呼吸科晉升副主任（主任）醫(yī)師發(fā)熱頭痛排尿困難病例分析專題報告

呼吸科晉升副主任（主任）醫(yī)師發(fā)熱頭痛排尿困難病例分析專題報告病例資料患者，男性，20歲。因“發(fā)熱、頭痛7天，排尿困難5天”于202*年4月1日收入**醫(yī)院呼吸科。現(xiàn)病史：患者7天前洗澡受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.8℃，伴頭痛、咳嗽，咳少量白痰，全身酸痛、乏力，不伴寒戰(zhàn)及流涕，外院考慮呼吸道感染，給予左氧氟沙星、頭孢唑肟鈉靜脈滴注，效果不明顯。5天前出現(xiàn)排尿困難，繼續(xù)抗感染治療，因癥狀無改善來**醫(yī)院呼吸科門診，查血常規(guī)：白細胞7.16×109/L，中性粒細胞65%，血鈉116mmol/L，氯98mmol/L，胸部X線片未見異常。為進一步診治收入呼吸科病房。既往史：無肝炎及結(jié)核等傳染病史，吸煙3年，每天20支，不飲酒。家族史：無家族傳染病及遺傳病史。入院后病情演變：1．急性呼吸道感染；2．低鈉低氯血癥原因待查入院后呼吸科給予莫西沙星0.4g/d靜脈滴注，因尿潴留而留置尿管。入院第2天晨起后突發(fā)意識不清，體溫38.2℃，無抽搐，急請神經(jīng)科會診。神經(jīng)系統(tǒng)查體：淺昏迷，雙瞳孔等大，對光反射敏感，雙眼球可疑有分離，四肢無自主活動，肌張力低，腱反射未引出，雙側(cè)病理征陰性，頸部明顯抵抗，雙側(cè)Kernig征陽性。追問病史，家屬訴患者入院前4～5天感輕度雙下肢無力，未予重視。考慮有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可能，行頭顱MRI和腰穿檢查，給予阿昔洛韋抗病毒、頭孢曲松抗細菌治療，并于202*年4月3日轉(zhuǎn)入神經(jīng)科病房。進一步檢查頭顱CT：第四腦室略小，其余未見明顯異常。頭顱MRI平掃：右側(cè)顳葉、兩側(cè)額葉皮質(zhì)下腦白質(zhì)少許斑點狀長T1長T2信號，小腦蚓部腦溝可疑欠清，兩側(cè)枕葉部分腦溝區(qū)域T2FLAIR稍高信號。因當(dāng)時意識不好未做增強掃描。腰穿：腦脊液（CSF）壓力300mmH2O，無色透明，WBC300/mm3，單核90%，多核10%，Pandy試驗（+）。CSF蛋白1.053g/L（0.15～0.45g/L），糖1.93mmol/L（2.5～4.5mmol/L），同時查血糖6.0mmol/L，氯化物98mmol/L（120～132mmol/L）。涂片染色查細菌、隱球菌及抗酸桿菌均陰性（培養(yǎng)結(jié)果最終回報亦陰性）。CSF及血結(jié)核PCR陰性，腺苷脫氨酶（ADA）正常、TB-Ab陰性。**教授初次查房（202*年4月4日）病史特點：①青年男性，急性起病，進行性加重，病前有受涼史。②高熱、頭痛9天，出現(xiàn)排尿困難，雙下肢力弱7天，意識障礙1天。③查體：深嗜睡狀態(tài)，雙瞳孔等大，對光反射靈敏，雙眼球不同軸，左眼球內(nèi)收偏上位，雙側(cè)面紋對稱，伸舌居中。雙上肢肌力2級，腱反射偏低，雙下肢肌力0級，腱反射未引出。四肢肌張力低，雙側(cè)病理征陰性。頸部明顯抵抗，腦膜刺激征陽性。定位診斷：范圍比較廣泛，頭痛、顱壓高、腦膜刺激征陽性提示腦膜受累；起病時雙下肢無力、排尿困難提示脊髓受累；加重后出現(xiàn)意識障礙、眼球不同軸、四肢癱提示可疑腦干受累。