2018社區(qū)獲得性肺炎診治指南

第頁〔一〕定義成人社區(qū)獲得性肺炎〔communityacquiredpneumonia，CAP〕指在醫(yī)院外罹患的肺實(shí)質(zhì)〔含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)〕炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]?！捕沉餍胁W(xué)CAP是全球第六大死因，在全球所有年齡組都有較高的發(fā)病率和死亡率，是醫(yī)療衛(wèi)生資源的主要負(fù)擔(dān)之一。歐洲及北美國(guó)家成人CAP的發(fā)病率為〔5~11〕·1000人－1·年－1[2]。中國(guó)目前僅有CAP年齡構(gòu)成比的數(shù)據(jù)，尚無成人CAP的發(fā)病率數(shù)據(jù)。2021年一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示，16585例住院的CAP患者中≤5歲〔37.3%〕及>65歲〔28.7%〕人群的構(gòu)成比遠(yuǎn)高于26~45歲青壯年〔9.2%〕[3][4]。CAP致病原的組成和耐藥特性在不同國(guó)家、地區(qū)之間存在著明顯差異，且隨時(shí)間的推移發(fā)生變遷。目前國(guó)內(nèi)多項(xiàng)成人CAP流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國(guó)成人CAP的重要致病原，其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌，而銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌少見[5,6,7,8,9]。我國(guó)社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔CA-MRSA〕肺炎僅有少量?jī)和扒嗌倌瓴±龍?bào)道。對(duì)于特殊人群如高齡或存在根底疾病的患者〔如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等〕，肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌更加常見。我國(guó)某些地區(qū)研究顯示，肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率為63.2%~75.4%，對(duì)口服青霉素的耐藥率達(dá)24.5%~36.5%，對(duì)二代頭孢菌素的耐藥率為39.9%~50.7%，但對(duì)注射用青霉素和三代頭孢菌素的耐藥率較低〔分別為1.9%和13.4%〕[10,11]；肺炎支原體對(duì)紅霉素的耐藥率達(dá)58.9%~71.7%，對(duì)阿奇霉素的耐藥率為54.9%~60.4%[12,13,14]。近期發(fā)表的幾項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，我國(guó)成人CAP患者中病毒檢出率為15.0%~34.9%，流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒檢測(cè)陽性患者中，5.8%~65.7%可合并細(xì)菌或非典型病原體感染[13,15,16,17]。〔一〕病理生理學(xué)肺炎是病原體入侵肺實(shí)質(zhì)并在肺實(shí)質(zhì)中過度生長(zhǎng)超出宿主的防御能力導(dǎo)致肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)滲出物。肺炎的發(fā)生和嚴(yán)重程度主要由病原體因素〔毒力、菌量〕和宿主因素之間的平衡決定的[18,19]。導(dǎo)致CAP的致病微生物因多個(gè)因素而有所不同，這些因素包括地方流行病學(xué)、疾病嚴(yán)重程度以及患者特征〔例如性別、年齡和共病〕等。上氣道中的微生物可能通過微量吸入進(jìn)入下氣道，但肺部防御機(jī)制〔先天性和獲得性〕會(huì)保持下呼吸道相對(duì)無菌。罹患肺炎說明宿主防御功能出現(xiàn)缺陷、接觸到微生物毒性較強(qiáng)或者量較大。免疫應(yīng)答受損〔如HIV感染或高齡〕或防御機(jī)制出現(xiàn)功能障礙〔吸煙或被動(dòng)吸煙、慢性阻塞性肺疾病或誤吸〕會(huì)導(dǎo)致患者呼吸道感染的易感性大大提高。病原體可能會(huì)通過以下途徑引起CAP：口咽分泌物誤吸到氣管內(nèi)是病原體通過氣管進(jìn)入下呼吸道的主要途徑；氣溶膠吸入是年輕安康患者患病毒性肺炎和非典型肺炎的常見途徑；肺外感染部位的血源傳播〔例如右心感染性心內(nèi)膜炎、肝膿腫等〕也可引起CAP；極少情況下附近感染的病灶也可直接蔓延形成肺炎?！捕巢±韺W(xué)1．大葉性病變：以葉間胸膜為界，病變局限于葉、段。炎癥過程分4期，即充血期、紅色肝變期、灰色肝變期和消散期。2．