第三章 圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治課件

第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治第三章圍術期水、電解質(zhì)平衡失常的診治

Thediagnosisandtreatmentofperioperativehydroelectrolyticimbalance第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治水、電解質(zhì)平衡是維持細胞正常代謝、臟器功能、乃至人體生命的必要條件。臨床上，很多疾病都可影響機體維持水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)功能，從而發(fā)生各種紊亂。電解質(zhì)紊亂也可導致病理生理改變。與機體內(nèi)環(huán)境密切相關的四大平衡：

水平衡(Waterbalance)電解質(zhì)平衡(Electrolyticbalance)滲透平衡(Osmoticbalance)酸堿平衡(Acid-basebalance)第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治第一節(jié)麻醉手術對水、電解質(zhì)平衡的影響一、體液治療的基礎知識

體液是以水為溶劑，以一定的電解質(zhì)和非電解質(zhì)成分為溶質(zhì)所組成的溶液。存在于細胞周圍的體液，為機體的內(nèi)環(huán)境。內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定與體液的容量、電解質(zhì)的濃度比、滲透壓和酸堿度有關。圍手術期病人體液容量、電解質(zhì)濃度和成分等的變化對手術的成功，病人的康復產(chǎn)生影響。麻醉醫(yī)師應掌握體液的基礎知識，失衡的機制，診斷的要點，治療的原則，從而在手術創(chuàng)傷等應激條件下，有效地糾正體液紊亂，維護內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為病人生命安全提供相應的保障。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治水平衡的生理：男性60%,女性50%的體重是水分.2/3的水分布于細胞內(nèi),1/3分布于細胞外.細胞外液1/4是血漿,3/4是組織間液.水的排除:尿,糞便,皮膚和呼吸的非顯性蒸發(fā).細胞內(nèi)液以鉀離子為主，是形成細胞內(nèi)液滲透壓的主要物質(zhì)；細胞外液以鈉離子為主，是形成細胞外液滲透壓的主要物質(zhì)；白蛋白是維持細胞外液膠體滲透壓的主要物質(zhì)。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治體液的組成：細胞內(nèi)液（ICF）占40%細胞外液（ECF）占20%血漿占體重的5%組織間液占體重的15%成人體液（占體重的60%）第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治體液的陰、陽離子濃度表電解質(zhì)細胞內(nèi)液(mmol/L)組織間液(mmol/L)血漿(mmol/L)陽離子Na+K+Ca2+Mg2+陰離子Cl-p=HCO-3蛋白（g/dl）

101590.520

1070745

14541.51

117127<0.1

14242.51

10312516第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治成人水、Na、K的日出入量徑路水(ml)Na(mmol)K(mmol)攝入飲水固體食物內(nèi)生水總計130080030024000150~250050~100排出隱性排水尿中排出糞中排出總計5003001500100240000150~2500050~100第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治第三間隙的概念第一間隙：指組織間液第二間隙：指血漿兩者在毛細血管壁側互相交換稱為功能性細胞外液。第三間隙：手術創(chuàng)傷或感染ECF轉(zhuǎn)移到損傷或感染區(qū)域稱為第三間隙，功能上不再與第一、第二間隙有直接聯(lián)系成為非功能性細胞外液。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治水鈉代謝的調(diào)節(jié)：