定性診斷：急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，結(jié)核性腦脊髓膜炎可能大。病情分析：急性起病，高熱頭痛，繼而雙下肢力弱、排尿困難，并快速進展出現(xiàn)意識障礙，四肢癱瘓，腰穿腦脊液壓力明顯升高，白細胞明顯升高，淋巴細胞為主，蛋白明顯高，糖和氯化物顯著降低。頭顱MRI平掃：雙側(cè)皮質(zhì)下多發(fā)長T1、長T2點片樣異常信號，腦干未見異常信號，但腦橋略飽滿，第四腦室偏小，小腦蚓部及枕葉的腦溝變淺略模糊。從病史、腦脊液及影像學(xué)特點上看像結(jié)核性腦脊髓膜炎，但結(jié)核性腦脊髓膜炎多為亞急性病程，且血ADA多升高，患者發(fā)病急，結(jié)核的各項化驗均正常不支持。本例腦脊液特點也符合新型隱球菌性腦膜炎，但該病多亞急性起病，脊髓很少受累，免疫力低下人群易發(fā)生。結(jié)核性腦脊髓膜炎可引起抗利尿激素分泌異常綜合征，故大多數(shù)患者急性期可出現(xiàn)低鈉低氯血癥，本例也符合，而隱球菌性腦膜炎一般不出現(xiàn)該現(xiàn)象，有助于鑒別。建議：試驗性抗結(jié)核治療，給予利福平0.45g1日1次，異煙肼0.4g1日1次，左氧氟沙星0.5g1日1次及地塞米松5mg1日2次治療。停用抗病毒治療，繼續(xù)頭孢曲松抗細菌、脫水藥及對癥支持治療。觀察病情變化，擇期復(fù)查腰穿以明確診斷?；颊卟∏橹兀跗?，隨時有呼吸衰竭可能，必要時行氣管插管呼吸機輔助呼吸。如病情允許盡早做頭顱MRI增強掃描。進一步診治4月4日晚體溫38～39℃，因血氧飽和度繼續(xù)下降，意識為昏迷狀態(tài)，復(fù)查動脈血氣示血氧低伴CO2潴留（PCO2111mmHg），予緊急經(jīng)口氣管插管及呼吸機輔助呼吸。4月4日開始按照**教授查房意見給予抗結(jié)核治療，之后病情逐漸好轉(zhuǎn)，意識逐漸恢復(fù)。4月8日查體：四肢肌力有所好轉(zhuǎn)，T2以下痛覺減退，雙下肢關(guān)節(jié)位置覺差，雙下肢腱反射仍未引出，雙病理征可疑陽性。4月9日自主呼吸恢復(fù)，間斷脫機。4月9日復(fù)查腰穿：CSF壓力280mmH2O，WBC150/mm3，單核99%，蛋白0.944g/L，糖3.3mmol/L，氯118mmol/L，涂片找細菌、真菌、結(jié)核菌均陰性。**教授再次查房（202*年4月10日）病情有好轉(zhuǎn)，查體：神清，查體合作，頸項強直已明顯好轉(zhuǎn)，雙上肢肌力4級，雙下肢肌力2級，胸5以下痛覺減退，雙側(cè)病理征陽性?；颊咂鸩r雙下肢癱瘓，有小便障礙，今查體T5以下痛覺減退，雙側(cè)病理征陽性，考慮胸段脊髓受累?？菇Y(jié)核治療1周，效果明顯，腦脊液的特點進一步支持結(jié)核性腦脊髓膜炎的診斷。再次復(fù)查腦脊液相關(guān)結(jié)核指標(biāo)，繼續(xù)抗結(jié)核治療，抗生素可停用。病程已半個月，雙下肢肌力好轉(zhuǎn)但腱反射仍未引出，腦脊液蛋白無明顯下降，考慮有腰骶神經(jīng)根受累的可能，建議拔管后行頭頸、胸、腰段MRI平掃加增強，請結(jié)核病院會診。進一步診治4月16日順利拔除氣管插管，體溫37～38℃。查體：神清，語利，四肢肌張力正常，雙上肢肌力4級，雙下肢2級，腱反射未引出，雙病理征陽性。頸部稍抵抗，雙側(cè)Kernig征陽性。頸椎MRI平掃及增強：未見異常。4月17日結(jié)核病院初次會診，同意結(jié)核性腦脊髓膜炎的診斷，調(diào)整抗結(jié)核藥物為利福平0.6g一天一次，異煙肼0.6g一天一次，吡嗪酰胺0.5g一天三次，調(diào)整皮質(zhì)激素為甲潑尼龍30mg一天一次。