小葉性病變：表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)肺小葉實(shí)變。因?yàn)闈B出物〔分泌物〕重力作用，病變通常在肺底部或后部。病變界限不清楚，呈現(xiàn)較干的顆粒狀，灰紅色或黃色。有時(shí)病變影響整個(gè)肺小葉，而間隔的另一側(cè)肺組織完全正常。組織學(xué)上見化膿性中性粒細(xì)胞滲出物充滿支氣管、細(xì)支氣管和毗鄰肺泡。常見病原體為葡萄球菌、鏈球菌、流感嗜血杄菌、銅綠假單胞菌和大腸桿菌。3．間質(zhì)性病變：病灶呈斑片狀或彌漫性，單側(cè)或雙側(cè)性分布。肉眼觀肺實(shí)質(zhì)呈現(xiàn)紅色和充血，無明顯實(shí)變，胸膜光滑，很少出現(xiàn)胸膜炎或胸腔滲液。鏡下炎癥過程累及肺間質(zhì)〔包括肺泡壁和支氣管血管周圍的結(jié)締組織〕；肺間隔見單核細(xì)胞〔淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞〕浸潤(rùn)；沒有明顯的肺泡滲出，但不少病例在肺泡腔內(nèi)有蛋白樣物質(zhì)。常見病原體包括肺炎支原體、病毒〔呼吸道病、帶狀皰疹病毒〕衣原體、考克斯體以及肺孢子菌等。4．粟粒性病變：除血行播散性肺結(jié)核外，粟粒性病變亦可見于皰疹病毒、組織胞漿菌等所致肺炎。其組織學(xué)表現(xiàn)從干酪性肉芽腫到灶性壞死、纖維素滲出、急性壞死性出血灶各不一樣，但共同特點(diǎn)是細(xì)胞反響少?！惨弧撑R床表現(xiàn)1．起病情況：CAP大多呈急性病程，可因病原體、宿主免疫狀態(tài)和并發(fā)癥、年齡等不同而有差異。2．胸部病癥：咳嗽是最常見病癥，可伴有或不伴有咳痰。細(xì)菌感染者常伴有咳痰。鐵銹色痰常提示肺炎鏈球菌感染，磚紅色痰常提示肺炎克雷伯菌感染，金黃色膿痰常提示金黃色葡萄球菌感染，黃綠色膿痰常提示銅綠假單胞菌感染。肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌等非典型致病原感染常表現(xiàn)為干咳、少痰。肺炎累及胸膜時(shí)可出現(xiàn)胸痛，多為持續(xù)性隱痛，深吸氣時(shí)加重。胸悶、氣短和呼吸困難多提示病變范圍較廣、病情較重、合并大量胸腔積液或心功能不全等?？┭贑AP并不少見，多為痰中帶血或血痰，但較少出現(xiàn)大咯血[1,18,19]。3．全身病癥和肺外病癥：發(fā)熱是最常見的全身病癥，常為稽留熱或弛張熱，可伴有寒戰(zhàn)或畏寒。局部危重患者表現(xiàn)為低體溫。其他伴隨非特異病癥包括頭痛、乏力、食欲缺乏、腹瀉、嘔吐、全身不適、肌肉酸痛等。當(dāng)出現(xiàn)感染性休克及肺外臟器受累的相應(yīng)表現(xiàn)提示病情危重。某些特殊病原體感染除發(fā)熱和呼吸道病癥外，全身多臟器受累的情況較為突出。當(dāng)肺炎患者伴有顯著的精神或者神經(jīng)病癥〔頭痛、譫妄、嗜睡、昏迷等〕、多臟器功能損害、腹瀉、低鈉血癥、低磷血癥時(shí)，應(yīng)警覺軍團(tuán)菌肺炎可能。高齡CAP患者往往缺乏肺炎的典型臨床表現(xiàn)，可無發(fā)熱和咳嗽，全身病癥較突出，常常表現(xiàn)為精神不振、神志改變、食欲下降、活動(dòng)能力減退等，需引起警覺[20]。4．體征：發(fā)熱患者常呈急性面容，重癥患者合并呼吸衰竭時(shí)可有呼吸窘迫、發(fā)紺，合并感染性休克時(shí)可有低血壓、四肢末梢濕冷。胸部體征隨病變范圍、實(shí)變程度、是否合并胸腔積液等情況而異。病變范圍局限或無明顯實(shí)變時(shí)可無肺部陽性體征，有明顯實(shí)變時(shí)病變部位可出現(xiàn)語顫增強(qiáng)。叩診濁音提示實(shí)變和/或胸腔積液。聽診可聞及支氣管樣呼吸音和干、濕啰音，合并中等量以上胸腔積液時(shí)可出現(xiàn)叩診濁音或?qū)嵰?、語顫減弱、呼吸音減弱或消失等體征。老年人心動(dòng)過速比擬常見。軍團(tuán)菌肺炎可出現(xiàn)相對(duì)緩脈。〔二〕輔助檢查1．血常規(guī)：細(xì)菌感染患者常表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和/或中性粒細(xì)胞比例增加，局部患者白細(xì)胞減少。細(xì)菌感染時(shí)出現(xiàn)顯著的外周血白細(xì)胞減少是病情危重、預(yù)后不良的征象。支原體和衣原體所導(dǎo)致的肺炎白細(xì)胞很少升高。紅細(xì)胞壓積可用作嚴(yán)重程度評(píng)分因子。2．CRP：CRP是一種機(jī)體對(duì)感染或非感染性炎癥刺激產(chǎn)生應(yīng)答的急性期蛋白，是細(xì)菌性感染較敏感的指標(biāo)。病毒性肺炎CRP通常較低。CRP特異性差，需排除各種非感染性炎癥導(dǎo)致其升高的可能。CRP是肺炎進(jìn)展的敏感標(biāo)志物之一，持續(xù)高水平或繼續(xù)升高那么提示抗菌治療失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥〔如膿胸、膿毒血癥〕。3．