水代謝的調(diào)節(jié)：①口渴機制：血漿滲透性分子濃度↑刺激滲透壓感受器，產(chǎn)生口喝增加飲水；②ADH分泌增多，減少水從腎臟的排出。鈉代謝的調(diào)節(jié)：主要由腎調(diào)節(jié)：鈉攝入增加，可從腎每日排出幾十克鈉，缺鈉僅排出1mmol（23mg)。尿量隨血容量及尿鈉濃度而變化，若鈉吸取↓或血容量↓，腎臟通過抗排鈉和抗利尿反應減少尿鈉和尿量排出。調(diào)控鈉排出的主要機制①腎小球-腎小管平衡；②腎內(nèi)及腎外容量感受器；③腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治用于體液治療的液體：晶體液(crystalloids)：主要包括電解質(zhì)溶液或/和葡萄糖液維持性輸液：補充生理性失液（呼吸、出汗、尿、便）；補充性輸液：補充病理性丟失或細胞外液轉(zhuǎn)移至第三間隙成為非功能性細胞外液（胃腸減壓、瘺管引流、胸水、腹水）；治療性輸液：主要用于各種治療與急救，糾正各種平衡失常或內(nèi)環(huán)境紊亂（如水電解質(zhì)、酸堿、滲透平衡紊亂，休克）。膠體液(colloids)：含大分子量物質(zhì)的溶液（提高血膠滲壓）如賀斯、菲克血濃、右旋糖苷等。嚴重低血容量的補充；因血管擴張需增加血容量的治療；低蛋白性低滲血癥的治療；第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治晶膠體液比較優(yōu)點缺點晶體液補充組織間液擴容效應差增加尿量擴容維持時間短(20~30min)費用低組織和細胞易水腫膠體液擴容效果好影響凝血功能、過敏擴容維持時間長(3~6h)降低腎小球濾過不易引起組織水腫費用高第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治輸液制劑1．生理鹽水：

0.85%NaCl與組織間液等張，0.9%NaCl與血漿等張

因Cl-高于細胞外液50%，并非生理，應叫等張鹽水isotonicsaline，過多可引起酸中毒，可治療堿中毒。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治輸液制劑2．乳酸鹽林格氏液：在1000ml中將0.6%NaCl加0.3%乳酸鈉（3.1g），再加KCl0.3g），CaCl20.2g），使變成Na+130mEg/L，Cl-109、K+4、Ca2+3、Lactete-28mEg/L。用于補充細胞外液。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治輸液制劑3．維持液：以補自由水為主的糖液再加入晶體液制成。用1/2~1/5等張鹽水或LR的葡萄糖液：用1/2張是1號液、1/3張是2號液、1/4張是3號液、1/5張是4號液，2、3號液含K+，不了解尿量者先用4號液?，F(xiàn)一般用1/2等張鹽水。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治輸液制劑4．血漿代用品（plasmasubstitutes）理想的血漿代用品應達到下列標準①分子量應等于或大于（≥）腎閾（70,000D）②消除半衰期t1/2(β)>6小時③最好能在體內(nèi)被代謝和利用無蓄積作用④無抗原性⑤對各系統(tǒng)器官無損害（不影響止血和凝血、不損害防御功能、不影響心腎功能和無致突致畸作用）⑥價格合理、原料來源廣泛第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治1）人白蛋白（6%或5%）與血漿滲透壓相等，t1/2(β)6小時，分子量6900D，在體內(nèi)代謝和被利用，無蓄積作用，對各器官無損害，但有1/1000發(fā)生率的低血壓，適用于血管間隙的大量蛋白喪失，如腹膜炎、廣泛燒傷等。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治2）明膠Gelatin3.5%是用動物的皮膠精制成成，分子量30,000~35,000D，t1/2(β)2~3小時，故持續(xù)作用時間短，對輸入量無限制，又不影響交叉配血，在體內(nèi)無蓄積，抗原性弱，過敏反應低，0.6~1.15/1000佳樂施,（血定安），IL中還含Na+154mmol，Cl-120mmol/L，pH7.4±0.3，最大量可輸15L第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治3）羥乙基淀粉（HydroxyethylstarchHES）：即賀斯，是用玉米淀粉經(jīng)水解、環(huán)氧乙烷羥乙基化制成，含有羥乙基化糖元。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、麻醉對水、電解質(zhì)平衡的影響麻醉(anesthesia)的影響遠較手術創(chuàng)傷的影響小。主要有以下方面:對血容量的直接影響，十分有限；通過內(nèi)分泌系統(tǒng)影響體液調(diào)節(jié)；氣道壓力增高及血氣變化可影響體液容量；改變血管張力及其容積，是麻醉的主要影響方式。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治三、手術創(chuàng)傷對水、電解質(zhì)平衡的影響

