源調(diào)配方案。口有口無實時監(jiān)測各科室診室的候診病人數(shù)

醫(yī)務科、財2.有醫(yī)療資源調(diào)配方案。3.有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機制?？谟锌跓o量，門診部根據(jù)各科病人數(shù)量及時調(diào)

務科、各臨3.有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機制。配醫(yī)師出診的工作記錄。

床醫(yī)技科2資料查閱：查看醫(yī)院制定的門診與

室）輔助科室之間的相協(xié)調(diào)機制、方案。

根據(jù)門診就[B]符合“C”,并L門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象?！跏强诜馤實地訪視：

診患者流量L門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原2.普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當日能夠完成檢查和報告。⑴查看當天掛號收費處退號憑證，了

調(diào)配醫(yī)療資因出現(xiàn)退號現(xiàn)象?？谑强诜窠馔颂栐?，是否建立退號情況登記

源，做好門2.普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當日表：退號情況做原因登記。

診和輔助科完成檢查和報告。（2那查1-2個醫(yī)技科室，現(xiàn)場查看當日

室之間的協(xié)能否完成檢查和報告。

評審標準評審要點評價要素檢查方法

調(diào)配合。LA]符合“B”，并L有門診就診情況分析與評價?！跤锌跓oL資料查閱：查看相關資料及證明材

有門診就診情況分析評價，持續(xù)改進門2.持續(xù)改進門診工作?？谑强诜窳稀?/p>

診工作。

2.2,3.2[C]L有門診突發(fā)事件應急預案?？谟锌跓o1?資料查閱：查看相關資料。

（醫(yī)務科、1.有應急預案，包括建立組織、設備配2.應急預案包括：

門診部、各置、人員技術(shù)培訓、通訊保障、后勤保⑴建立組織口有口無（2股備配置口有口無

臨床醫(yī)技科障等。⑶人員技術(shù)培訓口有口無（4）通訊保障口有口無

室、總務2.有確保應急預案及時啟動、快速實施⑸后勤保障口有口無

科、保衛(wèi)的程序與措施。3.有保障應急預案及時啟動、快速實施的程序與措施。□有口無

科、器械[B]符合“C”，并L有門診突發(fā)事件預警系統(tǒng)，能有效地識別預警信息?？谟锌跓o1.資料查閱：查看門診應急管理相關

科、藥劑1.有門診突發(fā)事件預警系統(tǒng)，能有效地2工.作人員能夠及時識別預警信息?？谑强诜裎募?/p>

科）識別預警信息。3.能夠熟練掌握各種突發(fā)事件報告和處理流程?？谑强诜?抽查考核（提問）：抽查3—5名相

有門診突發(fā)2.工作人員能夠及時識別預警信息并熟關工作人員進行提問。

事件預警機練掌握各種突發(fā)事件報告和處理流程。

制和處理預[A]符合“B”，并L根據(jù)預警級別，及時啟動應急預案?？谑强诜馤抽查考核（演練）：進行一次演

案，提高快1.根據(jù)預警級別，及時啟動應急預案，2有.案例證實在啟動應急預案后，相關部門能積極響應?？谑强诜窬?，了解應急預案啟動情況。

速反應能有案例證實在啟動應急預案后，相關部3.有應急事件的分析評價?？谟锌跓o2資料查閱：查看相關資料及證明材

力。門能積極響應。4?持續(xù)改進應急管理?？谑强诜窳?。

2.有應急事件分析評價，持續(xù)改進應急

管理。

2.2.4根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。

2.2.4.1[C]1,根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機制□是□否1.資料查閱：查看相關資料。

1.根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資

（門診部、2、人力資源應急調(diào)配的制度口有口無

源的機制。

醫(yī)務科、考2.重點是人力資源應急調(diào)配的制度與3,人力資源應急調(diào)配的程序口有口無

核辦）程序。

有制度與流[B]符合“C”，并1、有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的措施?！跤锌跓o1.資料查閱：查看相關資料。

L有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的

程支持開展2,有措施使門診資源利用率最大化?！跤锌跓o

措施。2有措施使門診資源利用率

評審標準評審要點評價要素檢查方法

多學科綜合最大化。

門診，并取[A]符合“B”，并1.醫(yī)院績效考評和門診服務質(zhì)量密切掛鉤。口是口否1.查看相關資料及證明材料。

得成效。醫(yī)院績效考評和分配方案與門診服務2.醫(yī)院績效分配方案與門診服務質(zhì)量密切掛鉤?？谑强诜?/p>

質(zhì)量密切掛鉤。

三、急診綠色通道管理

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23.1合理配置急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

1.急診科布局符合《急診科建設與管理指南（試行）》的要求?！都痹\科建設與管

23.111.實地訪視：到急診科現(xiàn)場查看。

口是口否理指南（試行）》

（醫(yī)務

⑴急診科設在醫(yī)院內(nèi)便于患者迅速到達的區(qū)域?！跏强诜?/p>

[C]

科、控感⑵與大型影像檢查等急診醫(yī)療依賴較強的部門臨近?？谑强诜?/p>

1.急診科布局、設備設施符合《急診

科、急診科建設與管理指南（試行）》和《醫(yī)⑶急診科入口應當通暢，有無障礙通道，方便輪椅、平車出入。

院感染管理辦法》的相關要求?！跏恰醴?/p>

科）

2.主管職能部門熟悉急診科建設基本⑷各種路標和標示醒目。□是口否

要求。

急診科布2急診科設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》的要求；

3急.診至少設內(nèi)、外科專業(yè)，急門診

局、設備有條件的設婦、兒急門診。（1股有救護車通道和專用?？刻?。口是口否

⑵設醫(yī)療區(qū)，包括：

設施符合

①分診處口有口無②就診室口有口無

《急診科③治療室口有口無④處置室口有口無

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⑤搶救室口有口無⑥觀察室口有口無

與管

⑦急診手術(shù)室□有口無⑧急診重癥監(jiān)護室口有口無

（3股支持區(qū)，包括：

（試①掛號□有□無②各類輔助檢查部門□有口無

行）》的③藥房口有口無④收費口有口無

⑷配備的儀器設備有：

要求。

①心電圖機口有口無②心臟起搏/除顫儀口有口無

③心臟復蘇機口有口無④簡易呼吸器口有口無

⑤呼吸機口有口無⑥心電監(jiān)護儀口有口無

⑦負壓吸引器或有中心'負壓吸引口有口無⑧給氧設備口有口無

⑨洗胃機口有口無⑩便攜式超聲儀口有口無

0）1.床旁X線機口有口無

⑸配備的急救器械有：

①一般急救搬動、轉(zhuǎn)運器械□有口無

②各種基本手術(shù)器械□有口無