氧合評(píng)估和動(dòng)脈血?dú)夥治觯簩?duì)老年CAP、有根底疾病，特別是慢性心肺疾病、呼吸頻率增快的患者需要進(jìn)展外周血氧飽和度檢查，必要時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治隽私庋鹾虾退釅A平衡狀態(tài)。4．臨床生化：血清鈉和尿素氮可用于嚴(yán)重程度評(píng)分。慢性腎衰竭是CAP患者的重要死亡危險(xiǎn)因素。慢性肝病是肺炎球菌肺炎住院患者出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一。肝腎功能是使用抗感染藥物的根本考慮因素。低鈉、低磷是軍團(tuán)菌肺炎診斷的重要參考。5．胸部影像學(xué)：是診斷肺炎、判斷病情嚴(yán)重程度、推測(cè)致病原、評(píng)估治療效果的重要依據(jù)。只要疑似肺炎，就應(yīng)進(jìn)展X線胸片檢查。后前位和側(cè)位片有助于肺炎的診斷，有助于判斷疾病的嚴(yán)重程度。在有CT設(shè)備條件時(shí)，以下情況可行胸部CT掃描檢查：普通胸片上病灶顯示不清者；疑心肺內(nèi)隱匿部位存在病變者；免疫抑制宿主肺炎；療效不佳的患者；重癥肺炎疑心某些特殊致病原感染者；需要與非感染疾病進(jìn)展鑒別者。〔三〕診斷標(biāo)準(zhǔn)1．社區(qū)發(fā)病。2．肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：〔1〕新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病病癥加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血?！?〕發(fā)熱?！?〕肺實(shí)變體征和/或聞及濕性啰音?！?〕外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。3．胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合第1、3條及第2條中任何1項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷。主要標(biāo)準(zhǔn)：〔1〕需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療?！?〕膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：〔1〕呼吸頻率≥30次/min?！?〕氧合指數(shù)≤250mmHg〔1mmHg=0.133kPa〕。〔3〕多肺葉浸潤(rùn)?！?〕意識(shí)障礙和/或定向障礙?！?〕血尿素氮≥7.14mmol/L?！?〕收縮壓<90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。〔四〕鑒別診斷1．急性氣管-支氣管炎：多無呼吸困難、肺部濕啰音，表現(xiàn)較輕。常與病毒性上呼吸道感染有關(guān)。胸部影像學(xué)檢查多正常。2．肺結(jié)核：多有全身中毒病癥，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕。病程多呈亞急性或慢性經(jīng)過。X線胸片或CT見病變多在上葉尖后段或下葉背段，多有衛(wèi)星灶。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌治療無效。3．肺癌：多無急性感染中毒病癥，有時(shí)痰中帶血，血白細(xì)胞不高?？砂榘l(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療炎癥消退后腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結(jié)腫大，有時(shí)出現(xiàn)肺不張。假設(shè)抗生素治療后肺部炎癥不見消散，或消散后于同一部位再次出現(xiàn)肺部炎癥，應(yīng)密切隨訪。4．肺血栓栓塞癥：多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯。X線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少，有時(shí)可見尖端指向肺門的楔形陰影。動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ姷脱跹Y及低碳酸血癥。D-二聚體多有升高?！参濉巢∏樵u(píng)估根據(jù)CAP的嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所及轉(zhuǎn)診。可采用CURB-65〔C：confusion，U：uremia，R：respiratoryrate，B：bloodpressure〕、CRB-65和肺炎嚴(yán)重指數(shù)〔PSI〕評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展評(píng)估。CRB-65適于無法進(jìn)展臨床生化檢測(cè)的機(jī)構(gòu)。