創(chuàng)傷恢復期細胞外液（extracellularfluid,ECF）增加的原因：①創(chuàng)傷使細胞膜通透性增加，其離子交換特性發(fā)生改變，不透過膜的物質(zhì)透過細胞膜使ECF增加；②創(chuàng)傷時輸入較多含Na液體，創(chuàng)傷或伴有感染肌肉中Na+、Cl-增高，功能性ECF喪失。神經(jīng)內(nèi)分泌因素的影響：①疼痛、血壓下降，使水鈉潴留；②血漿蛋白合成受抑制使血漿容量減少，組織間液增加，出現(xiàn)水腫。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治第二節(jié)：圍術期體液治療一、圍術期體液量平衡失常的診療二、圍術期電解質(zhì)平衡失常的診療第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治一、圍術期體液量平衡失常的診療

（一）體液補充量的分析判斷1、麻醉與手術前禁食/非正常體液丟失：禁食、禁水：按生理需要量的4-2-1法則估計（表1），以平衡液或等滲的晶體液補充。非正常體液丟失：腸道準備、過度通氣、發(fā)熱、出汗、隱性失液等（表2）。2、圍術期患者的生理需要量：成人每日正?；A生理消耗量參見表2；麻醉與手術期間或術后根據(jù)時間按4-2-1法則估算生理需要量（表1），以平衡液或等滲的晶體液補充。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治一、圍術期體液量平衡失常的診療

（一）體液補充量的分析判斷表1按4-2-1法則液體生理需要量的計算體重需要量[ml/(kg.h)]液體量*(ml/h)≤10kg11~20kg≥21kg4

增加2再增加1

40207

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（一）體液補充量的分析判斷表2每日機體消耗的體液正常活動正常體溫狀況（ml）正?；顒芋w溫升高狀況（ml）劇烈活動狀況（ml）尿量出汗量糞便隱性丟失總量14001001007001300120014001006003300

50050001001000

6600第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治一、圍術期體液量平衡失常的診療

（一）體液補充量的分析判斷3、麻醉所致血管擴張造成的相對容量不足：麻醉實施前或麻醉作用開始時增加或加快輸液，避免或減少前負荷的降低，防止血壓下降。以膠體補充為主，5~7ml/kg。4、圍術期體液在體內(nèi)再分布：手術創(chuàng)面，蒸發(fā)增加，需額外補充晶體液，參照表35、手術或手術后出血：補充血液或膠體液。

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（一）體液補充量的分析判斷表3不同手術創(chuàng)傷的體液再分布和蒸發(fā)失液組織創(chuàng)傷程度額外體液需要量[ml/(kg.h)]小手術創(chuàng)傷中手術創(chuàng)傷（膽囊切除術等）大手術創(chuàng)傷（腸道切除術等）0~22~44~8第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治一、圍術期體液量平衡失常的診療

（二）圍術期液體治療1、麻醉與手術期間液體治療（1）麻醉與手術前丟失量和手術期間的生理需要量（禁食開始到手術結束）：晶體液。第1小時補充總量的50%，隨后2小時各補充25%。（2）麻醉所致血管擴張的液體補充量：膠體液，5~7ml/kg。（3）術中體液再分布的補充：晶體液。（4）麻醉手術期間失血的補充：①紅細胞丟失；②凝血因子和血小板丟失；③血容量減少。輸血或補充膠體液。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治不同年齡平均血容量(Bloodvolume)新生兒ml/kg成人ml/kg早產(chǎn)兒足月兒小兒958580男性女性7565第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治輸血指征衛(wèi)生部輸血指南（2000年）Hb>100g/L不必考慮輸血Hb<70g/L應考慮輸入濃縮紅細胞Hb70-100g/L根據(jù)病人代償能力、一般情況和其他臟器病變急性出血量大于30%血容量可輸入全血第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治舉例70kg男性病人，行胃大部分切除術，術前Hb130g/L，禁食10小時，術中于第一、第二小時各出血約150ml、第三小時出血50ml，手術歷時4小時。請制定術中輸液方案。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治舉例1.術前生理需要量（術前禁食）

每小時需要量：4-2-1法則4×10+2×10+1×50=110ml/h

禁食10h生理需要要量：110×10=1100ml上述液體量的1/2在手術第一小時內(nèi)輸完，余量在后繼的2~3小時內(nèi)輸完2.術前無額外缺失量（術前無嘔吐胃腸減壓等）第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治舉例3.補償性(CVE)輸液：麻醉致血管擴張：一般5~7ml/kg，此例以7ml/kg計算=7×70=490ml手術第一個小時輸入CVE490ml、累積缺失1100÷2=550ml和生理需要110ml，共計1150ml余下累積缺失量550ml在第二和第三小時內(nèi)輸完每小時補充生理需要110ml第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治舉例4.繼續(xù)損失量

