急性心肌梗死的急救流程及護理培訓(xùn)課件

概念急性心肌梗死是冠狀動脈急性，持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常，休克或心力衰竭，?？晌＜吧１静≈袊陙沓拭黠@上升趨勢。醫(yī)師對心梗的救治理念是：時間就是生命，盡早開通堵死的心臟血管。對于心梗的救治，須爭分奪秒，盡可能減少心梗對患者的危害。1急性心肌梗死的急救流程及護理8/23/2024急性心梗表現(xiàn)1、突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后或心前壓榨性疼痛。休息和含服硝酸甘油不能緩解，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感。2、少數(shù)患者無疼痛一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭3、部分患者疼痛位于上腹部可能誤診為胃穿孔，急性胰腺炎等急腹癥；少數(shù)患者表現(xiàn)頸部、下頜、咽部及牙齒疼痛，易誤診。4、神志障礙可見于高齡患者。2急性心肌梗死的急救流程及護理8/23/2024急性心梗表現(xiàn)5、全身癥狀難以形容的不適、發(fā)熱。6、胃腸道癥狀表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等，下壁心肌梗死患者更常見。7、心律失常見于75%~95%患者，發(fā)生在起病的1~2周內(nèi)，以24小時內(nèi)多見，前壁心肌梗死容易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生心率減慢，房室傳導(dǎo)阻滯3急性心肌梗死的急救流程及護理8/23/2024急性心梗表現(xiàn)8、心力衰竭主要是急性左心衰竭，在起病的最初幾小時內(nèi)易發(fā)生，也可以在病數(shù)日后發(fā)生，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。9、低血壓、休克急性心肌梗死時由于劇烈疼痛、惡心、嘔吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血壓，大面積心肌梗死（梗死面積大于40%）時心排血量急劇減少，可引起心源性休克，收縮壓<80mmHg，面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量減少。4急性心肌梗死的急救流程及護理8/23/2024冠狀動脈主要供應(yīng)心肌部位前降支：心臟前壁，左室前側(cè)壁，室間隔的前2/3回旋支：左室后壁，后側(cè)壁，高側(cè)壁右冠狀動脈：右心室、左心室下壁，左心室后壁，室間隔的后1/3主動脈右冠狀動脈右心房后室間動脈(虛影)右心室右緣動脈左冠狀動脈(虛影)左心房左心室冠狀竇(虛影)左前降動脈冠狀動脈回旋支5急性心肌梗死的急救流程及護理8/23/2024冠脈閉塞與心肌梗死部位的對應(yīng)關(guān)系LAD閉塞發(fā)生前壁，高側(cè)壁AMILCX閉塞下壁伴側(cè)壁，高側(cè)壁或正后壁AMIRCA閉塞可引起下壁，正后壁、側(cè)壁和右室AMI6急性心肌梗死的急救流程及護理8/23/2024心電圖定位診斷的意義指導(dǎo)冠脈介入治療，縮短開通血管時間；定位在左主干、左前降支近端；發(fā)生急性左心衰、惡性室性心律失?？赡苄源螅⒁饫?、維持水電酸堿平衡；定位在右冠：發(fā)生右心衰可能性大，須補液維持前負(fù)荷，慎重利尿，且警惕緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、高度房室傳導(dǎo)阻滯）發(fā)生。7急性心肌梗死的急救流程及護理8/23/2024臨床癥狀評估判斷患者是否發(fā)生ＡＭＩ，主要依靠三個方面：臨床表現(xiàn)心電圖特征性改變血清心肌酶顯著增高8急性心肌梗死的急救流程及護理8/23/2024心電圖特征性改變寬而深的Q波(病理性Q波),在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。