CRB-65、CURB-65或PSI評(píng)分低估流感病毒肺炎的死亡風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度，而氧合指數(shù)結(jié)合外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值減低預(yù)測(cè)流感病毒肺炎死亡風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于CURB-65和PSI[21,22]。任何評(píng)分系統(tǒng)仍需結(jié)合所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者年齡、根底疾病、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、胃腸功能及治療依從性等綜合判斷[23]。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦CURB-65或CRB-65評(píng)分。常用CAP嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)見表1?！擦惩茰y(cè)CAP可能的病原體可參考年齡、發(fā)病季節(jié)、根底病和危險(xiǎn)因素、病癥或體征、胸部影像學(xué)〔X線胸片或CT〕特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、CAP病情嚴(yán)重程度等臨床特征，見表2。〔七〕轉(zhuǎn)診指征如果患者病情超出了所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治能力，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與患者及家屬及時(shí)溝通，在考慮和權(quán)衡轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院機(jī)構(gòu)繼續(xù)診治。1．緊急轉(zhuǎn)診：〔1〕符合我國(guó)?中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南〔2021年版〕?重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]?！?〕病情危重的不明原因肺炎原那么上需轉(zhuǎn)至縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)按照感染控制相關(guān)規(guī)定處置，并配合疾控機(jī)構(gòu)對(duì)病例開展相關(guān)調(diào)查處置和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)?！?〕初始治療失敗，生命體征不穩(wěn)定。上述患者病情危重，轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)高，需從患者病情〔包括生命體征、意識(shí)、呼吸支持、循環(huán)支持、主要臨床問題五方面〕和預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)條件進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。根據(jù)病情情況和相關(guān)評(píng)估，在轉(zhuǎn)院之前和轉(zhuǎn)院過程中均需要有呼吸支持、建立靜脈通道、保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等相關(guān)技術(shù)、人員和設(shè)備配備和保障。2．普通轉(zhuǎn)診：〔1〕合并根底疾病較多，如慢性心功能不全〔Ⅲ~Ⅳ級(jí)〕、慢性腎臟疾病3~5期、肝硬化失代償、糖尿病急癥?！?〕免疫抑制宿主發(fā)生CAP?！?〕初始治療失敗，生命體征穩(wěn)定。〔4〕出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥，如膿胸、肺膿腫，生命體征穩(wěn)定?！?〕年齡≥65歲有根底疾病患者，評(píng)估有超廣譜β-內(nèi)酰胺酶〔ESBL〕菌等耐多藥感染風(fēng)險(xiǎn)?！?〕CAP診斷尚未明確，需要進(jìn)一步鑒別診斷?！惨弧晨垢腥局委熁鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)CAP治療需根據(jù)病情嚴(yán)重度、治療場(chǎng)所、年齡、根底疾病等決定初始抗感染藥物的使用〔表3〕。對(duì)于輕癥可在門診治療的CAP患者，年輕而無根底疾病患者推薦使用青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、強(qiáng)力霉素、一代或二代頭孢菌素或呼吸喹諾酮類藥物[2,35,36,37,38]。盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療，建議口服阿莫西林或阿莫西林克拉維酸治療。青年無根底疾病患者或考慮支原體、衣原體感染患者可口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素。我國(guó)肺炎鏈球菌及肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高[11,13]，在耐藥率較低地區(qū)可用于經(jīng)歷性抗感染治療。呼吸喹諾酮類可用于上述藥物耐藥率較高地區(qū)或藥物過敏或不耐受患者的替代治療。門診患者治療后病癥改善不明顯或加重，患者、家屬或照顧人員需向醫(yī)生報(bào)告。對(duì)于需要住院的CAP患者，推薦單用β-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類[39,40,41,42]，不需要皮試。對(duì)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的CAP患者應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑等[2,42,43,44]。年齡≥65歲或有根底疾病〔如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等〕的住院CAP患者，要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染的可能[45]。此類患者應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估產(chǎn)ESBL菌感染風(fēng)險(xiǎn)〔有產(chǎn)ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素、有反復(fù)或長(zhǎng)期住院史、留置植入物以及腎臟替代治療等〕[46,47,48]，高風(fēng)險(xiǎn)患者經(jīng)歷性治療可選擇頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦或頭孢哌酮/舒巴坦等。在流感流行季節(jié)，對(duì)疑心流感病毒感染的CAP患者，可應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋抗病毒治療[49]。流感流行季節(jié)需注意流感繼發(fā)細(xì)菌感染的可能，其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌較為常見[50]?？垢腥局委熞话憧捎跓嵬?~3d且主要呼吸道病癥明顯改善后停藥，但療程應(yīng)視病情嚴(yán)重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同病原體而異，不能以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征[1]。通常輕、中度CAP患者療程5~7d，重癥以及伴有肺外并發(fā)癥患者可適當(dāng)延長(zhǎng)抗感染療程。非典型病原體治療反響較慢者療程延長(zhǎng)至10~14d。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死，抗菌藥物療程可延長(zhǎng)至14~21d[1,2,51]?！捕称渌委煶酸槍?duì)病原體的抗感染治療外，對(duì)于局部患者，氧療、霧化、化痰、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持以及物理治療等輔助治療對(duì)CAP患者也是必要的[52]。需定時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫、呼吸頻率、脈搏、血壓和精神狀態(tài)情況。1．氧療與呼吸支持：對(duì)于存在低氧血癥的患者需維持血氧飽和度在90%以上。但對(duì)于有高碳酸血癥的患者，在轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前，血氧飽和度宜維持在88%~92%[53,54]。推薦鼻導(dǎo)管或面罩氧療。經(jīng)鼻導(dǎo)管加溫濕化的高流量吸氧和無創(chuàng)通氣的實(shí)施需要有經(jīng)歷的醫(yī)師施行[55,56]。對(duì)于并發(fā)成人急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕的CAP患者，使用無創(chuàng)正壓通氣的失敗率高，此類患者需及時(shí)轉(zhuǎn)診。2．糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于CAP，防止用于退熱和改善病癥[57,58]。短期中小劑量糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。