4月22日頭顱MRI平掃：腦橋及兩側(cè)大腦腳斑片狀T2WI、T2FLAIR高信號影，原大腦皮質(zhì)下白質(zhì)小點狀高信號影部分略縮小，急性右側(cè)中耳乳突炎。增強掃描腦實質(zhì)及腦膜均未見明確增厚及異常強化。之后患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，進行康復(fù)鍛煉，雙下肢肌力4級，雙足麻木感。肌電圖檢查顯示雙側(cè)腓總神經(jīng)MCV輕度減慢，F(xiàn)波出現(xiàn)率為40%，低于正常。4月30日胸腰椎MRI增強：T6以下至L5軟脊膜可見線狀強化，馬尾神經(jīng)根略有強化（圖4-1）。圖4-1胸腰椎MRI增強：胸腰段脊膜可見線狀強化（箭頭）6月1日結(jié)核病院再次會診，建議皮質(zhì)激素減量；因有肝功能損害，停利福平，加乙胺丁醇0.75g一日一次，吡嗪酰胺減至0.5g一日2次。因腦脊液蛋白高，建議鞘內(nèi)注射抗結(jié)核藥物：地塞米松5mg，異煙肼0.1g，每周2次。因腦膜脊膜結(jié)核治療效果慢，易出現(xiàn)耐藥，易復(fù)發(fā)，建議抗結(jié)核口服藥物總療程至少1年。6月2日至6月22日期間給予患者鞘內(nèi)注射5次，雙下肢肌力進一步好轉(zhuǎn)，但腦脊液壓力及蛋白無明顯下降（表4-1）。6月22日查體：可借助步器行走，仍有雙足麻木，因拔尿管后再次排尿困難而重新留置尿管。腦神經(jīng)未見異常，四肢肌張力正常，雙上肢肌力正常，腱反射對稱引出，雙下肢肌力5?級，雙下肢腱反射低，雙側(cè)病理征陽性，雙足背外側(cè)痛覺稍差，無深感覺異常，共濟運動好。表4-1住院期間的多次腰穿結(jié)果注：以上各次腰穿查腦脊液病原菌檢查，細菌、真菌、新型隱球菌、抗酸桿菌涂片及培養(yǎng)均陰性，血和腦脊液結(jié)核抗體、ADA、結(jié)核PCR均陰性202*年6月22日轉(zhuǎn)胸科醫(yī)院繼續(xù)治療。隨訪：202*年12月（出院后半年）隨訪，四肢肌力基本恢復(fù)正常，僅遺留輕度尿急，排尿稍感費力、時間稍長。復(fù)查腰穿及胸腰部MRI增強（圖4-2）均未見異常?？菇Y(jié)核治療1年半后停藥，病情穩(wěn)定，一直未復(fù)發(fā)。最終診斷：結(jié)核性腦脊髓膜炎（tuberculousencephalomyelomeningitis）圖4-2腰椎MRI增強：原脊膜線狀強化消失討論結(jié)核性腦膜炎（tuberculousmeningitis）是由于結(jié)核桿菌經(jīng)呼吸道或身體其他臟器的結(jié)核結(jié)節(jié)破潰后通過血行播散進入血液循環(huán)，并通過脈絡(luò)叢進入顱內(nèi)導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，主要累及腦膜。臨床多為亞急性或慢性起病，以發(fā)熱、頭痛、意識障礙和腦膜刺激征最常見，嚴(yán)重者腦實質(zhì)也可受累，并可因腦水腫、腦疝導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭。延誤治療病死率很高，早期及時診治死亡率已降至10%以下。因急性期的漿液性滲出物主要在顱底部各腦池，可包繞腦神經(jīng)出現(xiàn)腦神經(jīng)損害，也累及室管膜和脈絡(luò)膜，導(dǎo)致腦脊液分泌增多出現(xiàn)腦積水。