心內(nèi)膜下心肌梗死無病理性Q波，有普遍性ST段下移，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。9急性心肌梗死的急救流程及護理8/23/2024心梗三項化驗指標(biāo)血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）【正常參考值】:0-24nmol/L血清（漿）肌紅蛋白（MYOG）【正常參考值】：:50nmol/L肌鈣蛋白（TNI）【正常參考值】:0-0.02nmol/L（試劑不一樣正常參考值范圍不一樣）10急性心肌梗死的急救流程及護理8/23/2024我們該怎么做將患者安排在搶救室；搶救室護士：給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min；予心電血壓檢測；立即建立靜脈通道，同時抽取血化驗，遵醫(yī)囑予藥物治療。備好除顫器，備好急救車。11急性心肌梗死的急救流程及護理8/23/2024AMI的急救與護理急救治療原則1、吸氧、鎮(zhèn)痛、心電監(jiān)測2、及時發(fā)現(xiàn)和處理致命性心律失常3、維持血液動力學(xué)穩(wěn)定4、盡早開始冠狀動脈再灌注治療5、抗血小板藥物、抗凝藥物治療6、抗心肌缺血治療12急性心肌梗死的急救流程及護理8/23/2024AMI的急救與護理絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，改善心肌缺氧狀態(tài)，減輕氣短疼痛或焦慮狀況給予持續(xù)心電監(jiān)測和血壓監(jiān)測，嚴(yán)密監(jiān)測患者的癥狀、血壓、心率及血流動力學(xué)改變，及時發(fā)現(xiàn)心律失常、休克、心率衰竭等并發(fā)癥的早期癥狀建立靜脈通道（左上肢），并抽血（查心肌酶標(biāo)志物，血常規(guī)，肝腎功、血糖、凝血指標(biāo)和血氣分析），遵醫(yī)囑給藥，硝酸甘油靜脈泵入13急性心肌梗死的急救流程及護理8/23/2024護理怎么做加強自身監(jiān)管健康教育：警示牌應(yīng)用、告知杜絕外出、避免情緒激動、排便不用力、任何不適立即告知。遵醫(yī)囑服藥；良好的生活習(xí)慣；勞逸適度。14急性心肌梗死的急救流程及護理8/23/2024AMI的急救與護理疼痛護理嗎啡為首選鎮(zhèn)痛藥，靜脈緩慢推拉，可重復(fù)使用，應(yīng)用是注意血壓呼吸，脈搏的變化，疼痛發(fā)作時藥及時描繪心電圖并發(fā)癥的治療：心律失常，心力衰竭，心源性休克排便護理：排便用力過度會增加心臟負(fù)荷，誘發(fā)心律失常甚至心臟驟停，應(yīng)遵醫(yī)囑適當(dāng)給予緩瀉劑。15急性心肌梗死的急救流程及護理8/23/20241.溶栓前按60u/kg給予普通肝素靜脈推注入；2.普佑克（注射用重組人尿激酶原）20mg(4支）+生理鹽水10ml靜脈推注入（3分鐘內(nèi)），30mg(6支）+生理鹽水90ml,30分鐘內(nèi)靜脈滴入完畢；3.普佑克靜點完畢后序貫抗凝，肝素以12u/kg/h，靜脈泵入，維持48小時，監(jiān)測APTT并維持在50-70秒（給藥前1.5-2.5倍）；4.肝素劑量調(diào)整：6小時查一次APTT，若APTT不符合標(biāo)準(zhǔn)按下表調(diào)整：16急性心肌梗死的急救流程及護理8/23/2024肝素靜脈維持48小時后停用。復(fù)查血凝后，應(yīng)用低分子肝素皮下注射5天。監(jiān)測患者血常規(guī)及血凝等，均無肝素相關(guān)性血小板減低癥發(fā)生。注意事項：1.普佑克加入生理鹽水后輕輕翻倒1-2次，不可劇烈搖蕩，以免配置的溶液產(chǎn)生泡沫、降低療效。2.普佑克不能與其他藥物混合，既不能用于同一輸液瓶，也不能用于同一輸液管道（肝素亦不可以）。3.為便于肝素劑量控制，溶栓前的肝素可以用生理鹽水稀釋到20.8ml，肝素鈉含量600u/ml,溶栓前可以kg*0.1ml用；48小時維持期間肝素可以用生理鹽水稀釋到50ml；具體稀釋倍數(shù)根據(jù)臨床需要判斷。4.為便于凝血測量，減少扎針次數(shù)，溶栓前可以皮下埋置2個留置針，1個靜脈滴入普佑克，之后用于泵入肝素；第二個用于6小時一次的凝血測量，用生理鹽水封管。