推薦琥珀酸氫化可的松200mg/d，感染性休克糾正后應(yīng)及時(shí)停藥，用藥一般不超過7d。糖皮質(zhì)激素對(duì)不合并感染性休克的其他重癥CAP患者的益處并不確定[1]。此外，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致需要胰島素干預(yù)的高血糖、潛伏結(jié)核復(fù)發(fā)。3．咳嗽、咳痰處理：過于嚴(yán)重的咳嗽可能導(dǎo)致咳嗽暈厥、氣道痙攣等并發(fā)癥。對(duì)于肺炎早期和某些非典型肺炎，如果以干咳為主，可酌情使用鎮(zhèn)咳藥物。痰量過多或有膿痰時(shí)，患者可能會(huì)發(fā)生咳痰不暢，可予祛痰藥物、霧化治療降低痰液黏稠度促進(jìn)排痰。體位引流、翻身拍背等物理療法可促進(jìn)痰液引流。還應(yīng)重視補(bǔ)充適當(dāng)?shù)乃趾秃粑罎窕?．發(fā)熱的處理：體溫過高時(shí)可采用物理降溫或使用解熱退熱藥物，但需注意過度使用退熱藥物可能造成患者大量出汗，產(chǎn)生水、電解質(zhì)紊亂，增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，故臨床應(yīng)用時(shí)需慎重。5．其他：對(duì)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)〔腦卒中、帕金森病、重度癡呆等〕的患者，吞咽康復(fù)訓(xùn)練、全口腔護(hù)理、改變進(jìn)食的途徑〔如鼻胃管〕、防止長(zhǎng)期留置鼻胃管等都能在不同程度上減少患者的誤吸[59]。老年住院CAP患者應(yīng)評(píng)估深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)應(yīng)用低分子肝素預(yù)防。〔三〕初始治療后評(píng)估的內(nèi)容及處理1．初始治療評(píng)估內(nèi)容：根據(jù)患者對(duì)初始治療的反響可分為治療有效或治療失敗，并進(jìn)展相應(yīng)處理。大多數(shù)CAP患者在初始治療后48~72h臨床病癥改善，但影像學(xué)改善滯后于臨床病癥[60]。應(yīng)在初始治療后48~72h對(duì)病情進(jìn)展評(píng)估。評(píng)估包括以下方面：呼吸道及全身病癥、體征；一般情況、意識(shí)、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等生命體征；血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治觥RP等指標(biāo)[1,2]。建議住院患者48~72h后重復(fù)CRP和血常規(guī)檢查，有助于區(qū)分治療失敗與治療反響緩慢患者。病癥或體征持續(xù)存在或惡化時(shí)，應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT。2．初始治療有效的處理[61]：〔1〕經(jīng)初始治療后病癥明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療?！?〕對(duì)到達(dá)臨床穩(wěn)定且能承受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、對(duì)致病菌敏感的口服制劑進(jìn)展序貫治療。3．初始治療失敗的定義：初始治療后患者病癥無改善，需要更換抗感染藥物，或初始治療一度改善又惡化，病情進(jìn)展，認(rèn)為初始治療失敗。臨床上主要包括以下形式[62,63]：〔1〕進(jìn)展性肺炎：入院后病情進(jìn)展為急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療?！?〕對(duì)治療無反響：初始治療48~72h，患者不能到達(dá)臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)[64]。〔3〕出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥，如肺炎旁積液、膿胸、肺膿腫、膿毒血癥及轉(zhuǎn)移性膿腫[65]。4．初始治療失敗的處理：〔1〕再次確認(rèn)CAP的診斷，注意排除或確定有無非感染性疾病如心力衰竭、肺栓塞、肺部腫瘤等?！?〕調(diào)整抗感染藥物?！?〕病情危重、疑難患者在評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)后及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！惨弧硨?duì)于治療反響緩慢、有根底疾病的患者治療后可復(fù)查胸部影像學(xué)。對(duì)于高齡CAP患者，需注意心肺并發(fā)癥及其他并存疾病的治療和管理[52,66]。對(duì)于病癥和影像持續(xù)改善不明顯，需及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院?！捕?/p>