結(jié)核性滲出物可影響流經(jīng)的血管，以流經(jīng)顱底的大腦中動脈和豆紋動脈最易受累，可導(dǎo)致血管壁炎性反應(yīng)，管腔狹窄或閉塞，因此，缺血性腦血管病是結(jié)核性腦動脈炎的常見并發(fā)癥，可達30%。累及腦實質(zhì)可形成結(jié)核性肉芽腫或結(jié)核瘤，約3%結(jié)核性腦膜炎可伴發(fā)結(jié)核瘤。結(jié)核性脊髓脊膜炎大多是由于結(jié)核性腦膜炎的結(jié)核結(jié)節(jié)破潰，結(jié)核桿菌隨腦脊液向下擴散至脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，少數(shù)由于原發(fā)性脊髓結(jié)核病灶或繼發(fā)于脊柱結(jié)核。病理可見脊髓周圍大量黏稠滲出物，背側(cè)為主，嚴(yán)重者受累蛛網(wǎng)膜下腔廣泛粘連，椎管狹窄導(dǎo)致脊髓和（或）神經(jīng)根受累。頭顱MRI除可顯示顱底腦池或側(cè)裂池不對稱狹窄，不同程度強化外，脊髓蛛網(wǎng)膜下腔變窄或消失，脊膜線樣強化，晚期可出現(xiàn)脊髓空洞癥。臨床除腦部癥狀體征外，可合并脊髓和脊神經(jīng)根受累癥狀，可發(fā)生于結(jié)核性腦膜炎的任何時期，通常與急性期未充分抗結(jié)核治療有關(guān)。大部分患者在結(jié)核性腦脊髓膜炎早期或結(jié)核性腦脊髓膜炎治療過程中，突然出現(xiàn)雙下肢運動及感覺障礙，伴大小便障礙，根性疼痛，查體多見下肢肌張力低，腱反射消失，無病理反射，腰穿腦脊液有明顯炎癥反應(yīng)，蛋白進一步升高，提示有脊髓和（或）神經(jīng)根的受累。早期抗結(jié)核治療可降低致殘和死亡率。結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床上一般根據(jù)受累部位分為腦膜炎型、腦膜腦炎型、脊髓型，少數(shù)可表現(xiàn)為腦和脊髓均受累的混合型，稱為結(jié)核性腦脊髓膜炎。本例即為腦膜、腦實質(zhì)、脊髓和脊膜均受累的混合型。因發(fā)病前常缺乏結(jié)核接觸史和顱外結(jié)核病史，早期表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐等癥狀，易誤診為呼吸道感染而延誤治療。因此對病程超過1周，伴有顱內(nèi)壓升高或腦神經(jīng)損害體征者，應(yīng)及時進行腦脊液和影像學(xué)檢查。典型結(jié)核性腦膜炎的腦脊液顏色清亮或乳白色，如合并嚴(yán)重的血管炎可變?yōu)檠浴ＤX脊液在室溫下或冰箱中放置一段時間后，表面可形成一層薄膜，是由纖維蛋白原和炎性細胞聚集而成，被認為是結(jié)核性腦脊髓膜炎最具特征性表現(xiàn)，對診斷有很大幫助，因薄膜的結(jié)核桿菌含量高，故將此薄膜涂片或培養(yǎng)時陽性率比腦脊液高。腦脊液壓力大多升高，但如果存在椎管梗阻則壓力可能不高。糖中度降低，蛋白明顯升高，平均1.5～2g/L，如過高提示椎管梗阻。細胞數(shù)中度增高，大多100～300/mm3，少數(shù)可達1500/mm3，以淋巴細胞為主，但早期可為混合細胞反應(yīng)，持續(xù)監(jiān)測很快表現(xiàn)為淋巴細胞為主并持續(xù)數(shù)周。由于結(jié)核性腦膜炎時腦脊液中的病原體數(shù)量少，CSF涂片很難找到結(jié)核桿菌，一般陽性率小于25%；盡管CFS培養(yǎng)是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)的陽性率也低于50%。