術中出血：術中第一、第二和第三小時失血150、150、50ml，平衡液以3~4∶1、膠體液以1∶1補充5.額外補充量（體液再分布）：胃大部切除術屬中等手術，需4~8ml/kg，按6ml/kg計算為6×70=420ml.第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治舉例此例病人共需補液量補償性擴容（血管擴張）=490ml（推薦膠體）術中生理需要=4×110=440ml（晶體）術前累計缺失=110×10=1100ml（晶體）繼續(xù)缺失（出血）=350ml（膠體）額外補充量（再分布）=420ml（晶體）補償性擴容隨麻醉作用的消失而消除，第三間隙液術后會逐漸進入血液循環(huán)需多少補多少,而不是缺多少補多少第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治一、圍術期體液量平衡失常的診療

（二）圍術期液體治療2、術后所需要的體液量生理需要量（如前述4-2-1法則）額外損失量：惡心、嘔吐、胃腸減壓、傷口、引流管失血、失液；術后發(fā)熱或室溫過高所致的不顯性失液（體溫每增加1攝氏度，需水量增加約2ml/kg）第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治麻醉手術中、術后體液補充量的計算術中需要量術后需要量1、基礎需要量2、術中額外丟失量3、術前額外丟失量

（術前未補足者）1、基礎需要量2、術后額外丟失量3、麻醉對需要量的影響4、專科手術的特殊影響術后補液量=（術中需要量+術后需要量）—術中補充量第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治脫水程度的估計l．輕度脫水失水量占體重的2%－3%或體重減輕5%，僅有一般的神經(jīng)功能癥狀，如頭痛、頭暈無力，皮膚彈性稍有降低。高滲性脫水有口渴2．中度脫水失水量占體重的4%－6%或體重減輕5%－10%脫水的體表癥征已經(jīng)明顯，并開始出現(xiàn)循環(huán)功能不全的癥征。3．重癥脫水失水量占體重的6%以上或體重減輕10%以上前述癥征加重，甚至出現(xiàn)休克、昏迷。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治脫水程度的估計脫水程度癥狀體征實驗室檢查缺水量輕度口渴眼球稍凹尿重、少約2~3%中度口渴乏力皮膚干燥眼球凹陷體位性低血壓尿重、少，血PCV、NPN升高約4~6%重度精神癥狀：煩躁、嗜睡明顯皮干眼凹，血壓下降，甚而休克尿少或無，血Hct、NPN升高，BE、pH降低8%以上第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治一、圍術期體液量平衡失常的診療

（三）體液治療的實施1、有效循環(huán)血容量基本充足僅需補充基礎需要量和額外丟失量。常用晶體液。2、有效循環(huán)血容量不足（1）體液總量無明顯不足：常用膠、晶結合補充。失血>30%或Hct<20%時須輸血。（2）體液總量不足：先考慮是否輸血，再決定補液。常用膠（包括血液）、晶結合（1：2）補充。

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（三）體液治療的實施3、特殊輸液策略：（1）圍術期目標導向液體療法（GDFT）；膿毒性休克患者，目標：CVP：8~12cmH2O，MAP：65~90mmHg，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）>70%。（2）小容量復蘇；迅速恢復循環(huán)血容量、改善心臟循環(huán)功能、減輕組織水腫、降低顱內(nèi)壓、改善組織器官氧供。（3）限制性液體治療：避免液體過量，減少圍術期并發(fā)癥。

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（三）體液治療的實施4、補液的速度取決于①體液缺失程度；②輸液的品種；③患者具體病情特點；④監(jiān)測結果。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術期電解質(zhì)失衡的診治

（一）低鈉血癥正常值：正常值135-145mmol/L。低鈉血癥是指血清鈉濃度低于135mmol/L。一般伴有低滲血癥,但也可能滲透壓正?；蛏?第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術期電解質(zhì)失衡的診治

