AAOS兒童股骨干骨折治療指南講課培訓(xùn)講義

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心劉遠(yuǎn)忠兒童股骨干骨折

AAOS治療指南解讀(2009)AAOS指南是對(duì)現(xiàn)有研究進(jìn)行系統(tǒng)性回顧的結(jié)果AAOS指南適用于的所有的骨科醫(yī)生AAOS指南旨在形成標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的治療方式AAOS指南也強(qiáng)調(diào)研究之間存在的爭(zhēng)議AAOS指南還為以后的進(jìn)一步研究指明方向目的和方法推薦強(qiáng)度證據(jù)級(jí)別證據(jù)級(jí)別的描述強(qiáng)烈推薦（Strong）高質(zhì)量2個(gè)或以上高質(zhì)量的研究得出一致的結(jié)論中等推薦(Moderate)中等質(zhì)量2個(gè)或以上中等質(zhì)量的研究得出一致的結(jié)論；或單個(gè)高質(zhì)量的研究得出的結(jié)論輕度推薦(Weak)低質(zhì)量2個(gè)或以上低質(zhì)量的研究得出一致的意見；或單個(gè)中等質(zhì)量的研究得出的結(jié)論不確定(Inconclusive)無或存在爭(zhēng)議證據(jù)不足或存有爭(zhēng)議，以至于不能做出推薦專家共識(shí)(Consensus)無沒有相關(guān)證據(jù)。專家組共識(shí)主要基于他們自己的觀點(diǎn)。AAOS推薦強(qiáng)度的描述8條明確的治療推薦1條為強(qiáng)烈推薦1條中度推薦5條為輕度推薦1條為專家組共識(shí)6條為不確定(不推薦或反對(duì))兒童股骨干骨折治療指南（共14條）小于3歲者，進(jìn)行虐待評(píng)估Pavlik吊帶或石膏治療<6月嬰兒髖人字石膏治療6月-5歲的兒童股骨干骨折彈性髓內(nèi)釘治療5-11歲兒童股骨干骨折>11歲兒童，可采用交鎖髓內(nèi)釘、鋼板或彈性髓內(nèi)釘局部止痛采用防水襯墊結(jié)論明確的推薦指南股骨干骨折中有>10%的患者與虐待兒童有關(guān)如果不引起注意，其死亡率>5%強(qiáng)烈推薦推薦一：年齡<3歲者，必須評(píng)估有無虐待兒童的情況。使用Pavlik吊帶的患兒平均年齡為3.6月Pavlik吊帶治療很少發(fā)生皮膚破損等并發(fā)癥推薦二：年齡<6個(gè)月的嬰兒股骨干骨折，可選擇Pavlik吊帶或髖人字石膏輕度推薦髖人字石膏增加皮膚相關(guān)并發(fā)癥推薦三：年齡大于6月、小于5歲的患兒，骨折短縮小于2cm，推薦早期用髖人字石膏，也可以先牽引再用髖人字石膏固定。中等推薦皮牽引會(huì)增加皮膚感染機(jī)會(huì)早期石膏固定的風(fēng)險(xiǎn)在于石膏變軟或斷裂沒有與彈性髓內(nèi)釘相比較的相關(guān)研究愈合時(shí)間無差異髖人字石膏和牽引比較短縮、成角、弓形均無差異髖人字石膏和牽引比較髖人字石膏和牽引比較皮膚感染石膏軟化和斷裂短縮大于2cm時(shí)局部損傷較大可以考慮牽引也可以用彈性髓內(nèi)釘沒有相關(guān)研究推薦六：對(duì)于大于6月、小于5歲的患兒，如果已經(jīng)用髖人字石膏治療，但出現(xiàn)骨折短縮大于2cm，最好改變治療方案專家共識(shí)推薦八：對(duì)于5歲-11歲患兒的股骨干骨折，可選擇彈性髓內(nèi)釘可以使用外固定支架、髖人字石膏或牽引輕度推薦無顯著差異：膝關(guān)節(jié)僵硬、不可接受的成角、短縮、畸形愈合、延遲愈合、復(fù)位失敗牽引+石膏vs彈性髓內(nèi)釘牽引+石膏vs彈性髓內(nèi)釘行走能力、恢復(fù)上學(xué)：彈性髓內(nèi)釘優(yōu)于牽引+石