17急性心肌梗死的急救流程及護理8/23/2024溶栓步驟1.溶栓前0.9%NS18.8ml+肝素鈉2ml,配制成20.8ml。靜脈推注（具體數(shù)字按體重來算，如：67kg,推注6.7ml）2.溶栓0.9%NS10ml+重組人尿激酶5mg*4支(20mg)靜脈推注（3分鐘內(nèi)推完）3.溶栓0.9%NS90ml+重組人尿激酶5mg*6支（30mg）靜脈滴注（30分鐘滴完，45滴/分）4.溶栓后0.9%NS48ml+肝素鈉2ml微量泵泵入（具體數(shù)字按體重來算，查對照表，如：67kg,泵入3.22ml/h）5.溶栓后抽血溶栓后隔30分鐘打心電圖一次，抽血一次（要求連續(xù)進行五次復(fù)查）18急性心肌梗死的急救流程及護理8/23/202419急性心肌梗死的急救流程及護理8/23/2024溶栓治療監(jiān)護溶栓時最常見的不良反應(yīng)是出血，包括內(nèi)臟出血和淺表出血溶栓禁忌癥：活動性出血，腦血管意外，近兩個月有手術(shù)史或外傷史，凝血功能障礙注：不能與其他藥物在同一通道使用，如需使用同一靜脈通路，在兩種藥物之間用生理鹽水沖洗管路。20急性心肌梗死的急救流程及護理8/23/2024溶栓治療監(jiān)護一包藥，給予患者口服（阿司匹林300mg+氫氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg），并按ACS診療常規(guī)診治。（急診PCI優(yōu)選，沒有的情況下進行溶栓）患者同意溶栓，進行溶栓篩查及簽署溶栓知情同意書，同時轉(zhuǎn)運至CCU緊急給于肝素化，使用備用溶栓藥物進行溶栓治療。21急性心肌梗死的急救流程及護理8/23/2024溶栓治療監(jiān)護應(yīng)熟悉各種溶栓劑的使用方法，確保按要求輸注嚴(yán)密觀察心率、血壓、呼吸等生命體征變化觀察皮膚、黏膜及內(nèi)臟有無出血征象，如牙齦出血、鼻出血、痰中帶血、黑便、肉眼血尿、皮下血腫、腦出血時的意識狀態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生給予處理注意觀察有無過敏反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹、皮膚潮紅等定時描記心電圖，抽血查心肌酶、血常規(guī)、凝血時間等觀察疼痛的性質(zhì)及用藥后緩解的程度22急性心肌梗死的急救流程及護理8/23/2024冠脈血管再通的判斷主要根據(jù)溶栓開始后2-3小時內(nèi)的以下特點，可考慮血管再通成功胸痛突然減輕或消失，或突然加劇后再明顯好轉(zhuǎn)。上抬的ST段迅速（30分鐘內(nèi)）回降50%，甚至回到等電位線出現(xiàn)再灌注心律失常CPK或CK-MB酶峰值提前，分別提前至距發(fā)病16小時或14小時內(nèi)。23急性心肌梗死的急救流程及護理8/23/2024心律失常見于75%—95%的病人，多發(fā)生再起病1-2周內(nèi)，而以24h最多見室早，頻發(fā)室早，或?qū)Τ霈F(xiàn)，短陣室性或RonT（室早出現(xiàn)于前一心搏的T波上，聯(lián)律間期小于0.40秒），常為室顫先兆，而室早的出現(xiàn)被認(rèn)為室危險信號。廣泛前壁心肌梗塞：易發(fā)生室性心律失常下壁心肌梗塞：易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯下壁心肌梗塞：（右冠狀動脈供血）常發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，束支阻滯，嚴(yán)重者為房室傳導(dǎo)阻滯。前壁梗塞（左冠狀動脈供血）：若出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，表明梗塞范圍大，病情嚴(yán)重。24急性心肌梗死的急救流程及護理8/23/2024

護理怎么做

心電監(jiān)護室顫救治除顫：按規(guī)程單極波-360J雙極波-220J心肺復(fù)蘇（CRP）:CAB（2015指南）藥物：腎上腺素、利多卡因、胺碘酮25急性心肌梗死的急救流程及護理8/23/2024急診PIC流程溶栓后再