結(jié)核桿菌對培養(yǎng)要求高，生長緩慢，一般20～30天可見菌落生長，故培養(yǎng)對早期診斷沒有幫助，且治療后陽性率更低，故結(jié)核性腦膜炎的診斷主要根據(jù)臨床癥狀、腦脊液特點及其他部位結(jié)核病灶。對臨床高度懷疑結(jié)核性腦脊髓膜炎的患者應(yīng)盡早給予診斷性抗結(jié)核治療，并積極尋找顱外結(jié)核的證據(jù)，診斷性治療與正規(guī)治療原則相同，至少1周，有效可確診，2周后仍無效，結(jié)核性腦脊髓膜炎的可能性很小。結(jié)核菌素試驗可幫助判斷結(jié)核活動，但有一定主觀性，成人陽性率不足50%，嚴(yán)重營養(yǎng)不良身體虛弱者可陰性。腦脊液腺苷脫氨酶（adenosinedeaminase，ADA）活性測定，對結(jié)核性腦膜炎診斷的敏感性可達99%～100%，即使治療后也有意義。但化膿性腦膜炎、病毒性腦膜炎及蛛網(wǎng)膜下腔出血也可升高，故有一定假陽性。合并人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染的結(jié)核性腦脊髓膜炎患者ADA反而不高。結(jié)核桿菌抗體檢測具有較高的敏感性和特異性，但細菌和真菌的抗原成分與分枝桿菌感染可出現(xiàn)抗體交叉反應(yīng)，因此該方法可作為診斷參考。結(jié)核PCR檢測分枝桿菌的DNA片段，是目前診斷結(jié)核最快的方法，敏感性和特異性均達80%以上，尤其在高度懷疑結(jié)核性腦脊髓膜炎而涂片和培養(yǎng)陰性情況下，但少數(shù)可有假陽性，因此以上各項化驗應(yīng)用時應(yīng)慎重，應(yīng)密切結(jié)合臨床?？菇Y(jié)核藥物治療是結(jié)核性腦脊髓膜炎治療的核心，英國和美國的指南均建議采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或鏈霉素的四聯(lián)治療，強化期2個月，鞏固期聯(lián)合應(yīng)用異煙肼和利福平，療程至少9～12個月，癥狀緩解慢者可延長至1.5年。國內(nèi)指南建議總療程12～18個月，強化期多主張不少于3個月，有不少學(xué)者主張4～6個月，個別提出9個月。常用的幾種抗結(jié)核藥物包括：①異煙肼：對細胞內(nèi)外代謝活躍或近于靜止的結(jié)核菌均有殺菌作用，易通過血腦屏障，以往應(yīng)用0.6g/d，但療效欠佳。由于中國人只有約1/4屬異煙肼慢代謝型，多數(shù)為快代謝型及中間型，因此建議強化期加至0.9g/d，以后可用0.6g/d。不良反應(yīng)主要包括肝臟和周圍神經(jīng)損害，同時應(yīng)用維生素B6可減少周圍神經(jīng)損害。②利福平：為廣譜抗生素，對細胞內(nèi)外的代謝旺盛結(jié)核菌有殺菌作用，但不易通過血腦屏障，只有部分通過炎性血腦屏障，成人劑量0.45～0.6g/d，空腹頓服，副作用有肝腎損害，胃腸反應(yīng)和骨髓抑制等。③吡嗪酰胺：能自由通過血腦屏障，是目前最佳殺菌藥物，成人劑量為1.5g/d，主要副作用有肝功能損害和尿酸高，因此最好只用于強化期，兒童慎用。④乙胺丁醇：抑菌藥，副作用主要是球后視神經(jīng)炎。⑤鏈霉素：對堿性環(huán)境下的細胞外結(jié)核菌有殺菌作用，不易通過血腦屏障，成年人劑量0.75～1.0g/d，肌注，副作用包括聽神