（一）低鈉血癥1、分類第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術期電解質(zhì)失衡的診治

（一）低鈉血癥2、病因及病理生理原因:

①AVP分泌的變化,術后較術前增加

②腎內(nèi)水處理的改變

③大量低滲液的給予,TURP(transurethralresectionoftheprostate)

④藥物作用縮宮素利尿藥第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術期電解質(zhì)失衡的診治

（一）低鈉血癥低滲性低鈉血癥

(hypo-osmotichyponatremia)

分為三類（1）伴有細胞外液容量減少的低鈉血癥：

又稱缺鈉性低鈉血癥（depletionalhyponatremia）或低滲性脫水（hypotonicdehydration）。特征：失鈉>失水，血清鈉濃度↓，血漿、血清滲透濃度↓，易發(fā)生休克。病人往往有靜脈塌陷，動脈血壓降低，脈搏細速，四肢厥冷，尿量減少，氮質(zhì)血癥等表現(xiàn)。無口渴感，飲水減少。有明顯的失水體征：細胞間液減少，表現(xiàn)為皮膚彈性減退，眼窩和嬰兒囟門凹陷。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術期電解質(zhì)失衡的診治

（一）低鈉血癥ECF減少性低鈉血癥的病因腎外丟失尿鈉＜20mmol/L腎性丟失尿鈉＞20mmol/L經(jīng)消化液丟失：嘔吐、腹瀉第三間隙：胸水、腹水經(jīng)皮膚丟失：出汗利尿過度、滲透性利尿腎上腺皮質(zhì)功能不全耗鈉性腎病、腎小管酸中毒第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術期電解質(zhì)失衡的診治

（一）低鈉血癥（2）細胞外液容量正常的低鈉血癥：

只失鈉不失水，單純的水過多所致。血鈉濃度、血滲透濃度↓，而尿鈉濃度、尿滲透濃度↑。Hct可無變化。

病因：垂體功能地下、激素治療突然中斷、甲狀腺功能低下、抗利尿激素分泌過多等。（3）細胞外液容量增多的低鈉血癥（稀釋性-dilutionalhyponatremia）：水鈉潴留所致—水潴留〉鈉潴留。

病因：大量補液。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術期電解質(zhì)失衡的診治

（一）低鈉血癥臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestations)①脫水(dehydration)及低容量血癥：皮膚脫水征，低血壓，休克等。②神智精神癥狀：腦細胞脫水、水腫及顱內(nèi)高壓→煩躁、譫妄、昏迷等。③水腫及高容量血癥(edema,over-hydration)：組織水腫、血壓增高、CVP↑等。④缺鉀表現(xiàn)：缺鈉時，可交換鉀↓。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術期電解質(zhì)失衡的診治

（一）低鈉血癥腦對低鈉血癥的適應性：早期,排出血液和腦脊液然后,腦細胞排出鈉離子最后,丟失鉀離子和氨基酸,降低腦細胞的滲透壓.低鈉血癥性腦病是由于腦水腫,顱內(nèi)壓增高造成的.第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術期電解質(zhì)失衡的診治

（一）低鈉血癥3、治療：（1）低容性低鈉血癥應予等滲鈉液治療。補鈉量（mmol）=（140-實測值[Na+]）×體重（Kg）×0.2；（1克NaCl=17mmolNa+）。（2）正常容量性低鈉血癥需等滲鈉液治療。必要時利尿。（3）高容性低鈉血癥應予利尿排水。對有腦水腫及神經(jīng)癥狀，血鈉<110

115mmol/L，血漿滲透濃度<240

250mmol/L時，需高滲鈉液迅速糾正。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術期電解質(zhì)失衡的診治

（一）低鈉血癥4、注意事項（1）恢復和維持細胞外液容量正常是救治的重點。（2）計算所得補鈉量僅作參考，需邊補邊測，以測定補（個體化）。（3）嚴重低鈉血癥（110

115mmol/L）或有神經(jīng)癥狀者，一律按急癥處理、補鈉，應將血鈉提高到120

125mmol/L或神經(jīng)癥狀改善為止。（4）注意血液動力學監(jiān)測，以防肺水腫。（5）原則:第一個48小時血漿鈉上升不超過20-25mmol/L（6）如同時尿量較多,可給加壓素類似物desmopressin第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術期電解質(zhì)失衡的診治