膏牽引+石膏vs彈性髓內(nèi)釘髓內(nèi)釘：增加進(jìn)針部位皮膚刺激外固定架vs彈性髓內(nèi)釘膝關(guān)節(jié)活動(dòng)、恢復(fù)上學(xué)：彈性髓內(nèi)釘優(yōu)于外固定架外固定架vs彈性髓內(nèi)釘骨折愈合和并發(fā)癥：無差異避免經(jīng)梨狀肌或梨狀肌旁入路，因?yàn)檫@可能會(huì)引起股骨頭缺血性壞死（4%）體重大于49kg會(huì)顯著增加彈性髓內(nèi)釘失敗的風(fēng)險(xiǎn)推薦九：對(duì)于年齡大于11歲的患兒，可采用經(jīng)大轉(zhuǎn)子的交鎖髓內(nèi)釘、鋼板、或彈性髓內(nèi)釘輕度推薦股神經(jīng)阻滯可以有效地緩解股骨干骨折患兒的疼痛。輕度推薦推薦十二：局部的鎮(zhèn)痛治療有助于改善患者圍手術(shù)期的舒適程度。疼痛緩解并發(fā)癥：阻滯失敗7%股動(dòng)脈刺破：7%減少皮膚損傷減少石膏更換輕度推薦推薦十四：對(duì)于小兒股骨干骨折采用髖人字石膏時(shí)可用防水襯墊。皮膚破損非計(jì)劃石膏更換問題四：對(duì)于年齡大于6月、小于5歲患兒，如果骨折短縮大于2cm，不推薦或反對(duì)早期用髖人字石膏固定。問題五：對(duì)于年齡大于6月、小于5歲的患兒，體重不作為判定患兒是否適合使用石膏固定的標(biāo)準(zhǔn)。問題七：對(duì)于大于6月、小于5歲的患兒，如已經(jīng)采用髖人字石膏治療，不推薦或反對(duì)以骨折端的任何成角或旋轉(zhuǎn)作為改變治療方案的依據(jù)不確定的問題問題十：如果患者沒有癥狀，不推薦或反對(duì)手術(shù)取出內(nèi)植入物問題十一：股骨干骨折患者治療出院后，不推薦或反對(duì)做理療以改善功能。問題十三：不推薦或反對(duì)用鎖定或非鎖定鋼板固定小兒股骨骨折。不確定的問題AAOS指南在美國(guó)的實(shí)際應(yīng)用2015年年齡分布虐待評(píng)估吊帶治療石膏固定彈性釘>11歲局部止痛Guideline（2009年）前、后符合率比較

存在的問題6月-5歲兒童：立即石膏固定，還是延遲石膏固定？年齡小于5歲的患兒：彈性髓內(nèi)釘還是石膏固定？大于6歲的兒童不穩(wěn)定骨折：外固定架？鋼板？交鎖髓內(nèi)釘？彈性髓內(nèi)釘？年齡小于5歲的患兒：彈性髓內(nèi)釘還是石膏固定？CONCLUSIONS:Spicacastingoffemoralshaftfracturesor,insomecases,tractionisstillthepreferredtreatmentinthefirstandsecondyearsoflife.Inthethirdyear,childrenaretreatedoperativelyaswellasnon-operatively,althoughnowthereisnocurrentevidenceofbettershort-termoutcomesinoperativelytreatedchildren.Butelasticstableintramedullarynailingisthestandardtreatmentforfemoralshaftfracturesinchildrenolderthan3

yearsofage.>3歲的標(biāo)準(zhǔn)治療CONCLUSIONS:TENisareasonableoptionfortreatmentoffemurfracturesinyoungchildrenwhencomparedwithspicacastingwithshortertimetoindependentambulationandfullactivities.Fracturesassociatedwithahigh-energymechanismaree