中醫(yī)類別全科專業(yè)基層培養(yǎng)基地申報表

中醫(yī)類別全科專業(yè)基層培養(yǎng)基地申報表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址機(jī)構(gòu)等級床位總數(shù)法人代表聯(lián)系電話行政隸屬關(guān)系全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是否2023年診療量門診人次服務(wù)人群數(shù)人力資源狀況衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)：醫(yī)師總數(shù)：中醫(yī)師總數(shù)：高級職稱醫(yī)師數(shù)：中醫(yī)高級職稱醫(yī)師數(shù)：副高職稱醫(yī)師數(shù)：中醫(yī)副高職稱醫(yī)師數(shù)：中級職稱醫(yī)師數(shù)：中醫(yī)中級職稱醫(yī)師數(shù)：全科醫(yī)學(xué)教學(xué)師資情況：中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)師資情況：本單位基地分管領(lǐng)導(dǎo)姓名性別出生年月學(xué)歷/學(xué)位職務(wù)職稱聯(lián)系電話E-mail基地負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月學(xué)歷/學(xué)位職務(wù)職稱聯(lián)系電話E-mail一、申報單位基本情況本單位能夠開展的工作急診服務(wù)和危重癥的院外急救轄區(qū)內(nèi)傳染病防治和計(jì)劃免疫健康教育和計(jì)劃生育咨詢、宣傳服務(wù)等慢性病的篩查和規(guī)范管理社區(qū)診斷及近、遠(yuǎn)期社區(qū)干預(yù)計(jì)劃社區(qū)常見病證的中醫(yī)診斷及處理社區(qū)健康促進(jìn)網(wǎng)絡(luò)婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等重點(diǎn)人群保健轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息資料的收集、統(tǒng)計(jì)、分析與上報社區(qū)服務(wù)中心與上級醫(yī)院建立健全定點(diǎn)協(xié)作關(guān)系或雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系社區(qū)中醫(yī)“治未病”預(yù)防保健服務(wù)社區(qū)中醫(yī)康復(fù)服務(wù)社區(qū)中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)用中醫(yī)全科醫(yī)療中醫(yī)健康管理其他：二、主要師資情況姓名性別年齡專業(yè)學(xué)歷/學(xué)位職稱電話日門診量三、教學(xué)設(shè)施及相關(guān)培訓(xùn)情況教學(xué)面積（含教室、示教室、教學(xué)診室等）平方米圖書種類（種）藏書數(shù)量（冊）黑板、投影儀、計(jì)算機(jī)等教學(xué)設(shè)備醫(yī)療設(shè)備近三年培養(yǎng)中醫(yī)全科規(guī)培醫(yī)師數(shù)量四、組織管理組織管理機(jī)構(gòu)的成員及職責(zé)姓名性別年齡專業(yè)學(xué)歷/學(xué)位職務(wù)專職/兼職聯(lián)系電話相關(guān)規(guī)章、制度、培訓(xùn)實(shí)施計(jì)劃、考試考核要求等（列出具體名稱）五、申報理由及基地特色申報單位意見我單位自愿申報為中醫(yī)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地***（主基地名稱）的中醫(yī)全科專業(yè)基層培養(yǎng)基地。積極改善教學(xué)及生活條件，努力提升培訓(xùn)質(zhì)量，圓滿完成中醫(yī)類別全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)任務(wù)。法人代表（簽字）單位蓋章年月日主基地推薦意見同意推薦，我基地將堅(jiān)決貫徹落實(shí)國家規(guī)培制度，保障中醫(yī)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對象待遇，努力提升培訓(xùn)質(zhì)量，制定協(xié)同單位管理制度，加強(qiáng)對基層實(shí)踐基地統(tǒng)一管理，實(shí)行統(tǒng)一招生注冊、統(tǒng)一培訓(xùn)計(jì)劃、統(tǒng)一教學(xué)管理、統(tǒng)一考試考核。法人代表（簽字）