（二）高鈉血癥指血清鈉濃度＞145mmol/L。高鈉血癥的原因：嬰兒多因胃腸炎腹瀉.成人:鼻胃高營養(yǎng)非酮癥高滲昏迷急性腎衰不適當?shù)耐肝鲆号浞礁邷鼗蚋邿崦撍贵w或腎性尿崩海水淹溺高腎上腺皮質(zhì)激素狀態(tài)第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術期電解質(zhì)失衡的診治

（二）高鈉血癥1、病因、病理生理：可分為（1）細胞外液容量減少的高鈉血癥：或稱低滲液丟失型高滲性脫水。失水＞失鈉；（2）細胞外液容量正常的高鈉血癥：或稱純水丟失型高滲性脫水；（3）細胞外液容量增多的高鈉血癥：鹽中毒、醫(yī)源性（鈉過負荷）、鈉潴留等。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術期電解質(zhì)失衡的診治

（二）高鈉血癥2、臨床表現(xiàn)（1）口渴：早期突出癥狀，細胞內(nèi)脫水的重要標志。（2）尿量減少。（3）惡心、嘔吐、體溫↑、肌無力、肌電異常。（4）晚期可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。（5）神經(jīng)癥狀：嗜睡、乏力、煩躁；激動、震顫、動作協(xié)調(diào)性↓、腱反射亢進、肌張力↑；抽搐、驚厥、昏迷及死亡。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術期電解質(zhì)失衡的診治

（二）高鈉血癥3、診斷

可根據(jù)病史、癥狀、體征及化驗檢查等作出診斷及鑒別診斷。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術期電解質(zhì)失衡的診治

（二）高鈉血癥4、治療（1）低容高鈉：原則：糾正病因；擴容、補水以糾正高滲狀態(tài)。

需水量（L）=0.6(或0.5)×體重(Kg)×(1-140mmol/L/實測鈉mmol/L)。先補等滲鹽液或膠體。糾正低容可用低滲液。中、重度脫水患者開始8小時內(nèi)補充計算量的1/3-1/2,剩余的1/2-2/3在24-48小時內(nèi)繼續(xù)補充。（2）正常容量高鈉：以補充低滲液和水分為主。（3）高容高鈉：以排鈉利尿為主，同時補水，但不宜過快。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治影響鉀離子水平的因素兒茶酚胺增加,血鉀降低,轉(zhuǎn)入細胞內(nèi).胰島素酸堿改變細胞破壞和分解代謝高醛固酮血癥高血壓,低鉀血癥,代謝性堿中毒三聯(lián)征低醛固酮血癥腎衰藥物毒性和中毒第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術期電解質(zhì)失衡的診治

（三）低鉀血癥正常值3.5-5.5mmol/L低鉀血癥（hypokalemia）：指血清鉀濃度〈3.5mmol/L。輕度3-3.4;中度2.5-2.9；重度<2.5。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術期電解質(zhì)失衡的診治

（三）低鉀血癥1、病因：重新分布所致：

(1)堿中毒；(2)低鉀性周期性麻痹；(3)蛋白質(zhì)合成增加；(4)胰島素的作用。缺鉀綜合征：

(1)攝入不足；(2)排出過多；(3)經(jīng)胃腸道丟失；(4)鎂缺乏、經(jīng)皮膚失鉀。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術期電解質(zhì)失衡的診治

（三）低鉀血癥2、病理生理（1）心血管系統(tǒng)：低鉀→心肌興奮性↑、心肌損害、血管平滑肌麻痹。ECG改變。（2）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：低鉀→中樞、外周神經(jīng)及肌肉興奮性異常。（3）消化系統(tǒng)：低鉀→胃腸平滑肌無力、麻痹。（4）泌尿系統(tǒng)：低鉀→腎尿濃縮功能障礙、腎血流腎↓、腎小球濾過率↓、腎損害（失鉀性腎病）。（5）代謝：低鉀→胰島素分泌↓、醛固酮分泌↓。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術期電解質(zhì)失衡的診治

（三）低鉀血癥3、臨床表現(xiàn)（1）心血管系統(tǒng)：心律失常、心電圖異常，甚至室顫或心臟停搏于收縮期。（2）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：輕者—神萎、遲鈍、定向力↓；進一步—嗜睡木僵狀、遲緩性肌肉麻痹、肌無力、腱反射遲鈍或消失；重者—軟癱、呼吸肌麻痹。肌張力、腱反射是判斷低鉀程度的臨床指標。（3）消化系統(tǒng)：厭食、腹脹，甚至麻痹性腸梗阻。（4）泌尿系統(tǒng)：多尿、低比重尿等。（5）代謝：高血糖、負氮平衡、低氯性代堿。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術期電解質(zhì)失衡的診治

（三）低鉀血癥4、治療（1）治療原發(fā)病。（2）補鉀：首選KCl。應注意：Ⅰ監(jiān)測血鉀q2

4h；Ⅱ達到3.5mmol/L，應停止或緩慢補充；Ⅲ合并酸中毒者，應先補后糾；Ⅳ大劑量補鉀仍不能糾正時，應查明是否有堿中毒或低鎂并予以糾正；Ⅴ同時有低鈣者，補鉀后出現(xiàn)手足抽搐、痙攣，應補鈣；Ⅵ鉀進入細胞緩慢；Ⅶ盡早改靜補為口補；Ⅷ如無缺鈉應少補或不補鈉；Ⅸ靜補濃度應在40

60mmol/L以內(nèi)；Ⅹ速度應均勻，不宜超過10

20mmol/h。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術期電解質(zhì)失衡的診治

（四）高鉀血癥血鉀＞5.5mmol/L。1、病因（1）鉀潴留：如攝入過多，罕見；排鉀減少，常見；腎小管泌鉀功能缺陷；鹽皮質(zhì)激素缺乏；保鉀利尿劑的大量、長期使用。（2）鉀再分布：如嚴重酸中毒；缺氧；高性周期性麻痹；組織、細胞的大量損傷和破壞。細胞內(nèi)鉀向細胞外轉(zhuǎn)移。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術期電解質(zhì)失衡的診治

（四）高鉀血癥2、病理生理（1)心血管系統(tǒng)：高鉀→抑制心肌。ECG異常。（2）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：高鉀→興奮性異常。（3）消化系統(tǒng)：高鉀→乙酰膽堿釋放↑→胃腸平滑肌運動增強或痙攣。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術期電解質(zhì)失衡的診治

（四）高鉀血癥3、臨床表現(xiàn)（1）心血管系統(tǒng)：心律失常、心縮無力、心電圖異常（T波高尖、Q-T間期延長、QRS波增寬、P波降低或消失。），甚至心臟停搏于舒張期。（2）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：乏力、手足感覺異常、肌肉酸痛、遲鈍、下肢腱反射消失、松弛性軟癱。（3）消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛等。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術期電解質(zhì)失衡的診治

（四）高鉀血癥4、治療原則(therapeuticrules)立即停止鉀攝入，找出病因并治療之。如血鉀過高，需降鉀或抗鉀治療。降鉀或抗鉀治療方法主要有：（1）靜滴胰島素糖液，或有酸中毒時靜滴碳酸氫鈉，促進鉀從細胞外轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)。（2）加速排出，可用排鉀利尿劑，陽離交換樹脂，透析療法等。（3）鈣劑可對抗高鉀對心臟的病理作用能有效改善心肌興奮性、收縮性和心功能。第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術期電解質(zhì)失衡的診治

（五）低鎂血癥血清鎂濃度<0.75mmol/L；24小時鎂排泄量低于1.5mmol/L，診斷為鎂缺乏癥。類似于低鈣血癥,神經(jīng)興奮性增加及心血管系統(tǒng)改變.鎂攝取與冠脈疾病,心肌梗死,心律失常和猝死成反比.第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術期電解質(zhì)失衡的診治

（五）低鎂血癥治療

減少低鎂血癥的原因及補鎂：1-2g硫酸鎂5-10分鐘靜注,0.5-1.0g/hr輸注.維持劑量:0.4mEq/kg/d口服或0.1-0.2mEq/kg/d靜脈給予缺血性心臟病,補鎂有益.第三章圍術期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術期電解質(zhì)